首页、诊断、报告单

病案首页检查汇报病案首页检查汇报是医疗机构对患者入院后进行的一系列检查结果的汇总和报告。

该报告旨在提供患者的基本信息、主要病情描述、诊断结果、治疗方案等重要内容，以便医疗团队能够全面了解患者的病情并制定相应的治疗计划。

以下是一份标准格式的病案首页检查汇报的示例：患者信息：患者姓名：李某某性别：男年龄：60岁住院号：123456789主要病情描述：李某某患有高血压病史10年，最近一周浮现头晕、乏力、胸闷等症状加重。

入院时血压为150/100mmHg，心率为80次/分，体温正常。

检查结果：1. 血常规检查：- 白细胞计数：6.5×10^9/L- 血红蛋白：130 g/L- 血小板计数：180×10^9/L- 中性粒细胞比例：60%- 淋巴细胞比例：30%- 单核细胞比例：5%- 嗜酸性粒细胞比例：5%2. 尿常规检查：- 尿蛋白：阴性- 尿红细胞：正常- 尿白细胞：正常- 尿比重：1.020- 尿酸碱度：6.03. 心电图检查：- 心律齐，ST段无明显异常改变4. 胸部X光片检查：- 双肺纹理清晰，无明显异常阴影诊断结果：根据患者的病情描述和检查结果，我们初步诊断李某某患有原发性高血压。

进一步检查和评估后，我们将制定详细的治疗方案。

治疗方案：1. 赋予降压药物：如洛地兰片，每日口服1片。

2. 控制饮食：限制盐的摄入，避免高脂高糖食物。

3. 规律运动：每天进行适量的有氧运动，如散步、慢跑等。

4. 定期复诊：每周复诊一次，定期检查血压和相关检查指标，调整治疗方案。

总结：病案首页检查汇报提供了李某某患者入院后的病情描述、检查结果、诊断结果和治疗方案。

这些信息将匡助医疗团队全面了解患者的病情，制定合理有效的治疗计划，以提供最佳的医疗服务。

同时，病案首页检查汇报也为患者的病历档案提供了重要的参考资料，便于日后的随访和回顾。

诊断大叶性肺炎报告单大叶性肺炎报告单报告编号：001报告日期：2022年9月30日一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：20220930二、临床资料主诉：发热、咳嗽、咳痰、胸痛。

既往史：高血压、糖尿病、冠心病。

三、体格检查体温：38.5℃呼吸频率：24次/分钟心率：90次/分钟血压：140/90 mmHg肺部听诊：左下肺闻及湿啰音。

四、实验室检查结果1. 血常规白细胞计数：15.5 x 10^9/L中性粒细胞计数：12.0 x 10^9/L淋巴细胞计数：1.5 x 10^9/L血红蛋白：120 g/L血小板计数：200 x 10^9/L2. 胸部X光左下肺实变阴影，伴有渗出性病变。

3. 痰液培养革兰阴性杆菌生长，Klebsiella pneumoniae。

五、诊断结果根据临床表现、体格检查、实验室检查和影像学所示，该患者被诊断为大叶性肺炎。

六、治疗方案1. 给予抗生素治疗：使用β-内酰胺类抗生素，如头孢菌素或哌拉西林-他唑巴坦。

2. 控制发热和胸痛：使用退热药物，如布洛芬，对于胸痛可以使用有效的镇痛药控制。

3. 加强支持疗法：保持患者充足的液体摄入，维持水电解质平衡；提供足够的营养支持。

七、随访计划1. 定期监测体温、呼吸频率和心率。

2. 观察病情变化并调整治疗方案。

3. 定期进行胸部X光检查，评估治疗效果。

备注：以上报告仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。

请临床医生根据临床判断和最新研究成果制定个体化治疗方案。

医院病历档案建档流程医院病历档案建档流程 病历档案简称病案，⼜称病历，是指医务⼈员对病⼈疾病诊断治疗过程形成的⽂字、符号、图表、影像、切⽚等资料的总和，它客观地、完整地、连续地记录了病⼈的病情变化及诊疗经过，是临床进⾏科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的重要依据。

以下⼩编为⼤家整理了医院病历档案建档流程的相关内容，希望对⼤家有所帮助！ ⼀、病历档案的内容 病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个⽅⾯。

⼀般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类，⽽将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。

（⼀）门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、⼼电图报告等记录以及医⽣诊断的结论、各种治疗处⽅，同时包括门诊中西处⽅的存根。

（⼆）⼀般住院病历档案主要包括门诊医⽣开出的住院证及其初诊的结论；住院部医⽣观察的各种记录、化验报告单、X 光⽚、⼼电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理⼈员对病⼈的观察、治疗护理所做各项记录；需做⼿术的患者产⽣的诸如术前会诊结论、⼿术⽅案、⼿术同意书、⿇醉记录单、术中意外情况的处理⽅案等⽂字材料。

（三）医疗事故档案主要包括病⼈的病情和医⽣的治疗⽅案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发⽣后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进⾏⼫体解剖形成的⼫体勘验笔录。

（四）死亡档案主要包括抢救病⼈的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。

⼆、病历的建⽴与整理 （⼀）凡门诊病⼈均应建⽴门诊病历。

医院门诊是病⼈的⾸诊，也是形成病历档案最多的地⽅，门诊部应详细填写门诊病历⾸页、病历袋、病⼈姓名索引卡⽚、病历供调卡⽚、挂号证。

门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，如遇姓名、编号，不符时应及时查对更正，将⽆误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐，装⼊病历袋内，按序号排列上架保存。

中医院病例报告单模板就诊人：XXXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者自述（或家属陈述）自xxxx年xx月xx日起出现XXXX（症状或疾病名称），伴有XXXX（其他症状），初始时症状轻微，后逐渐加重。

既往史：无特殊情况，无过去病史。

个人史：患者（或家属）陈述个人生活习惯及相关疾病史：如吸烟、饮酒、药物过敏史等。

体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍显苍白，自主呼吸，无呼吸困难。

2. 体温：37.2℃，正常范围。

3. 血压：130/80mmHg，正常范围。

4. 心率：80次/分钟，正常范围。

5. 呼吸频率：16次/分钟，正常范围。

6. 皮肤：色泽正常，无黄疸，无充血，无紫癜或淤血现象。

7. 神经系统：患者神经系统正常，无明显异常。

辅助检查：1. 血常规：血红蛋白（Hb）155g/L，白细胞计数（WBC）5.2×10^9/L，血小板计数（PLT）240×10^9/L，其中巨核细胞正常。

2. 尿常规：无异常发现。

3. 肝肾功能：血清谷丙转氨酶（ALT）22U/L，血清肌酐（Cr）78umol/L。

中医诊断：根据患者症状和体格检查，结合中医理论，诊断为XXXX（具体中医诊断名称），属于中医XXXX病证候。

西医诊断：根据患者症状和辅助检查结果，结合现代医学知识，诊断为XXXX（具体西医诊断名称）。

治疗方案：1. 中医治疗：根据中医诊断，采取中医药调理，包括中药汤剂、针灸、推拿等治疗方法。

2. 西医治疗：根据西医诊断，采取西医药治疗，包括药物治疗、手术治疗等方法。

注意事项：1. 饮食调理：避免辛辣刺激食物，增加蔬菜水果摄入。

2. 生活习惯：保持规律的生活作息，适量运动，避免过度劳累。

复诊时间：XXXX年XX月XX日以上信息仅为个例报告，具体治疗方案需根据患者具体情况而定。

请遵循医生嘱托，如有疑问请及时与医生沟通。

医院报告单模板患者基本信息：姓名， [患者姓名]性别， [患者性别]年龄， [患者年龄]住院号， [住院号]入院日期， [入院日期]出院日期， [出院日期]临床诊断：主要诊断， [主要诊断]次要诊断， [次要诊断]检查结果：1. 血常规。

血红蛋白（Hb）， [数值] g/L。

红细胞计数（RBC）， [数值] ×10^12/L。

白细胞计数（WBC）， [数值] ×10^9/L。

血小板计数（PLT）， [数值] ×10^9/L。

2. 生化检查。

血糖（GLU）， [数值] mmol/L。

肝功能。

谷丙转氨酶（ALT）， [数值] U/L。

谷草转氨酶（AST）， [数值] U/L。

肾功能。

肌酐（Cr）， [数值] μmol/L。

尿素氮（BUN）， [数值] mmol/L。

3. 影像学检查。

X光片。

[描述X光片检查结果]CT扫描。

[描述CT扫描检查结果]4. 病理检查。

[病理检查名称][描述病理检查结果]诊疗方案：1. 用药情况。

药物名称， [药物名称]用法用量， [用法用量]2. 治疗方案。

[治疗方案描述]3. 饮食调理。

[饮食调理建议]4. 出院指导。

[出院后注意事项]备注：[其他需要补充的内容]以上为患者的医院报告单，详细记录了患者的基本信息、临床诊断、检查结果、诊疗方案等内容。

希望医护人员能够根据报告单中的信息，为患者制定科学合理的治疗方案，帮助患者尽快康复。

医疗诊断报告标准尊敬的患者：感谢您对我们医院的信任和支持。

为了确保诊断结果的准确性、权威性和一致性，我们医院制定了一套严格的医疗诊断报告标准。

以下是我们诊断报告的内容要求和排版规范：一、报告基本信息1. 报告标题：在报告的首页顶部居中位置，以大字体标出报告的名称，例如：医疗诊断报告。

2. 患者信息：在报告的首页顶部右侧，依次列出患者的姓名、性别、年龄、病历编号等基本信息。

3. 报告日期：在报告的首页顶部右侧，标明报告编写的日期。

二、报告结构为了使报告的信息清晰易读，我们将报告分为以下几个部分：1. 临床信息在这一部分中，我们将详细描述患者的临床症状、体征和主诉。

我们将准确记载您向我们医生提供的信息，并进行客观的观察和检查。

2. 检查结果在这一部分中，我们将详细记录和解读患者进行的各项医学检查结果。

这包括实验室检验、影像学检查、手术记录等。

我们将提供相关的数字数据和图表，以支持我们的诊断。

3. 临床诊断在这一部分中，我们根据患者的临床信息和检查结果做出准确的诊断。

我们将使用国际通用的疾病名称，避免使用模棱两可或不明确的术语。

我们的诊断将基于多方面的证据，并且经过医院内部的专家讨论和确认。

4. 鉴别诊断在这一部分中，我们将列出可能与患者症状相似的其他疾病，以帮助医生进行更准确的诊断。

我们将比较各种鉴别诊断的特点，并根据临床信息进行合理的推理和排除。

5. 治疗建议在这一部分中，我们将详细描述对患者的治疗建议。

我们将列出药物治疗、手术治疗、康复治疗等各种治疗方法，并说明适用的疗程、剂量和注意事项。

6. 预后评估在这一部分中，我们将根据临床信息和治疗建议，对患者的预后进行评估。

我们将描述可能的疾病演变趋势和治疗效果，并提供相应的建议。

7. 报告编写人员和审核人员在报告的结尾处，我们将标明报告的编写人员和审核人员的姓名和职务。

这些人员是我们医院的专家，对报告的准确性和可靠性负有责任。

三、排版要求为了使报告的阅读体验更好，我们要求：1. 字体和字号：正文部分使用宋体或明朝体，字号为小四（12 号），标题部分使用黑体，字号适当增大。

出院病历排列顺序
1、病历首页。

2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

3、疾病诊断书。

4、、住院志（入院记录，24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、完整病历。

6、首次病程记录。

7、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班
记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。

8、转科记录（转出记录，转入记录）。

9、会诊单。

10、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。

11、三大常规报告单。

12、血液生化检查报告单。

（按时间先后顺序粘贴排列）
13、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。

14、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。

15、长期医嘱单。

16、临时医嘱单。

17、体温单。

18、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
19、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。

20、随访记录。

正规医院诊断报告患者信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：XX岁•就诊日期：XXXX年X月X日病史患者主述自从一个月前开始，出现持续性头痛、乏力和低热症状，伴随着食欲不振和体重下降。

患者也注意到最近出现了咳嗽和咳痰，但没有咳血的情况。

由于症状加重，患者前来我院就诊。

体格检查•体温：37.8℃•血压：120/80 mmHg•心率：80次/分钟•呼吸：正常患者面色苍白，呈消瘦状态。

头部检查未发现明显异常。

颈部淋巴结不腫大，没有压痛。

肺听诊示右肺部有少量干性啰音。

心脏听诊未发现异常。

腹部平坦，无明显压痛。

辅助检查血液检查•血常规：白细胞计数14.5×109/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10^9/L•C-反应蛋白：阳性•血培养：阴性影像学检查•胸部X光：右肺上叶轻度磨玻璃影病理检查经行肺部支气管镜检查，病理报告为：右上叶肺癌。

诊断根据患者的病史、体格检查以及辅助检查结果，诊断患者为右上叶肺癌。

治疗方案根据患者肺癌的病情，我们建议进行以下治疗方案：1.手术切除：考虑患者年龄和整体健康状况，可以选择经胸腔镜辅助下的右上叶肺癌切除手术。

2.化疗：术后辅助化疗可以进一步减少肿瘤复发的风险。

3.放疗：放射治疗可以用于术前或术后，并在某些情况下可以作为肿瘤治疗方案的替代。

随访计划患者将定期进行随访，以评估治疗效果和监测病情进展。

随访计划如下：1.随访时间：每3个月一次2.随访内容：进行体格检查、血液检查、胸部CT等辅助检查，评估肿瘤复发情况和晚期病情进展，并根据需要调整治疗方案。

结论患者为右上叶肺癌，目前建议进行手术切除并术后辅助化疗。

经过随访评估，将调整治疗方案。

医生将与患者及家属积极沟通，共同制定最佳治疗计划，并提供心理支持和疾病教育，以提高患者的生活质量和治疗效果。

注意：此份诊断报告仅供参考，具体治疗方案和随访计划应根据患者实际情况和医生的专业意见来确定。

诊断报告单诊断报告单姓名： xxx 性别：女年龄：32岁就诊日期：2022年10月12日就诊科室：内科主诉：乏力、头痛两周一、现病史：患者在两周前开始感觉乏力，伴有头痛，无腹痛、恶心、呕吐等症状。

没有发热，食欲、睡眠、大小便等正常。

平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

平时工作较忙，压力较大。

二、体格检查：患者神志清楚，面色正常。

生命体征：血压：120/80mmHg，脉搏：78次/分，呼吸：16次/分，体温：36.5℃。

头部无皮肤瘀斑、水肿，无颅骨凹陷，无颈软弱度增加。

心肺听诊无明显异常。

腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。

四肢无肿胀，无压痛。

神经系统检查未见明显异常。

三、辅助检查：1. 头颅CT：头颅CT示脑部无明显异常。

2. 血常规：血常规示血红蛋白132g/L，白细胞计数5.4×10^9/L，血小板计数220×10^9/L，其他指标正常。

3. 血生化：血生化示肝功能、肾功能、血糖等指标正常。

4. 甲状腺功能：甲状腺功能示TSH、T3、T4正常。

5. 病毒学检查：乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒检查均阴性。

四、初步诊断：乏力、头痛两周，脑部CT、血常规、血生化等检查结果均未发现明显异常，初步诊断为原因不明的乏力和头痛。

五、鉴别诊断：原因不明的乏力和头痛需要与多种疾病进行鉴别，包括颅内占位性病变、颅内感染、颅内外血管病变、代谢性疾病、神经肌肉病等。

进一步检查可能包括脑磁共振、脑脊液检查、深静脉检查等。

六、治疗建议：1. 根据病情进一步进行检查，包括脑磁共振、脑脊液检查等，以明确诊断。

2. 调整生活方式，合理安排工作和休息，减轻工作压力。

3. 注意营养平衡，均衡饮食，增加蔬菜水果摄入，适量运动。

4. 定期复查体格检查和相关辅助检查，及时调整治疗计划。

七、注意事项：患者应关注乏力和头痛的变化情况，注意休息和保持良好的心态。

如有新的症状或病情加重，应及时就医。

八、复诊：请于2022年10月20日前来复诊。