非第三人原因外伤申请表

外伤申请书
一、背景介绍
外伤申请书是用于向相关部门申请外伤赔偿的书面材料。

外伤是指在意外事故中受到的身体伤害，例如交通事故、工作事故等。

为了维护受伤者的合法权益，外伤申请书的撰写和提交至关重要。

二、申请人信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•联系方式：
•家庭住址：
三、事故信息
1.事故时间：
2.事故地点：
3.事故经过：
4.事故原因：
5.相关证据：
–目击证人证言：
–事故现场照片：
四、受伤情况
1.受伤部位：
2.受伤程度：
3.伤情描述：
五、治疗情况
1.就诊医院：
2.就诊科室：
3.就诊时间：
4.诊断结果：
5.治疗过程：
6.治疗费用：
六、损失情况
1.工作损失：
2.生活费用支出：
3.交通费用：
4.治疗费用：
5.其他费用：
七、赔偿要求
1.医疗费用赔偿：
2.工作损失赔偿：
3.精神损失赔偿：
4.交通费用赔偿：
5.其他损失赔偿：
八、陈述与声明
本人郑重申明以上填写的信息真实有效，并愿意承担法律责任。

如有需要，愿意提供进一步的证据材料。

九、申请人签名
十、日期
请按照上述格式填写完整的外伤申请书，并于提交至相关部门。

希望受伤者能够顺利获得应有的赔偿和补偿，重返正常生活。

中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
注：1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。

2）此表一式一份，另附2寸白底近照4张，交镇街残联报区残联办证。

（有需要留底请自行复印）3）新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。

4）换领和补办不需要到评残机构再行评定（听力言语残疾需要到评残机构再行评定）。

5）办证时连同本人身份证、户口本（首页和本人页）复印件一并上交镇街残联报区残联办理。

中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）。

外伤申请表一、什么是外伤申请表外伤申请表是用于记录外伤患者的基本信息以及受伤情况的表格。

它通常由医疗机构或保险公司提供，用于帮助医生或保险公司了解患者的情况，以便做出相应的处理和决策。

二、外伤申请表的内容外伤申请表通常包括以下几个方面的内容：1. 患者基本信息患者基本信息是外伤申请表的首要内容，它包括以下几个方面：•姓名：填写患者的姓名，确保姓名的准确性；•年龄：填写患者的年龄，以便医生或保险公司了解患者的年龄段；•性别：填写患者的性别，以便医生或保险公司了解患者的性别特征；•联系方式：填写患者的联系方式，以便医生或保险公司与患者联系；•住址：填写患者的住址，以便医生或保险公司了解患者的居住地。

2. 外伤情况外伤情况是外伤申请表的核心内容，它包括以下几个方面：•外伤时间：填写外伤发生的具体时间，以便医生或保险公司了解外伤的时间段；•外伤地点：填写外伤发生的具体地点，以便医生或保险公司了解外伤的地点；•外伤原因：填写外伤发生的原因，例如交通事故、工作事故等，以便医生或保险公司了解外伤的原因；•外伤部位：填写外伤发生的部位，例如头部、胸部、腹部等，以便医生或保险公司了解外伤的具体部位；•外伤性质：填写外伤的性质，例如刺伤、擦伤、骨折等，以便医生或保险公司了解外伤的性质。

3. 就诊信息就诊信息是外伤申请表的重要内容，它包括以下几个方面：•就诊医院：填写患者就诊的医院名称，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体医院；•就诊科室：填写患者就诊的科室名称，例如急诊科、骨科等，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体科室；•就诊日期：填写患者就诊的日期，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体日期；•就诊医生：填写患者就诊的医生姓名，以便医生或保险公司了解患者就诊的具体医生。

三、如何填写外伤申请表填写外伤申请表时，应按照以下步骤进行：1.仔细阅读外伤申请表的说明，了解每个字段的含义和填写要求；2.根据患者的实际情况，逐项填写外伤申请表中的内容；3.确保填写的信息准确无误，避免填写错误或遗漏重要信息；4.如有需要，可以在外伤申请表的空白处添加备注或补充说明；5.在填写完外伤申请表后，仔细核对所填写的信息，确保没有漏填或填错的情况；6.将填写完的外伤申请表交给医生或保险公司进行审核和处理。

乡镇（街道）新农合意外伤害性质认定申请表患者姓名：性别：身份证号码：
户主姓名：家庭住址：乡镇（街道）村身份证号：联系电话：
说明：1、参合人因意外伤害住院的，需在入院之日起3天内办理意外伤害性质认定申请。

2、申请人需真实、详细的填写受伤时间、地点，受伤的原因、经过，就医经过。

承诺书
根据《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》第十七条规定：“参合人住院期间所支出的费用属下列情形之一的，不予补偿：……8、因第三者造成参合人的伤害（如他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、交通事故、医疗事故等）所支付的医疗费用；9、因违法违纪或个人过错等行为责任而发生的医疗费用，如：（1）打架斗殴、偷盗、自杀自伤自残而发生的医疗费用；（2）酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害所发生的医疗费用；（3）违反安全生产操作而引起安全责任事故、工伤而发生的医疗费用；10、从事攀岩运动、武术比赛、赛车、特技表演等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用；……16、区合作医疗管委会确定的其他不予补偿的费用。

”
以上规定，区新型农村合作医疗管理中心（各定点医疗机构）已告知本人（或代理人）。

本人（或代理人）已明确知道哪些医疗费用属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围。

为此，本人（或代理人）特此承诺本次意外伤害所发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围中的任何一条，如经查实属新型农村合作医疗基金不予补偿范围，本人（或代理人）愿按《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》相关规定除退回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究本人（或代理人）责任；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究本人（或代理人）刑事责任。

本人（或代理人）签名：
身份证号码：
年月日。

附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。

以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。

代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。

2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。

3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。

外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。

二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。

三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。

五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三
方责任承诺
摘要：
一、居民医保人外伤住院概述
二、需填写的审批表和承诺函
三、居民外伤审批表内容简介
四、外伤无第三方责任承诺函内容简介
正文：
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺。

居民医保是我国为了解决居民基本医疗保险问题而实施的一项社会保障制度，对于参保居民在住院期间产生的医疗费用，可以按照一定比例进行报销。

然而，在某些情况下，居民医保参保人因外伤住院，需要填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，以确保医保基金的合理使用。

首先，居民外伤审批表是居民医保参保人在外伤住院时，需要向医保部门申请报销医疗费用的重要材料。

该表需要详细记录患者的个人信息、住院时间、治疗方案、费用明细等内容，并由患者或家属签字确认。

同时，患者还需提供相关病历、检查报告等证明材料，以便医保部门进行审核。

其次，外伤无第三方责任承诺是居民医保参保人在外伤住院时，需要向医保部门作出的一项承诺。

根据我国医疗保险政策，若参保人因第三方责任导致的外伤住院，医保基金将不予支付相关医疗费用。

因此，参保人需要承诺在此次住院过程中，不存在第三方责任，即此次外伤住院与第三方无关，并承担相
应的法律责任。

总之，居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，以确保医保基金的合理使用和维护患者的合法权益。

参保人应积极配合医保部门，按照规定提供相关材料，确保外伤住院的医疗费用能够得到及时报销。

眼晴外伤劳动能力鉴定申请书英文回答：Ocular Trauma Disability Assessment Application. Applicant Information:Name:Date of Birth:Address:Contact Information:Injury Information:Date of Injury:Description of Injury:Location of Injury:Medical Treatment Received:Impact on Work Ability:Type of Work Performed:Specific Tasks Affected by Injury:Duration of Work Inability:Estimated Return to Work Date:Additional Information:Any relevant documents or medical records.Witness statements or other supporting evidence. Certification:I certify that the information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge.中文回答：眼睛外伤劳动能力鉴定申请书。

申请人信息：姓名：出生日期：地址：联系方式：受伤信息：受伤日期：受伤情况描述：受伤部位：接受的医疗救治：对工作能力的影响：从事的工作类型：因受伤而受到影响的具体工作内容：丧失工作能力的期限：预计返回工作日期：其他信息：任何相关的文件或病历。

证人陈述或其他佐证材料。

声明：本人保证本申请书所填信息均属真实、准确，如有不实，承担一切责任。

非第三责任人外伤承诺书
XX县医保局：
本人，因于年月
日在县乡（镇）村，发生意外伤害，本次外伤由本人承担全部责任，无第三责任人，如有隐瞒事实真相，造成医保基金损失，愿意承担一切法律责任。

备注：1、2014年4月24日第十二届人大常委会第八次会议通过了刑法第二百六十六条的解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。

2刑法第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

3、（最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释（法释〔2011〕7号））：诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

本人已知悉上述内容并知晓患者受伤发生所有事件，可承担相应责任。

承诺人：与患者关系：
年月日
XX县城乡居民基本医疗保险非第三方责任外伤调查申请表接诊医院名称：交表日期：。