基本医疗保险特殊疾病病种认定标准与诊疗范围

职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法职工基本医疗保险是国家规定的一种社会保险，是为了保障职工身体健康而设立的。

在职工基本医疗保险中，有一类特殊病种需要门诊治疗，比如慢性肝炎、糖尿病、高血压等。

为了更好地管理这类病人，制定了职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法。

一、特殊病种的定义特殊病种是指根据职工基本医疗保险目录和政策规定，由城乡居民医疗保险基金负担的疾病、疾病分类、手术操作等。

二、门诊医疗管理1. 取得资格：职工基本医疗保险参保人员需经过社保局和医保中心的审核，并在特定的社区、街道或医疗机构办理相关手续，才具有特殊病种的门诊治疗资格。

2. 门诊医疗费用：基于特殊病种门诊医疗费用实行医疗保险统筹支付和个人自付。

职工基本医疗保险按照目录规定的费用标准支付。

3. 疾病预防管理：对于患有特殊病种的职工，需要定期检查和治疗。

政府和医保部门可以开展一些宣传和教育活动，提高职工对病情的认识和意识，促进预防和早期诊断治疗。

4. 医疗机构管理：特殊病种门诊治疗应该在医保定点机构内进行，医保机构应按照政府的规定和管理要求，设置专门的管理机构或部门来管理和审核特殊病种门诊医疗费用。

三、社保机构的监督工作社保机构应对门诊医疗经费的管理实行专项监督，加大对医疗机构的检查和核查力度，严防医疗机构的违规行为，确保职工的权益得到保障。

总之，职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法的实施，加强了对于特殊病种门诊治疗的管理和监督，使得职工得到更好的医疗保障和服务，也为实现全民健康保障打下了坚实的基础。

四、特殊病种门诊医疗质量管理在特殊病种门诊医疗管理办法中，医疗质量是非常重要的考虑因素。

医疗机构需要按照医疗质量标准和指南执行规范的医疗服务流程，确保职工得到安全、有效、及时、人性化的医疗保障。

1.医疗机构质量管理医疗机构通过推进临床路径管理、执行规范化制度、制定评估指标等方式，促进特殊病种门诊医疗服务质量的不断提升。

同时医疗机构应该建立医患合作关系，建立互信互动关系，促进职工和医生之间的沟通，提高医疗服务的质量。

海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围一、各种恶性肿瘤（一）认定标准。

1.相关病史资料;2.以下各项之一：（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需医疗机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物资料等进行认定;（3）血液学检查、骨髓检查或染色体检查，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

（二）诊疗范围。

1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗;2.恶性肿瘤的靶向、内分泌、疼痛治疗及中成药治疗;3.放、化疗不良反应（如骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道反应、白细胞和血小板减少）的治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。

二、慢性肾功能衰竭（一）认定标准。

1.相关病史资料;2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病3期或以上的临床诊断标准；申请保守治疗者，须提供肾脏ECT肾小球滤过率（GFR）检查结果；3.对于CKD3-5期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需具有肾透析资质的认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。

保守治疗须符合认定标准第1、2条，行慢性肾脏透析替代治疗的必须同时符合第3条。

慢性肾脏病的分期:1期，GFR〉90ml/min/1.73m22期，GFR60-89ml/min/1.73m23期，GFR30-59ml/min/1.73m24期，GFR15-29ml/min/1.73m25期，GFR〈15ml/min/1.73m2（或已经透析者）（二）诊疗范围。

1.透析治疗;2.慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;3.除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。

三、器官移植术后（心脏、肾、肝、肺、骨髓）（一）认定标准。

根本诊治保险门诊慢性病特别病认定标准〔2022版〕一、恶性肿瘤门诊医治〔含：恶性肿瘤门诊放化疗〕1.相关病史资料;2.符合以下各项之一：〔1〕病理组织学或细胞学结果，并经专科医生认定符合诊断标准;〔2〕因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需诊治机构专科副主任〔含〕以上医师签署诊断证明书和病情说明，依据相关病史资料，并针对提供的影像学资料〔B超、CT、MRI、X片等〕、肿瘤标记物资料等进行认定;〔3〕血液学检查、骨髓检查或染色体检查汇报等，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

二、高血压病〔含：高血压病/高血压3级/高血压并发症〕〔一〕高血压病必须同时符合以下1、2、4项。

〔二〕高血压3级/高血压并发症符合以下1、2、3、4中三项或以上。

1.符合（中国高血压指南）高血压的诊断标准；2.有至少1次的24小时动态血压监测确认为血压升高〔符合高血压的诊断标准〕；3.收缩压≥180 mmHg及/或舒张压≥110 mmHg；4.至少存在1个以上的靶器官损害或临床疾病〔标准见下〕。

靶器官损害标准，至少符合以下一项：〔1〕左心室肥厚，符合其中一项：①心电图: Sokolow-Lyon 电压＞3. 8 mV 或Cornell乘积＞244 mV·ms；②超声心动图LVMI:男≥115 g/m2，女≥95 g/m2；〔2〕颈动脉超声IMT≥0.9 mm 或动脉粥样斑块；〔3〕颈-股动脉脉搏波速度≥12 m/s；〔4〕踝/臂血压指数＜0.9；〔5〕估算的肾小球滤过率降低（eGFR 30-59 mL/( min·1.73 m2)）或血清肌酐轻度升高:男性115-133 μmol/L，女性107-124 μmol/L；〔6〕微量白蛋白尿: 30-300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)。

临床疾病标准，至少符合以下一项：〔1〕脑血管病：符合其中一项，即：①脑出血；②缺血性脑卒中；③短暂性脑缺血发作；〔2〕心脏疾病：符合其中一项，即：①冠心病〔标准见冠心病局部〕；②心力衰竭〔标准见心力衰竭局部〕；③心房颤抖〔标准见房颤局部〕；〔3〕肾脏疾病：符合其中一项，即①糖尿病肾病；②肾功能受损包含：eGFR＜30 mL/( min·1.73 m2 )或血肌酐升高〔男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L〕或蛋白尿(＞300 mg/24 h)；〔4〕外周血管疾病；〔5〕视网膜病变：符合其中一项，即：①出血或渗出；②视乳头水肿；〔6〕糖尿病。

特殊疾病鉴定标准及报销范围特殊疾病病种范围⼀、城镇职⼯基本医疗保险特殊疾病病种：（⼀）恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；（⼆）肾功能衰竭病⼈的透析治疗；（三）肾脏、⼼脏瓣膜、造⾎⼲细胞、肝脏移植术后的抗排异治疗；（四）糖尿病；（五）统性红斑狼疮；（六）⾼⾎压；（七）冠⼼病；（⼋）风湿性⼼瓣膜病；（九）脑⾎管意外后遗症；（⼗）⽀⽓管哮喘；慢性⽀⽓管炎伴阻塞性肺⽓肿、慢性肺源性⼼脏病；（⼗⼀）肝硬化（失代偿期）；（⼗⼆）再⽣障碍性贫⾎；（⼗三）精神分裂症；⼼境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（⼗四）结核病；（⼗五）重度前列腺增⽣；（⼗六）⾎友病；（⼗七）类风湿关节炎；（⼗⼋）帕⾦森病；（⼗九）肌萎缩侧索硬化症；（⼆⼗）⾻髓增殖性疾病；（⼆⼗⼀）丙型肝炎⼆、城乡居民合作医疗保险特殊疾病病种重⼤疾病病种：（⼀）⾎友病；（⼆）再⽣障碍性贫⾎；（三）恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；（四）肾功能衰竭的门诊透析治疗；（五）肾脏、肝脏、⼼脏瓣膜、造⾎⼲细胞移植术后的抗排异治疗；（六）严重多器官衰竭（⼼、肝、肺、脑、肾）；（七）艾滋病机会性感染；（⼋）唇腭裂；（九）⼉童先天性⼼脏病；（⼗）⼉童⽩⾎病。

慢性疾病病种：（⼀）⾼⾎压病（1级⾼⾎压中⾼危和很⾼危、2级⾼⾎压、3级⾼⾎压）；（⼆）糖尿病1型、2型；（三）冠⼼病；（四）精神分裂症、⼼境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（五）肝硬化（失代偿期）；（六）系统性红斑狼疮；（七）脑⾎管意外后遗症（脑梗死、脑出⾎、蛛⽹膜下腔出⾎后遗症）；（⼋）结核病；（九）风湿性⼼瓣膜病；（⼗）类风湿性关节炎；（⼗⼀）慢性肺源性⼼脏病；（⼗⼆）慢性⽀⽓管炎伴阻塞性肺⽓肿；（⼗三）甲亢。

疾病准⼊（鉴定）标准⼀、恶性肿瘤：（⼀）组织学检查：穿刺、钳取、切取或切除后，制成病理切⽚的组织病理学诊断，包括⾎液病的⾻髓穿刺检查等；（⼆）细胞学诊断：根据各项脱落细胞学检查和（或）穿刺细胞学检查⽽作出的诊断，包括⽩⾎病的外周⾎⽚检查；（三）影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合具有⼀定特异性的物理、化学检查的阳性结果⽽作出的诊断。

附件：03.17.03基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批标准及诊疗范围一、恶性肿瘤放疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查（一）申报资料1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。

但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。

诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。

2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。

（二）门诊治疗指征经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。

（三）门诊诊疗范围1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、立体定向放疗（Y -刀、X-刀）；2.恶性肿瘤膀胱灌注化疗；3.前列腺癌和乳腺癌的内分泌治疗药物；4.抗肿瘤药物及相关检查，包括口服化疗药、疼痛治疗及中成药治疗；放化疗不良反应（白细胞和血小板减少）的治疗；治疗期间及治疗后的相关检查。

备注：化疗和内分泌治疗不能同时选择。

10年以上（不包括10年）无复发的不予审批，时间以首次确诊资料为准。

二、器官移植抗排异治疗（一）申报资料1.初次申办或待遇期满续办者须提供包含器官移植手术记录在内的完整住院病历；2.有关临床资料及实验室检查资料；3.定点医院相关科室出具的抗排异治疗计划，并有专科副主任医师以上（含副主任医师）开具处方并加盖医院公章。

（二）门诊治疗指征经三级定点医疗机构确认为器官移植术后，需要在门诊进行抗排异治疗的患者。

（三）门诊诊疗范围1.器官移植抗排异治疗的药物；2.器官移植抗排异治疗期间必需的支持治疗及并发症治疗；3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。

特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围各县（市）社会保险中心、各定点医疗机构：为进一步提高参保人员的基本医疗待遇，根据我市城镇基本医疗保险统筹基金支付情况，决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整，现将有关事宜通知如下：一、调整后的特殊疾病门诊病种范围1.慢性肾功能衰竭2.恶性肿瘤化疗、放疗3.结核病活动期监督化疗4.器官移植术后抗排异治疗5.精神分裂症6.情感性精神病（中重度抑郁症）7.重症难治性强迫症8.糖尿病并发症9.Ⅰ型糖尿病10.Ⅱ度以上心衰11.慢性阻塞性肺疾病12.再生障碍性贫血13.系统性红斑狼疮14.强直性脊柱炎15.系统性硬化症16.多发性皮肌炎17.类风湿关节炎18.原发性干燥综合征19.眼底病激光治疗20.动脉支架置入术后抗凝治疗21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗22.肝硬化失代偿期23.自身免疫性肝炎24.白内障超声乳化加晶体植入治疗25.脑垂体瘤26.甲状腺功能减退27.肾病综合症28.慢性肾小球肾炎29.丙型肝炎活动期干扰素治疗30.高血压病Ⅲ期31.帕金森综合症32.血友病33.门诊进行的康复治疗34.小儿手足口病35.门诊抢救死亡二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准（一）慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）1.认定标准：①各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史；②肾小球滤过率（GRF）<15ml/min；③肾脏体积缩小或弥漫性损害；④贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；⑤其它参考指标：血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥07.2μmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。

2.认定有效期限：一次认定，长期有效。

3.门诊透析的治疗用药范围：①血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路；②抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型；③血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞；④循环系统降压药限三种以内；⑤药用炭；⑥动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。

合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录冠心病【准入标准】诊断冠心病，可根据其临床表现和各项实验室检查或冠状动脉造影确定。

冠心病的临床分型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死（非ST段抬高或ST段抬高）。

1.凡是二甲以上医院心内科，通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查（如活动平板运动试验等），发现心肌缺血，且符合心绞痛诊断标准者。

2.典型临床表现，结合心电图和心肌酶谱检查，符合急性心肌梗死者；通过心电图检查，符合陈旧性心肌梗死者。

3.冠状动脉造影显示，冠状动脉存在严重狭窄或闭塞者；冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。

【诊疗项目】1、心电图检查。

2、24小时动态心电图。

3、血糖、血脂检查。

【用药目录】1、抗血小板药物阿司匹林2、抗凝药物肝素低分子肝素3、β受体阻滞剂普萘洛尔美托洛尔卡维地洛4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利贝那普利赖诺普利培哚普利福辛普利雷米普利西拉普利5、血管紧张素II受体拮抗药（ARB）氯沙坦钾厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氯沙坦钾氢氯噻嗪替米沙坦6、他汀类药物及贝特类药物辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀非诺贝特苯扎贝特7、硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯8、钙拮抗剂维拉帕米地尔硫卓非洛地平硝苯地平左旋氨氯地平苯磺酸氨氯地平西尼地平9、中成药复方丹参片、滴丸速效救心丸脂必妥心宝丸心通口服液通心络胶囊血脂康10、其他氯吡格雷曲美他嗪合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录高血压病三期【准入标准】临床确诊的高血压病患者符合下列标准之一者为高血压“特病”1、脑部并发症（脑出血、缺血性脑卒中）2、心肌梗死3、充血性心力衰竭4、严重肾功能损害（血肌酐＞177μmol/L）5、严重视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）关于执行以上标准的说明：1、高血压病诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料。

2、脑出血或缺血性脑卒中须同时具备以下两项条件（1）有二级甲等以上医院提供的脑出血或缺血性脑卒中住院资料（包括头颅CT或MRI原始资料）；（2）目前有神经系统损害的定位体征。

基本医疗保险门诊慢性特殊疾病（含门诊大病）认定标准一、第一类门诊慢性特殊疾病（一）再生障碍性贫血A、有二级以上医院（含二级）明确诊断的病情证明或出院证明书；B、有血常规、骨髓检验的明确诊断报告。

认定标准：同时具备A、B两条。

另外：非重型再障性贫血必需同时具备以下几项：A、血常规显示全血细胞减少，早期患者可一系或两系减少；B、骨髓象显示至少一个部位骨髓增生减低（〈正常50%）,造血细胞减少，非造血细胞比例增高或骨髓活检显示造血组织增生低下；C、除外引起全血细胞减少的其他疾病（如放射原因等）。

（二）精神病（稳定期）1、精神分裂症：A、必需有二级以上医院（含二级）精神病专科的“精神分裂症”病情证明；B、有精神病院或综合医院精神病科的住院病史。

认定标准：同时具备A、B条。

2、情感性精神障碍（包括抑郁症、双相情感障碍）：A、必需有近两年二级以上医院（含二级）精神病专科“情感性精神障碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录；B、有住精神病院或综合医院精神病科的病史。

认定标准：同时具体A、B条。

（三）帕金森氏病A、主要临床症状及体征、震颤、运动细胞减少、肌强直及颜面部四肢肌张力增高；B、有服用多巴胺类药物史；C、有近两年以上病史（二级及以上综合医院住院病史和病情证明）；D、颅脑CT或头颅MRl诊断阳性结果或阴性。

认定标准：具备A条加B、C、D条中任意一条。

（四）肺心病A、有慢支、肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；B、病史在两年以上；C、有心电图或超声心动图、心脏彩超、胸部X线检查提示“肺心病”的报告（肺动脉高压征，右心室肥大征，肺型P波）；D、有一次以上因本病住院病史。

认定标准：具备A、B、C条或A、C、D条。

（五）脑血管意外后遗症A、有一次及以上脑卒中病史；B、有神经功能检查报告单和近三年内的CT或MRI检查报告。

认定标准：同时具备A、B条。

另外：脑血管意外偏瘫（脑出血或脑梗塞），应同时具备如下A、B、C项（也可以归纳为高血压病合并症之一）：A、有脑梗塞病史或脑出血病史（外伤性脑出血除外）；B、临床表现有肢瘫（肌力在。

关于确定新增基本医疗保险门诊特殊病种的用药和诊疗项目可支付范围的通知闽人社文〔2012〕397号各设区市人力资源和社会保障局、平潭综合实验区管委会经济发展局，省医疗保险管理中心，电力、铁路分中心，省级医疗保险有关定点医疗机构：为了规范基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理，保障参保人员基本医疗要求，防止搭病开药等违规行为的发生，经研究，确定苯丙酮尿症、重性精神病、儿童先天性心脏病、血友病（成人）、帕金森病、重症肌无力、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗等九个门诊特殊病种基本医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围，现印发给你们，请遵照执行。

附件：1.苯丙酮尿症医疗保险可支付的用药诊疗项目范围2.重性精神病医疗保险可支付的用药诊疗项目范围3.儿童先天性心脏病医疗保险可支付的用药诊疗项目范围4.血友病（成人）医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围5.帕金森病医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围6.重症肌无力医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围7.肝硬化（失代偿期）医疗保险可支付的用药诊疗项目范围8.强直性脊柱炎医疗保险可支付的用药诊疗项目范围9.白内障门诊手术治疗医疗保险可支付的用药诊疗项目范围福建省人力资源和社会保障厅2012年12月4日苯丙酮尿症医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围一、用药目录西药部分：12.1.1拟多巴胺类药物、12.7镇静催眠药、15.2助消化药物、15.4胃动力药物、15.5止吐药物、16.2抗心律失常药物。

中成药部分：1.10安神剂。

中药饮片部分：医保基金予以支付的中药饮片。

二、诊疗项目范围基本医疗保险可予支付（含部分支付）费用的医疗服务项目：综合医疗服务类；医技诊疗类；临床诊疗类—（一）临床各系统诊疗（除5.口腔颌面以外）。

（注：1、用药目录的分类及所对应的药品依照《福建省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》；2、诊疗项目范围的分类及所对应的项目依照《福建省省级医疗机构医疗服务价格（2004年6月）》。

成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一条为保障参保人员基本医疗,规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》)和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》）的规定,制定本办法。

第二条门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。

按病种分为下列三类，具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（见附件）：第一类：精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍.第二类：1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、肾病综合症4、器官移植术后的抗排斥治疗5、慢性白血病6、再生障碍性贫血7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8、系统性红斑狼疮9、血友病(限学生儿童）第三类：1、慢性活动性肝炎、肝硬化2、甲状腺功能亢进或低下3、类风湿关节炎4、高血压5、肺结核6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）7、糖尿病8、帕金森氏症9、脑血管意外后遗症10、精神疾病:焦虑症、强迫症第三条门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。

定医疗机构：医疗保险经办机构在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择符合条件的作为门诊特殊疾病定点医疗机构。

参保人员申请门诊特殊疾病,应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其定点医疗机构.定病种：明确申请门诊特殊疾病的病种。

参保人员申请门诊特殊疾病的病种应符合本办法规定的病种和本办法《附件》规定的标准及范围，一个审核期内申请的病种不得超过5种。

初次申请门诊特殊疾病,须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科)的检查报告和6个月内疾病诊断证明.定诊疗项目和药品范围：定点医疗机构应根据病情提出治疗方案,确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查、治疗次数等）。