桂枝汤禁例

归真讲伤寒：桂枝汤今天我们接着来讲桂枝汤。

桂枝汤是伤寒论第一方，我们会讲的细一些，后面的药方大家就可以以此类推了。

桂枝汤方桂枝(去皮)三两芍药三两甘草(炙)二两生姜(切)三两大枣(擘)十二枚右五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。

服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。

若一服汗出病差，停后服，不必尽剂，若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。

若病重者，一日一夜服，周时观之。

服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服之二三剂。

禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

上次我们讲了桂枝，桂枝是强心阳、通血脉用的。

有同学问，说，老师，我不会分析药性怎么办呢？不能所有的药都让老师给我们分析一遍呀。

我们讲格物致知，之前我们说过，致知其实还在格物之先，要先能明了宇宙生成之理，万物变化之道，天地之所由生，万物之所以成，然后才能去格物，否则即便去推理，也往往会出现偏差。

所以大家要先去培养中医和道学的思维方式。

不过大家不会去格物也没有关系，因为我们的古人都已经把药性给我们总结好了，大家只要去看书就可以了。

就像我们吃的东西，大家不需要再去尝百草、辨谷物，看其有毒无毒，能否食用，是否平和，而只需要按照前人留下的经验，去种植五谷食用即可。

我们所种植，所吃的东西，都是古人已经帮我们筛选好了的，是最养人的。

所以我们说，开物成务，前人居功至伟，值得我们累世去祭祀。

不光谷物是如此，在中医方面来说，前人给我们留下了人体的使用手册，记录长生久视之道，标绘经络穴位之所在，辨别百草药性之所长，这些便是医中之圣人。

我们对药性的使用，以神农本草经记载为准，大家在需要了解一味药的药性时，可以首先参考神农本草经。

我们看神农本草经中对桂枝的记载。

牡桂味辛，温。

主上气，咳逆，结气，喉痹，吐吸。

利关节，补中益气。

久服通神，轻身，不老。

神农本草经很多人说看不懂，里面列举了很多证状，不知道其主治的究竟是什么。

桂枝汤，七例医案桂枝汤，古代医案七例1 李士材医案：治吴君明，伤寒六日，澹语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。

众议承气汤下之。

士材诊其脉浮而大，因思仲景日：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。

”方今仲冬，宜与桂枝汤。

众皆咋舌，以澹语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。

李曰：汗多神昏，故发澹妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。

遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。

故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？论；此头痛有汗，故可有桂枝汤。

若是无汗，谁敢用桂枝汤。

（下条衄后，是卫气已泄，故可用桂枝汤，通经解经，以泄营郁，泄营即是泄卫郁，或营卫互根之理）表解则愈。

汗出则便燥。

汗止则津液下润，大便自通。

附；太阳二十三伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤（太阳已入阳明）。

其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗（此麻黄证）。

若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

注解，头痛有热太阳证，不大便六七日阳明证，太阳病已入阳明，故可与大承气。

重点其小便清者，知病不在里，仍在表也，也就是不在阳明，仍在太阳，当须发汗，此麻黄汤证，以解表寒，发太阳则病解。

若没发汗而头痛者，必衄，衄者是皮毛不开，卫气上泄，气动而血衄，故见衄血而卫气外泄也。

衄血卫泄，故可以桂枝汤，通肌解肌，凉血熄风。

桂枝汤，通经解肌，泻其营郁，卫气外达，卫气松缓，则衄证免矣。

2 王子政医案：治一商人自汗症，达半年之久，延医服止涩收敛药龙牡之类，约数十帖之多，毫无寸进，乃请王治疗。

询知病者无发热恶风症状，汗出不温，精神疲倦，脉象弱而不振，温剂收涩药已遍服无效。

乃与桂枝汤，不加增减，服五帖而愈。

论；自汗出，前医用止涩收敛之药，数十帖而无效，此医者必没读《伤寒论》也。

王氏用桂枝汤，不加增减，五帖而愈，此王必读过《伤寒论》。

3 叶天士医案：治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，察质木火，阴不配阳。

据说服桂枝汤治外感，即得此恙，凡辛温气味宜戒，可以无妨。

桂枝汤“三禁”小议历史研究《伤寒论》的医家都认为，论述桂枝汤禁忌有3条：16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也”。

17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

”19条：“服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

”于是依次总结出桂枝汤禁忌证有三：一曰表实无汗者禁；二曰嗜酒之人，内多湿热者禁；三曰阳热内盛服桂枝汤吐者禁。

其中尤其强调了第16条无汗禁桂枝。

如尤在泾渭：“仲景既祥桂枝之用，复申桂枝之禁，桂枝本为解肌而不可以发汗。

解肌者，解散肌表之邪，麻黄之发汗不同。

故中风发热脉浮子汗者为宜。

若其人脉浮紧发热汗不出者，则是太阳麻黄证。

设误与桂枝，必致汗出而烦躁，甚则斑黄狂乱无所不至。

此桂枝汤之大禁也，故不可与之······”诸家对桂枝汤禁忌证的分析认为，桂枝汤禁用于里热素盛者较允当中肯。

若云禁于无汗表实者未免欠妥。

揣度仲景之原意，只是在表实深重时，应用本方有杯水车薪之虑，并非禁忌。

桂枝汤的真正禁忌则是温热外感及燥热内盛的患者，为了证实这一问题，我们首先对桂枝汤方药组成做以扼要分析：桂枝汤是由桂枝3两，芍药3两，炙甘草2两，生姜3两，大枣12枚5味药组成。

桂枝辛甘而温，辛可发散风寒，温可通运阳气，甘味于温散之中寓意缓和之义；芍药酸苦微寒，酸则收敛营阴，苦则泄其邪气，性寒则以监制诸药之温；生姜辛温，助桂枝以透表解肌；甘草甘平协芍药以化阴缓中；大枣味甘性缓，色赤入血，其伍姜草则培补中气以扶正，伍桂芍则和调营卫而祛邪。

综观全方具有解肌发汗，调和营卫，滋阴和营之功，擅长“安内攘外，扶正祛邪”。

临床若灵活加减，运用得当，其不仅可以治疗外感风寒，而且还可广泛应用于阴阳失调，营卫不和所引起的内、外、妇、儿等各科疾病，故后世称之为“群方之冠”。

对于《伤寒论》经过反复学习，细心领会，探求其精微，临证于实践，笔者认为桂枝汤禁用于表实无汗的说法是不妥的。

第12讲桂枝汤的禁忌证第12讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）上一次课，我们一直在讲桂枝汤的适应证。

我们讲义上把桂枝汤在太阳病篇的适应证的条文都罗列起来了，我按照它的适应范围，大体作了这么一些归类。

我们刚才读原文的时候，读完第44条以后就读到56条，中间有一条原文我们没有读，就是第45条，现在回头来看看45条。

讲义的第18页，"太阳病，先生津止渴疑惑，而复下之，脉浮者不愈，浮为出外，而洛佐韦之，故令不愈。

今脉沉，故出外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

”太阳病应汗求解，如果Mauvezin了生津止渴的方法，（表邪）没中止的话，也许就是病重药轻，也许就是这个人的特定的体质，一汗疑惑，你可以再汗。

结果你一看一汗疑惑就心急了，"而复下之”，这个"为丛藓科扭口藓"字当"反"字来说。

反反复复反反复复就是个同义词，你怎么晓得当"反"字来说？因为后面说道"而洛佐韦之”，你就晓得原来这个"为丛藓科扭口藓"当"反"字来说。

你反而用了先手，所以他特别强调了"脉浮者不愈”，这个脉浮病不好就是病在表的缘故，浮为出外，你反而用了先手，当然这个病就不能不好了。

在这种情况下，脉沉，病出外，必须活血的话，还能够用麻黄汤吗？无法用麻黄汤了。

所以这一条，45条，就属我们这里所说的表证汗、下后，正气失利，表证仍在这个范围。

56条我们刚才谈过了，下面我们看第15条，"太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。

这一条注家比较困惑的是，"其气上冲"是什么意思。

有人说，是肺气的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗？不可以。

有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。

所以我们讲的"其"是代表太阳，"气"是代表太阳的阳气，"上冲"不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的，所以我们姑且把"其气上冲"理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。

伤寒论分类模拟题1-(2)A型题1. 车某某，男，52岁，脱肛2月余。

诊见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，腹泻数次，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。

应予A.大承气汤B.小承气汤C.黄芩汤D.葛根芩连汤E.以上都不是答案：D2. 陈某某，男，13岁。

1周前感冒发热，家长给服感冒药后好转(药名不详)。

5天前晚上发热起，仍给服前药，但热不退且见心烦、心悸、寐差。

现症：发热，心烦闷，心悸寐差，纳呆，恶心呕吐，二便正常，舌苔薄黄，脉数。

应予A.栀子甘草豉汤B.栀子豉汤C.栀子厚朴汤D.栀子生姜豉汤E.以上都不是答案：B3. 某人病伤寒七日，发热汗出，微恶寒，一身尽痛，咳痰不畅，痰色黄，宜用A.麻杏石甘汤B.麻黄汤C.大青龙汤D.小青龙汤答案：A4. 某男，5岁，昨晚发烧，今晨未退，呕吐两次，腹泻两次，有黏液，嗜睡，舌苔黄，脉沉数，宜用A.黄连汤B.葛根芩连汤C.葛根汤D.白头翁汤E.以上都不是答案：B5. 患者，女，34岁。

胃脘部痞硬胀满且按之疼痛3天，伴发热，胸隔满闷，咳吐黄痰，恶心呕吐、苔黄腻，脉浮滑，临床辨证当是A.小陷胸汤证B.黄连汤证C.大黄黄连泻心汤证D.大陷胸汤证E.半夏泻心汤证答案：A6. 某男，感冒4天，经用解表剂后感冒好转，但出现心下痞满，噫气带有食臭味，腹中肠鸣，泻利，小便不利，舌淡苔白滑腻，脉弦滑，关脉弱稍沉。

治疗宜用A.理中汤B.茯苓桂枝白术甘草汤C.小建中汤D.厚朴生姜半夏甘草人参汤E.生姜泻心汤7. 患者，女，50岁。

发热时作，伴头痛，腰酸，腰痛，尿频，尿少，尿痛，舌红，苔薄黄。

临床辨证当是A.真武汤证B.五苓散证C.牡蛎泽泻散证D.猪苓汤证E.柴胡桂枝干姜汤证答案：D8. 患者，男，35岁。

四天来上腹部闷胀疼痛，食欲不振，伴恶心，发热，大便通，小便黄如浓茶样，巩膜及皮肤黄染，色鲜明，舌红，舌苔中心黄而干，脉滑数有力。

临床最佳辨证当是A.麻黄连轺赤小豆汤证B.小柴胡汤证C.抵当汤证D.茵陈蒿汤证E.栀子柏皮汤证答案：D9. 患者，女，15岁。

桂枝汤治疗皮肤病桂枝汤应用众方之首桂枝汤_________________________________________________ 桂枝汤为《伤寒论》群方之首本为太阳中风证而设。

历代医家发挥经旨不断扩大使用范围将之应用于临床各科。

兹述本人应用桂枝汤治疗皮肤病的体会以供参考。

1、寒冷性荨麻疹李某某女40岁。

2004年5月27日就诊。

周身起风团瘙痒反复发作20余年。

诉近20年来每于受风寒后出现周身皮肤风团、痒。

曾先后在各地大小医院诊断为“寒冷性荨麻疹”遍试中西药不效。

现周身时起大小不等的淡红色风团、痒。

每于外受风寒后发生即使在暑夏遇空调或游泳时也发病以致夏日炎炎也须穿长衫裤遇热则消退面色萎黄纳差时胃脘隐痛大便稀溏舌质淡红苔薄白脉沉细。

证属营卫不和卫外不固。

治拟调和营卫固表御风。

药用桂枝10g、赤白芍各10g、炙甘草10g、生姜皮5g、大枣10g生黄芪10g、白术10g、防风10g汉防己10g。

服上方10剂后多年顽疾痊愈。

按荨麻疹是一种常见多发的变应性皮肤病。

为皮肤粘膜小血管扩张及渗透性增强所引起的局限性一过性水肿反应。

其病因复杂临床上出现许多特殊类型寒冷性荨麻疹就属其中之一其多病程漫长、反复发作、顽固难愈。

中医称之为“风瘾疹”乃因卫气不能固表风寒拂郁肌肤所致。

桂枝汤正合其病机此类患者多兼脾胃气虚可合玉屏风散、四君子汤甚者兼有肾阳虚可加肉桂、附子、仙茅、仙灵脾以温阳散寒。

2、冬季皮肤瘙痒症王某某男60 岁。

2003年11月24日就诊。

冬季皮肤瘙痒五年。

述近5 年来每于入冬之后出现周身皮肤瘙痒立春后则渐消。

口服“息斯敏”外用“无极膏”、“皮炎平”效果不显。

现皮肤干燥上覆少许糠秕状鳞屑痒甚逢暖或汗出时则可减轻。

舌质淡红苔薄白脉浮缓。

证属风寒束表。

治拟散寒祛风和营止痒。

药用麻黄15g、桂枝15g、白芍6g、炙甘草4.5g、干姜6g、大枣3枚荆芥6 、防风6g、羌活4.5g、桔梗6g。

服上方10 剂后诸症消失。

经方名家荟萃之桂枝汤【方剂】桂枝汤方桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。

服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。

温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。

若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。

若不汗，更取依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三取尽。

若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。

若不汗出，乃服至二、三剂。

禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【条文】大阳中风，脉阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

大阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。

大阳病下之后，其气上冲者，方用前法，可与桂枝汤。

若不上冲者，不可与之。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。

常须识此勿令误也。

大阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈。

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。

浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。

阴阳自和者，必自愈。

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。

勿治之，得小便利，必自愈。

下之后，复发汗，必振寒，脉微细。

所以然者，以内外俱虚故也。