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急性非淋巴细胞白血病介绍提要：急性非淋巴细胞白血病约占小儿急性白血病的25％左右，可发生于任何年龄，无明显年龄的发病高峰，男女之间无差异。
本文将从概述、分型、症状等方面对急性非淋巴细胞白血病进行详细介绍。
一、急性非淋巴细胞白血病的概述急性非淋巴细胞白血病(acute nonlymphocytic leukemia，ANLL)约占小儿急性白血病的25％左右，可发生于任何年龄，无明显年龄的发病高峰，男女之间无差异。
二、急性非淋巴细胞白血病的分型１．形态学分型１９８６年天津召开的白血病分类分型讨论会，将ＡＮＬＬ分为七型，诊断标准如下：(１)急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1)骨髓中原粒细胞(Ｉ+Ⅱ型)≥90％(非红系细胞)，早幼粒细胞很少，中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。
(２)急性粒细胞白血病部分分化型(Ｍ2)分两个亚型，①Ｍ2a:骨髓中原粒细胞(Ｉ+Ⅱ型)＞30～＜90％(非红系细胞)，单核细胞＜20％，早幼粒细胞以下阶段＞１０％；②Ｍ2b:骨髓中异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30％。
(３)急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病(Ｍ3)骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞30％(非红系细胞)，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。
可分两个亚型，①粗颗粒型(Ｍ3a)：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合；②细颗粒型(Ｍ3b)：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。
(４)急性粒-单核细胞白血病(Ｍ4)依原粒和单核细胞系形态不同，可包括下列四种亚型：①Ｍ4a:原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞＞20％(非红系细胞)；②Ｍ4b:原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞＞20％(非红系细胞)；③Ｍ4c:原始细胞既具粒系，又具单核细胞系形态特征者＞30％；④Ｍ4ED：除上述特点外，有粗大而圆的，嗜酸颗粒着色较深的嗜酸粒细胞，占５～30%。
(５)急性单核细胞白血病(Ｍ5)分两个亚型：①未分化型(Ｍ5a)：骨髓中原始单核细胞(I+Ⅱ型)(非红系细胞)≥８０％；②部分分化型(Ｍ5b)：骨髓中原始和幼稚细胞＞30％(非红系细胞)；原单核细胞(Ｉ+Ⅱ型)＜８０％。
小儿急性非淋巴细胞性白血病小儿急性非淋巴细胞性白血病（Acute Non-Lymphoblastic Leukemia, ANLL）是一种儿童常见的白血病类型，主要由骨髓中的幼稚粒细胞增生异常引起。
本文将介绍小儿急性非淋巴细胞性白血病的病因、症状、诊断和治疗等相关内容。
病因：小儿急性非淋巴细胞性白血病的病因尚不明确，但与一些相关的危险因素有关。
成长过程中的环境因素、遗传因素以及免疫系统异常都可能是疾病的发展因素。
有些研究认为遗传突变在小儿急性非淋巴细胞性白血病的发生中起到一定作用，但具体的遗传突变仍需进一步研究。
症状：小儿急性非淋巴细胞性白血病的症状多种多样，可能包括贫血、出血、骨骼疼痛、感染等。
儿童患者常常表现出疲倦、乏力、全身不适等非特异性症状。
其他常见的症状包括皮肤和黏膜出血，鼻衄、牙龈出血等，这是由于白血病导致红细胞和血小板数量减少造成的。
骨骼疼痛是由于白血病细胞浸润骨髓和骨骼所造成的。
此外，小儿急性非淋巴细胞性白血病患者的免疫功能也会受到抑制，易于感染。
诊断：小儿急性非淋巴细胞性白血病的诊断主要依据病史、体格检查和实验室检查。
血液检查是最常用的方法之一，可检测到异常的白细胞增生和红细胞、血小板减少的情况。
骨髓穿刺也是确诊的重要手段，通过骨髓穿刺可以观察到幼稚粒细胞的过度增生。
此外，影像学检查如X线、CT、MRI等可以帮助观察到骨骼浸润情况。
对于确诊小儿急性非淋巴细胞性白血病的患者，还需要进行进一步的辅助检查，如细胞遗传学、分子遗传学检查等，以确定具体的亚型和治疗方案。
治疗：小儿急性非淋巴细胞性白血病的治疗方案通常包括化疗、放疗和造血移植等，根据疾病的发展情况和患者特点进行个体化治疗。
化疗是主要的治疗手段，包括多种化学药物的组合使用，如阿糖胞苷、阿霉素、骨髓稳定剂等。
放疗主要用于治疗中枢神经系统浸润和放射治疗前的准备。
对于一部分高风险患者，可能需要进行造血干细胞移植，用以替代异常的造血功能。
老年人急性非淋巴细胞白血病的鉴别诊断老年人急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia，ANLL）是一种白血病类型，其特点是骨髓中有大量的幼稚细胞，并且这些细胞不属于淋巴系。
本文将对老年人急性非淋巴细胞白血病的鉴别诊断进行详细论述。
一、病史询问和体格检查在病史询问阶段，应详细了解患者的病史，包括年龄、性别、症状的发展过程、既往病史、用药史等。
特别关注一些有助于鉴别诊断的因素，如长期化疗、放疗、慢性骨髓增生性疾病等。
此外，还需要询问患者是否存在其他系统疾病，如心脏病、肺病、肾病等。
在体格检查中，应着重检查肝脾是否肿大，淋巴结是否肿大，有无皮肤、瘀斑、出血点等。
二、血液学检查1. 血常规检查：老年人急性非淋巴细胞白血病患者通常会出现贫血、白细胞增高或减少、血小板减少的情况。
血象检查是发现急性白血病的最常用的方法，通常会发现大量的幼稚细胞。
2. 骨髓涂片检查：骨髓涂片检查是诊断急性白血病最重要的方法之一。
通过骨髓涂片检查，可以明确幼稚细胞的形态特点、数量、分布情况等。
急性非淋巴细胞白血病的幼稚细胞通常为非淋巴系，常见的有髓系、红系、巨核系。
3. 免疫学检查：通过免疫学检查可以明确幼稚细胞属于哪个细胞系，不同细胞系的幼稚细胞有不同的免疫表型特征。
常用的免疫学检查包括免疫组化、流式细胞术、免疫电泳等。
4. 染色体学检查：老年人急性非淋巴细胞白血病的染色体遗传异常是常见的诊断依据。
通过染色体学检查，可以发现一些特定的染色体异常，如t(15；17)、t(8；21)等。
三、骨髓活检检查骨髓活检检查是诊断急性非淋巴细胞白血病的重要手段之一。
通过骨髓活检检查，可以明确骨髓组织形态学的改变和细胞学学特点，进一步明确幼稚细胞的来源和类型。
四、其他辅助检查1. 体液检查：如腰穿、胸腔积液等，有助于发现其他系统的浸润。
2. 骨骼X线检查：用于了解骨骼系统的受累情况。
3. 肾功能、肝功能等相关检查：用于评估患者肾、肝功能的情况。
一例急性非淋巴细胞性白血病的职业病诊断分析【摘要】目的探讨职业性苯致白血病的接触时间、潜隐期在职业病诊断中的应用问题。
方法依据职业性肿瘤的诊断标准针对急性非淋巴细胞性白血病的诊断过程中职业史采信、接触时间、潜隐期应用等问题进行分析和探讨。
结果认为《职业性肿瘤诊断标准》标准中的累计工龄计算、潜隐期的概念存在不适宜性。
结论建议对《职业性肿瘤诊断标准》中工龄计算、亚急性苯致白血病诊断标准、潜隐期的概念等内容进行补充和完善。
【关键词】急性非淋巴细胞性白血病；职业病诊断doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.253 文章编号：1004-7484（2012）-08-2615-02diagnostic analysis of a case of acute non-lymphocytic leukemia occupational diseasepeng yan-qun，wang yan，guan yu-hongchangsha city center for disease prevention and control，changsha 410001，china【abstract】objectivediscuss the occupational leukemia caused for benzene contact time and latent period in occupation disease diagnosis application problems.methodson the basis of occupation tumor diagnostic criteria for acute non lymphocytic leukemia diagnosed during admission occupation history，contact time，the latent period ofapplication is analyzed and discussed.resultsthink”occupation of tumor diagnosis standard”standard cumulative length calculation，the concept does not exist in the latent period of suitability.conclusionrecommendations for the occupation of tumor diagnosis standard of length calculation，subacute benzene-induced leukemia diagnosis standard，the latent period of concept content to supplement and perfect.【key words】acute non-lymphocytic leukemia；occupation disease diagnosis我国2008年颁布了gbz 68-2008《职业性苯中毒诊断标准》[1]但未对苯致白血病的gbz94-2002《职业性肿瘤诊断标准》[2]进行更新，在相关的杂志和文献上对苯接触时间不满1年的职业病诊断也一直有着不同的观点[3-5]，本文就病例的职业史采信、累计工龄、潜隐期、短时间（3个月内）接触苯系物与苯致白血病的职业病诊断标准的适宜性进行探讨。
1 材料与方法甘x，男，1985年9月出生，2009年2月21日与（湖南xx公司）签订劳动合同，叉车工，2009年12月4日晕倒在工作岗位上，立即送至某大医院就诊，经骨髓穿刺细胞学检查确诊：急性非淋巴细胞性白血病m2a。
该患者2011年10月27日向作者单位提出申请职业病诊断。
1.1 职业史该患者2006年4月-2008年10月在l公司为叉车司机，不接触职业病危害因素。
2008年9月-2008年11月在x商场装修时进行现场监督的保安工作。
（2011年12月27日补充资料）。
2009年2月21日-2009年12月4日在（湖南xx公司）生产部从事叉车司机工作，具体为配合该公司新购进得德国的旧机械设备喷漆翻新作业、管道安装、生产设备安装调试、搬运大吨位设备和货物、移动设备，驾驶车辆为内燃机动车。
在工作期间，车间正在进行房屋装修、机械设备翻新时进行油漆、喷漆及电焊等，接触的多种油漆，接触醇酸漆、x漆、聚氨酯漆及各种胶、稀释剂、甲醛和电焊烟尘、锰化合物、一氧化碳、氮氧化物、臭氧及内燃机排出的各种有毒物质等，工作时未配备个人防护用品，周六上班，周日或晚上经常加班，以上职业史为病人自述，同时有3名工友证明。
1.2 xx公司证明材料生产线设备喷漆情况说明1.2.1 2009年8月21日至10月16日对企业缸体缸盖线设备翻新涂装，进行油漆、喷漆，周日及国庆假期间全天喷漆作业；该患者周一至周六白天在非工作区域进行清洁，晚上进行生产线喷漆或者局部补漆。
使用油漆：湘江涂料，规格型号：环氧聚氨酯耐油漆（sh54-16）、nx-f18g钢铁防锈漆、mc-27重垢清洗剂。
生产线喷漆作业外协。
1.2.2 2009年8月24至10月16日对地坪进行打磨涂料施工。
使用涂料：进口cpd固化剂、中石化燕山硅树脂、德国巴斯夫品牌环氧树脂原料、广州固彩调料。
地坪打磨与设备翻新涂装同时施工，患者在该场所工作。
1.2.3 工作环境职业病危害因素检测资料。
因2009年公司尚处于投资建设期，并未正式投入生产，对房屋装修、设备翻新无环境监测资料。
1.3 健康体检和疾病诊断治疗情况 2009年3月2日在市综合医院入职体检，作了内外科一般常规体检、乙肝与肝功能检查（乙肝表面抗体阳性，其余阴性，alt28u/l），心电图：正常，该公司体检时未安排做血细胞分析检查。
2009年10月28日xx公司组织全厂300职工在某市级综合医院进行一般健康体检：实际参加体检276人，未进行职业健康体检，除甘x外还有3人血细胞分析异常。
甘x血细胞检查结果：白细胞（wbc）4.0x109/l，中性细胞数（gran）1.4x109/l（26.1%），淋巴细胞数（lym）1.0x109/l （26.1%），中值细胞数（mid）1.6x109/l（39.2%），红细胞（rbc）3.4x1012/l，血红蛋白（hgb）104g/l，血小板（pct）64x109/l。
当时未及时进一步检查治疗，继续上班。
2009年12月4日晕倒在工作岗位上，即送至某大医院就诊，经骨髓穿刺细胞学检查确诊为：急性非淋巴细胞性白血病m2a。
至2011年12月25日先后十四次在该医院住院治疗。
1.4 方法采取现场调查与职业健康监护、病人入院病历资料，职业病诊断中存在的问题进行综合分析。
2 结果我国目前的诊断依据：gbz68-2008《职业性苯中毒诊断标准》[1]规定，在诊断“职业性慢性重度苯中毒白血病”时苯所致白血病须执行gbz94-2002《职业性肿瘤诊断标准》[2]，该标准规定苯所致白血病诊断累计作业工龄应为1年以上（含1年），潜隐期1年以上（含1年）。
作者单位在2012年3月对该例病人进行职业病诊断，将该患者诊断为苯致白血病，但也有不同观点，对以下影响诊断结果问题存在争议。
2.1 接触时间该单位与患者自述的职业史接触时间相差较大，诊断机构发函要求患者与用人单位在规定时间都采取举证与反举证的原则提供有法律效力的证据，仅患者提供了相关资料，而用人单位没有提供。
有诊断成员认为对患者在2008年10月-2008年12月在一个商场装修时进行现场监督商场的接触苯行为予以采信个人的自述，对2009年2月21日-2009年12月4日在湖南xx有限责任公司生产部从事叉车司机接触苯的时间认为采信单位的证明材料比较合理。
大部分诊断人员认为用人单位在没有反举证的条件下，应该采信患者的职业史，这里的职业史接触时间采信是本病例职业病诊断的关键点，也是诊断苯致为职业性白血病的分歧意见焦点。
2.2 接触与防护喷漆接触的化学有害因素是多种油漆、醇酸漆、x漆、聚氨酯漆及各种胶，但该现场使用的油漆和稀释剂的型号和使用的情况不清楚，现场情况不能还原，又无当时的检测资料。
可以肯定的是该患者在工作时没有按照油漆工的标准配备及佩戴个人防护用品。
2.3 诊断结果诊断机构职业病诊断组在向省级诊断机构咨询、国家级专家会诊会议前，患者没有提供2008年的2个月的接触史，潜隐期1年以上就达不到。
依据《职业性肿瘤诊断标准》省和国家级专家认为该患者不能诊断苯致白血病。
在患者补充职业史后，接触史和潜隐期达到1年。
职业病诊断组于2012年3月将甘x 诊断为苯致白血病。
3 讨论该患者因年轻、属于非直接接触苯作业人员，在治疗和申诉过程中患者妻子在车祸中丧生，由于无钱断断续续出入医院而不能进行系统治疗；被列为湖南省2011年维稳事件之一。
本案例如果采信患者环境接触史，将加班时间和2008年在x商场做保安的2个月的接触史累计，接触苯作业工龄刚满一年；如果采信企业的职业史证明材料，接触史累计工龄不足4个月。
作者认为本例白血病患者在职业病诊断中有以下七个方面的问题值得关注和商榷：①职业史的采信，患者自述职业史和多人的傍证材料与单位的职业史证明材料相差较大，患者在体检时没有如实介绍详细的职业接触和环境接触史，用人单位在诊断前后没有提供患者作业时的原始记录资料，职业史较短（1年内时）可以直接影响诊断结论，同时职业史的采信会对诊断人员产生干扰[4，5]。
②在《职业病诊断名词术语》gbz/t157-2009[6]潜隐期中的解析是“接触已确认的致癌物到确证该致癌物所致的职业性肿瘤时的间隔时间”，没有界定是工作接触开始时间还是生活中接触开始时间，对《职业性肿瘤诊断标准》（gbz94-2002）在苯致白血病与其他职业性肿瘤的诊断时产生了标准的不适宜性。
③《职业性苯中毒诊断标准》（gbz68-2008）、《职业性肿瘤诊断标准》（gbz94-2002）是针对在慢性苯中毒的基础上所致白血病，对接触1-3个月亚急性苯所致白血病是否适用《职业性肿瘤诊断标准》，急性非淋巴细胞性白血病m2a是否是因苯所致亚急性白血病目前还没有相关报道和研究证实。
作者认为有待该标准的探索和完善，也有待职业病防治人员进一步开展职业流行病学研究和临床研究。
④对累计作业工龄不满1年的患者是否不予诊断，国内有报道也说明了苯致白血病的累计作业工龄/潜隐期在6个月-数十年；因为累计作业工龄不够1年，或/和潜隐期1年以下而否定职业病有可能存在缺陷。
按照职业病防治法相关条款，在“没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病”；职业病防治法是上位法，《职业性肿瘤诊断标准》应该在新职业病防治法和现有国内外流行病调查资料的基础上进行修订，对累计作业工龄计算及潜隐期应用在诊断标准中须进行清晰的补充与说明；诊断标准需与法律保持一致性[5]。
