特殊疾病诊断准入标准

门慢特殊病种认定标准
门慢特殊病种认定标准可能因地区和保险政策的不同而有所差异。

以下是一些常见的门慢特殊病种认定标准：
1. 慢性肾功能不全（非肾透析）：需要符合一定程度的肾功能不全，但不需要进行肾透析治疗。

2. 肾透析：需要进行定期的肾透析治疗。

3. 恶性肿瘤门诊治疗：需要被确诊为恶性肿瘤，并需要进行长期的门诊治疗。

4. 器官移植抗排异治疗：需要进行器官移植后抗排异治疗。

5. 耐药性结核病：需要被确诊为耐药性结核病，并需要进行特殊的治疗。

6. 慢性阻塞性肺疾病：需要被确诊为慢性阻塞性肺疾病，并需要进行长期的治疗和管理。

7. 冠心病：需要符合一定程度的冠状动脉疾病，可能需要接受心脏介入治疗或冠状动脉搭桥手术等。

8. 帕金森氏综合征：需要被确诊为帕金森氏综合征，并需要进行长期的治疗和管理。

9. 慢性充血性心衰：需要被确诊为慢性充血性心衰，并需要进行长期的治疗和管理。

10. 肝硬化：需要被确诊为肝硬化，并需要进行长期的治疗和管理。

以上是一些常见的门慢特殊病种认定标准，具体标准可能因地区和保险政策的不同而有所差异。

如果您需要了解具体的认定标准，请咨询当地社保或保险公司。

调整增加门诊特殊疾病准入标准一、地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）（一）准入标准1.血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞形态出现异型、靶形、碎片细胞和有核红细胞等，网织红细胞计数增高。

胎儿血红蛋白（HbF）增高或出现血红蛋白H（HbH）。

2.地中海贫血基因测序结果显示存在地贫基因。

（二）申报所需资料1.二级甲等及以上医院提供的血常规检查报告单；2.二级甲等及以上医院提供的血红蛋白电泳、脆性或地中海贫血基因测序检查报告；3.二级甲等及以上医院的血液专科出院证（记载病情和治疗计划）或疾病诊断证明书。

二、风心病（一）准入标准有风湿热病史，临床表现、体征以及心脏彩超提示瓣膜狭窄或严重关闭不全（主要为二、三尖瓣和主动脉瓣）。

（二）申报所需资料1.二级甲等及以上医院提供的心脏彩超报告单；2.二级甲等及以上医院的出院证（记载病情和治疗计划）或疾病诊断证明书。

－1－三、干燥综合征（一）准入标准1.血清抗干燥综合症-A-抗体(抗SSA)(+)或血清抗干燥综合症-B-抗体(抗SSB)（+）或抗核抗体（ANA）＞1︰320同时类风湿因子阳性。

2.眼科确诊干眼症（角膜染色＞4分）。

3.唇腺活检示涎腺淋巴细胞灶性聚集浸润≥1灶/4m㎡（1灶＞50个淋巴细胞）。

同时符合以上1、2、3条件者。

（二）申报所需资料1.二级甲等及以上医院提供的①免疫球蛋白、②抗核抗体、③抗可提取性核抗原（ENA）抗体谱、④类风湿因子检查报告；2.二级甲等及以上医院提供的①角膜染色、②唇腺活检检查报告；3.二级甲等及以上医院的出院证（记载病情和治疗计划）或疾病诊断证明书。

四、高血压性心脏病（一）准入标准1.高血压病病史及24小时动态血压监测（ABPM）：⑴达到高血压水平2级SBP160-179mmHg或DBP100-109mmHg及以上者。

⑵24小时ABPM平均血压＞130/80mmHg，白昼＞135/85mmHg，夜晚＞120/75mmHg。

2.心脏彩超－2－⑴左室肥厚：室间隔和（或）左心室后壁厚度＞13mm。

特殊疾病病种范围一、城镇职工基本医疗保险特殊疾病病种：（一）恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；（二）肾功能衰竭病人的透析治疗；（三）肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝脏移植术后的抗排异治疗；（四）糖尿病；（五）统性红斑狼疮；（六）高血压；（七）冠心病；（八）风湿性心瓣膜病；（九）脑血管意外后遗症；（十）支气管哮喘；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（十一）肝硬化（失代偿期）；（十二）再生障碍性贫血；（十三）精神分裂症；心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（十四）结核病；（十五）重度前列腺增生；（十六）血友病；（十七）类风湿关节炎；（十八）帕金森病；（十九）肌萎缩侧索硬化症；（二十）骨髓增殖性疾病；（二十一）丙型肝炎二、城乡居民合作医疗保险特殊疾病病种重大疾病病种：（一）血友病；（二）再生障碍性贫血；（三）恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；（四）肾功能衰竭的门诊透析治疗；（五）肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；（六）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；（七）艾滋病机会性感染；（八）唇腭裂；（九）儿童先天性心脏病；（十）儿童白血病。

慢性疾病病种：（一）高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；（二）糖尿病1型、2型；（三）冠心病；（四）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（五）肝硬化（失代偿期）；（六）系统性红斑狼疮；（七）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；（八）结核病；（九）风湿性心瓣膜病；（十）类风湿性关节炎；（十一）慢性肺源性心脏病；（十二）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；（十三）甲亢。

疾病准入（鉴定）标准一、恶性肿瘤：（一）组织学检查：穿刺、钳取、切取或切除后，制成病理切片的组织病理学诊断，包括血液病的骨髓穿刺检查等；（二）细胞学诊断：根据各项脱落细胞学检查和（或）穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病的外周血片检查；（三）影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。

肝豆状核变性等三种疾病纳入门诊特殊疾病准入标准及申报资料一、肝豆状核变性病（铜代谢障碍）（一）准入标准1.血清铜蓝蛋白<200mg/L；2.缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝功异常、慢性进行性加重的肝硬化表现；3.裂隙灯下证实有特异的角膜色素环；4.24h尿铜＞100ug；5.肝铜含量＞250ug/g(肝干重).患者符合上述条件中第1条及2.3.4.5条中至少1条可申报肝豆状核变性门特管理。

（二）申报所需资料1.三级甲等医院血清铜蓝蛋白检验报告；2.三级甲等医院门诊或住院病历；3.三级甲等医院眼科裂隙灯检查报告；4.三级甲等医院尿铜检验报告；5.三级甲等医院肝铜检验报告。

二、普拉德-威利综合征（一）准入标准1.出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力低下等临床表现。

2.分子遗传学检查15号染色体15q11.2-q13区域印记基因的功能缺陷，父源染色体片段或者等位或者基因缺失或印记中心缺失及突变。

患者同时符合上述两条者可申报普拉德-威利综合症纳入门特管理。

（二）申报所需资料1.三级甲等医院门诊病历或出院证明书；2.三级甲等医院分子遗传学检查报告。

三、原发性生长激素缺乏症（一）准入标准1.认定范围限定儿童（≤18岁）；2.认定资料为3个月内的资料；3.身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第三百分位数或2个标准差（-2SD）以下；4.年生长速率<7cm/年（3岁以下）; <5cm/年（3岁-青春期前）; <6cm/年（青春期）；5.匀称性矮小，面容幼稚；6.骨龄落后于实际年龄1年以上；7.两项GH药物激发试验GH峰值均<5ug/L;8.认定标准中血清胰岛素样生长因子1（IGF1）水平低于同性别同年龄正常参考值范围；；9.排除其他基础疾病。

患者同时符合上述九条者，可申报原发性生长激素缺乏症纳入门特管理。

（二）申报所需资料1.三级甲等医院门诊病历或出院证明；2.三级甲等医院骨龄检查报告；3.三级甲等医院血清胰岛素样生长因子1（IGF1）检查报告；4.三级甲等医院生长激素（GH）激发试验报告；5.三级甲等医院垂体影像学检查报告。

黄冈市门诊特殊慢性病准入标准(一)恶性肿瘤门诊放化疗1、有明确的组织学或细胞学病理诊断;2、由二级甲等及以上医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

(二)白血病1、有明确的组织学或细胞学病理诊断;2、由二级甲等及以上医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

(三)慢性肾功能衰竭透析1、临床症状：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、口臭、水肿、高血压、贫血;2、血清尿素大于20mmol/L或血清肌酐大于265umol/L或肾小球滤过率小于30ml/min;3、已进行血液净化治疗。

(四)尿毒症1、临床症状：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、口臭、水肿、高血压、贫血;2、血清尿素大于28mmol/L或血清肌酐大于450umol/L或肾小球滤过率小于15ml/min;3、已进行血液净化治疗。

(五)系统性红斑狼疮1、符合SLE 分类标准11 项中的 4 项或 4 项以上：(1)颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。

(2)盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

(3)光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。

(4)口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

(5)关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。

(6)浆膜炎胸膜炎或心包炎。

(7)肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。

(8)神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。

(9)血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。

(10)免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性)。

(11)抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度>1:320。

2、有实验室化验报告;3、需长期门诊维持治疗。

省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准第一类特殊疾病一、糖尿病(一) 准入标准：(1) 糖尿病症状+餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖(VPG) >ll.lmmol /L。

(2) 空腹静脉血浆葡萄糖(FVPG) >7.0 mmol / L。

(3) 口服葡萄糖耐糖试验2h血糖(2h PG) >11.1mmol / L。

具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖(VPG)，其结果也须达到标准者。

(二) 申报所需资料：(1) 三级医院提供的不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单；(2) 三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。

二、高血压病(一)准入标准：(1) 达到高血压水平3级SBP>180mmHg 或DBP >110mmHg 者。

(2) 达到高血压水平2级SBP160 一179mmHg 或DBP1OO —109mmHg 者。

(二)申报所需资料:（1）三级医院提供的①血压测量24小时动态血压监测报告,②必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；（2）三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

三、再生障碍性贫血（一）准入标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

②骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。

（有条件者应作骨髓活检等检查）。

③能除外其它引起全血细胞减少的疾病。

如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

符合以上3项者。

（二）申报所需资料：（1）三级医院提供的①血常规、②骨髓检查报告单；（2）三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

四、甲亢病（一）准入标准：①甲亢的临床表现。

②甲状腺功能试验指标达到甲亢病诊断标准。

符合以上2项者（二）申报所需资料：（1）三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单；（2）三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

门诊大病病种资格准入标准一、尿毒症透析治疗1.出现尿毒症的临床表现，已行动静脉造瘘手术或深部静脉置管手术或腹膜透析置管，并需继续规律透析，经住院确诊为慢性肾功能衰竭（CKD5期）（必要条件）。

2.提供动静脉造瘘手术记录单或深部静脉置管手术记录单或腹膜透析置管手术记录单（参考条件）。

3.提供三个月以内三张以上血液透析治疗单或腹膜透析记录（参考条件）。

--准入标准：必要条件一条＋参考条件一条。

注：已办理尿毒症透析治疗大病病种的患者，连续三个月未行透析治疗，取消该病种资格。

二、恶性肿瘤l.住院或门诊确诊为恶性肿瘤，病理检查显示恶性肿瘤特征性改变并病理确诊（必要条件）。

2.住院确诊恶性肿瘤，影像学检查及实验室检查也提示恶性肿瘤可能性大，未行手术治疗，但己实施放疗或化疗（必要条件）。

3.住院确诊为恶性肿瘤，无手术条件、或不宜手术、或不宜积极放化疗、或病人不接受手术治疗或放化疗，影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤，三级医院专科医师同意并在病历- 1 -中明确记载（必要条件）。

4.门诊诊断为恶性肿瘤，影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤，未行手术或放化疗治疗，三级医院专科医师在病历中明确记载并出具诊断证明书（必要条件）。

--准入标准：必要条件一条注：享有恶性肿瘤门诊大病资格的患者，出现肿瘤转移或新发生其他部位恶性肿瘤，不需增加病种。

恶性肿瘤确诊后满5年的患者，申办恶性肿瘤门诊大病资格时，应提供充分的肿瘤未愈、转移、复发或新发需继续治疗的依据。

三、器官移植1.既往有严重脏器疾病史，经手术移植异体器官，移植后需长期服用抗排异药物治疗,并有专科医师病历明确记载（必要条件）。

2.提供移植手术记录单（参考条件）。

--准入标准：必要条件一条+参考条件一条。

四、白血病1.出现血液病临床症状，经住院确诊为各类白血病（必要条件）。

2.血象：出现该类白血病特征性改变（参考条件）。

3.骨髓象：出现该类白血病特征性改变（参考条件）。

--准入标准：必要条件一条+参考条件一条。

城镇居民基本医疗保险门诊特殊病准入标准、诊疗项目及用药目录肝豆状核变性【准入标准】及肝症状。

1、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/2、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。

3、血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶<0.2活力单位或血清铜水平下降(男<11.0umol/L，女<12.6umol/L，儿童<12.6umol/L)。

4、24h尿铜＞100ug。

5、肝铜含量＞250ug/g(干重)。

关于执行以上标准的说明：临床患者符合上述两条者可诊断为肝豆状核变性。

1、肝豆状核变性的诊断须三级甲等医院出具的住院资料。

2、锥体外系症状、体征、裂隙灯下角膜色素环检查或/及肝症状的检查须同时具备三级甲等医院出具的病史资料。

资料。

3、铜生化检查指标、24h尿铜检查须提供三级甲等医院出具的住院4、肝铜检查指标须提供三级甲等医院以上出具的住院资料。

【诊疗项目】1、血、尿、大便常规+隐血、肝肾功能（每月复查一次）、心电图。

2、24h尿铜。

3、眼科裂隙灯检查。

4、肝、脾、肾、胆囊等B超（每年检查2—3次）。

【用药目录】1、驱铜药物2、保肝药物青霉胺二巯丁二酸胶囊硫普罗宁多烯磷脂酰胆碱谷胱甘肽葡醛内酯3、升白细胞药物4、中药制剂维生素B4肌苷片利血生地榆升白片以上药物门诊治疗仅限于口服药物。

慢性心力衰竭【准入标准】凡有器质性心脏病患者同时符合NYHA心功能II－IV级者为慢性心力衰竭“门诊特殊慢性病”关于执行以上标准的说明：1、慢性心力衰竭诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料。

2、有三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞50 mm 和/或室射血分数（LVEF）＜50％的原始资料。

【诊疗项目】慢性心力衰竭门诊常规检查项目1、血常规、尿常规、血电解质（K+、Na+、Cl－）。

2、心电图（每年六次以下）。

4、心脏超声（每年一次）。

3、心血管Ⅹ光摄片（每年二次以下）。

特殊慢性病鉴定病种诊断标准一、高血压病合并症（一）诊断标准高血压3级以上病史（收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg），并有下列并发症之一：1、心脏疾病。

既往心绞痛、心肌梗死病史，并伴有心脏扩大及心功能不全3级以上。

2、脑血管疾病。

既往脑梗死或脑出血病史，并伴有肢瘫（肌力3级及以下），头部CT或磁共振示责任病灶≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。

3、肾脏疾病。

血肌酐≥177μmol/L或2.0mg/dl。

4、主动脉夹层。

须有既往磁共振或CTA证据。

5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出），或伴有视神经乳头水肿。

(二)相关检查检验项目1、心电图。

2、超声心动图。

3、尿分析。

4、肾功（尿素氮、肌酐）。

5、眼底检查。

6、头部CT或既往头核磁共振。

二、糖尿病合并症（一）诊断标准有明确的糖尿病诊断，并有下列并发症之一：1、四肢动脉病变。

超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄程度≥50%，或局部足、趾坏疽（干性、湿性、溃疡）、截趾、截肢。

2、肾病Ⅳ期以上（含Ⅳ期）。

血肌酐≥177μmol/L或2.0mg/dl 或肾小球滤过率＜60ml/min，或伴有尿蛋白定性阳性（两次以上超过300mg/L或0.5g/24h）、高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血、管型尿等。

3、视网膜病变。

糖尿病眼底视网膜病变3期（含3期）以上。

4、心功能不全。

心功能不全3级以上。

（二）相关检查检验项目1、血糖。

2、尿分析。

3、肾功（尿素氮、肌酐）。

4、眼底检查。

5、周围动脉血管彩超。

6、超声心动图。

7、既往肾小球滤过率检查。

三、脑血管意外（外伤性脑出血除外）（一）诊断标准既往有脑梗死或脑出血病史，并同时符合以下二项：1、肢瘫（肌力3级及以下）。

2、头部CT或磁共振示责任病灶（梗死灶或出血灶），梗死病灶应≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。

（二）相关检查检验项目头部CT或既往头核磁共振。

四、冠心病（心功能不全3级以上）（一）诊断标准既往有冠心病病史，并伴有心绞痛或心肌梗死发作病史。

云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准、及复审时间特殊病“恶性肿瘤”1．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；2．有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录；3．有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；4．须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。

审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。

五年复审特殊病“慢性肾功能衰竭”1．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫血≤90g/L，血压>140/90mmHg，B超检查肾脏缩小等）;2．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；3．有长期透析记录。

审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。

五年复审特殊病“器官移植后抗排异治疗”1．有活体器官移植并存活的记录；2．有用抗排异药物治疗史。

审核标准：同时具备1、2两条。

免予复审特殊病“系统性红斑狼疮”1．有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；2．有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；3．有一次住院病史。

审核标准：同时具备1、2、3条。

五年复审特殊病“再生障碍性贫血”1．有三级医院明确诊断的病情证明；2．有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；3．除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。

审核标准：同时具备1、2、3条。

五年复审特殊病“血友病”1．有三级医院明确诊断的病情证明2．相关病史资料男性，有或无家族史（有家族史符合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。