湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准

武汉市重症医保新规定
医保门诊重症鉴定有了新规——真正患有重症的参保人员，才会享受医保待遇。

昨从武汉市人力资源和社会保障部门获悉，从今年9月1日起，武汉市将实行医保门诊重症(慢性病)鉴定新规。

规定将统一门诊重症(慢性)疾病鉴定办理，公开办理标准，加强鉴定医院管理，透明鉴定程序，规范鉴定项目收费。

据打探，患有恶性肿瘤、重症精神病、肝肾移植术后等26种重症(慢性)疾病的参保人，办理门诊重症(慢性病)鉴定的程序如下:
首先要向辖区医疗保险经办机构，提交二甲以上医院出院小结、诊断证明书及支持诊断的检查报告;符合受理规定的，辖区经办机构会向参保人发放门诊重症鉴定通知书及鉴定表;参保人持鉴定表到指定的鉴定医院进行鉴定;鉴定医院医保部门在接受参保人《审批登记表》及重症资料后，必须在10个工作日内完成鉴定，病情复杂或存在较大争议的病例可延长5个工作日。

对能根据病历资料判断结果的，直接提出鉴定意见。

对需要进行医学检查再判断的，应通知参保人进行医学鉴定。

鉴定结果在鉴定结束的3个工作日内，移交给辖区社保处;通过重症鉴定，取得门诊重症资格的参保人员，可在规定范围内选择一家医院就医，选择的定点医院原则上一年内不得变更。

武汉市医保中心负责人介绍，执行新规后，参保人办理重症鉴定将更加方便——参保人申请门诊重症待遇过程中，将不需要在鉴定医院等待鉴定结果继而转送辖区社保处(分局)，而是由辖区社保处(分局)直接将鉴定结果以及门诊重症待遇审核结果通知参保人。

同时，重症(慢性)疾病鉴定医院由以前的二级以上医疗资质医院全部换成三甲医疗资质的医院，鉴定结果更准确，进而避免了参保人因对鉴定结果的疑问而进行重复鉴定的麻烦。

武汉市门慢门特病种标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述武汉市门慢门特病种标准是指武汉市医疗保险系统中对门诊慢性病和门诊特殊病种的诊断和治疗要求的一套规范。

这些标准的制定旨在优化医疗资源的分配和管理，提高人民群众的就医体验，更好地满足患者的诊疗需求。

门慢病种标准主要适用于门诊患者中的慢性病患者，这些患者需要长期接受医疗服务和药物治疗。

门特病种标准则用于门诊中的一些特殊疾病，例如罕见病、艾滋病等，这些疾病在诊断和治疗上具有一定的特殊性和复杂性。

本文将详细介绍武汉市门慢门特病种标准的内容和要求。

首先，我们将对门慢病种标准进行全面解读，包括慢性病种类的分类、诊断要求、治疗方案等方面的内容。

其次，我们将介绍门特病种标准中涉及的特殊疾病及其诊疗要求，以及与普通门诊病种的差异之处。

通过了解和掌握武汉市门慢门特病种标准，医疗从业者能够更好地为患者提供个性化的医疗服务，确保患者得到及时、准确的诊疗。

本文旨在帮助读者全面了解武汉市门慢门特病种标准，促进公众对医疗保险制度的理解和支持，使医疗保险资源能够更加合理地利用，为患者提供更好的医疗保障。

在接下来的章节中，我们将详细介绍武汉市门慢门特病种标准的具体内容，并对它的应用和挑战进行分析和展望。

最后，我们将对全文进行总结，希望能够全面回顾与概括本文的主要观点，并对未来进一步研究的方向提出展望。

文章结构部分的内容可以包括以下几点：1.2 文章结构本文将分为引言、正文和结论三个部分进行讨论。

引言部分首先对武汉市门慢门特病种标准进行了概述。

在概述部分，将介绍门慢门特病种的定义、重要性以及其在医疗保障方面的作用。

同时还会提及门慢门特病种标准的制定背景和意义。

接下来，文章将详细探讨门慢病种标准和门特病种标准。

在正文部分，将介绍门慢病种标准的制定依据、流程和具体内容。

同时，还会对门特病种标准进行详细说明，包括其制定的考虑因素、相关标准和实施的具体措施。

在这一部分，会对两者的异同进行比较分析，以及对其在医疗保障中的应用和影响进行探讨。

黄冈市门诊特殊慢性病准入标准(一)恶性肿瘤门诊放化疗1、有明确的组织学或细胞学病理诊断;2、由二级甲等及以上医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

(二)白血病1、有明确的组织学或细胞学病理诊断;2、由二级甲等及以上医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

(三)慢性肾功能衰竭透析1、临床症状：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、口臭、水肿、高血压、贫血;2、血清尿素大于20mmol/L或血清肌酐大于265umol/L或肾小球滤过率小于30ml/min;3、已进行血液净化治疗。

(四)尿毒症1、临床症状：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、口臭、水肿、高血压、贫血;2、血清尿素大于28mmol/L或血清肌酐大于450umol/L或肾小球滤过率小于15ml/min;3、已进行血液净化治疗。

(五)系统性红斑狼疮1、符合SLE 分类标准11 项中的 4 项或 4 项以上：(1)颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。

(2)盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

(3)光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。

(4)口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

(5)关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。

(6)浆膜炎胸膜炎或心包炎。

(7)肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。

(8)神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。

(9)血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。

(10)免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性)。

(11)抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度>1:320。

2、有实验室化验报告;3、需长期门诊维持治疗。

医保门诊特殊慢性病标准慢性病是指病程较长、进展缓慢的疾病，对患者的身体健康和日常生活造成了严重影响。

针对慢性病的治疗，医保门诊特殊慢性病标准起到了重要的作用。

本文将为您介绍医保门诊特殊慢性病标准及其相关内容。

一、什么是医保门诊特殊慢性病标准医保门诊特殊慢性病标准是指符合特定标准的患者，享受医保门诊特殊慢性病费用报销的政策。

这个标准是由卫生部门根据患者疾病类型和严重程度等因素制定的，旨在减轻患者的医疗经济负担，提高治疗效果，提供公平公正的医保政策。

二、医保门诊特殊慢性病标准的申请条件1. 疾病类型：符合指定的慢性病种类，如糖尿病、高血压、冠心病等。

2. 严重程度：患有特定疾病的患者需要满足一定的严重程度，如病情稳定但需要长期治疗、病情复杂需要特殊技术干预等。

3. 家庭经济状况：通常情况下，申请医保门诊特殊慢性病标准的患者家庭经济状况需满足一定的条件，即属于低收入人群。

三、医保门诊特殊慢性病标准的申请流程1. 登记：患者需向当地社区医院或政府医疗卫生机构登记，并提供相关证明材料，如病历、诊断证明等。

2. 审核：医疗卫生机构会对患者的申请进行审核，核实申请人的身份、病情和收入等情况，并将结果及时通知申请人。

3. 颁发：审核通过后，医保门诊特殊慢性病标准会颁发给患者，并告知相应的报销政策和操作流程。

4. 使用：在获得医保门诊特殊慢性病标准后，患者可按照相关政策享受费用报销和优惠待遇，但需遵守规定的操作流程和要求。

四、医保门诊特殊慢性病标准的优势和局限性1. 优势：a. 减轻患者经济负担：医保门诊特殊慢性病标准的实施，可以有效减轻患者因慢性病治疗而产生的经济负担，提高患者治疗的积极性。

b. 提高治疗效果：通过医保门诊特殊慢性病标准的支持和保障，患者可以及时接受规范的治疗，提高治疗效果和生活质量。

2. 局限性：a. 申请条件苛刻：有些患者由于疾病类型或严重程度的限制，并不符合医保门诊特殊慢性病标准的申请条件，导致无法享受相关政策。

2024年湖北慢性的病申报流程1.申报慢性病需要填写相关表格并提交医生出具的诊断证明。

To declare a chronic illness, you need to fill out the relevant forms and submit a diagnosis certificate issued by a doctor.2.申报流程需要提供患者的个人基本信息，包括姓名、年龄、性别等。

The declaration process requires the provision of the patient's basic personal information, including name, age, gender, etc.3.医生需要提供病情的详细描述以及未来的治疗方案。

The doctor needs to provide a detailed description of the condition and the future treatment plan.4.申报表格必须填写完整，确保所有必填项均已填写。

The declaration form must be completed to ensure that all required fields are filled in.5.籍贯不在湖北的患者需要提供居住证明或相关证件以证明在湖北地区居住。

Patients who are not native to Hubei need to provide proof of residence or relevant documents to prove their residence in Hubei.6.提交申报材料后，需要进行初步审核，并有可能需要补充提供其他材料。

After submitting the declaration materials, a preliminary review is required, and it may be necessary to provide additional materials.7.如申报材料符合要求，将被核准为慢性病患者，并获得相关的医疗保障。

武汉市医保门诊重症及慢性病申报病种及办理流程有哪
些
1.重症申报病种：
-癌症：包括各类恶性肿瘤。

-心脏病：如心肌梗死、心功能不全等。

-脑血管病：如中风、脑出血等。

-器官移植：如肾脏、肝脏等。

-其他危重症状：如重症感染、多器官功能衰竭等。

2.慢性病申报病种：
-糖尿病：包括1型和2型糖尿病。

-高血压：包括原发性和继发性高血压。

-冠心病：包括心绞痛和心肌梗死。

-慢性肾病：包括慢性肾功能衰竭等。

-慢性阻塞性肺病：如慢性支气管炎和肺气肿。

办理流程如下：
1.重症申报流程：
(1)就诊医院诊断并评估病情，确诊为重症疾病。

(2)患者或家属向医院社保科申请办理重症申报手续。

(3)医院社保科审核申请材料，确定符合申报条件。

(4)医院社保科将申请材料转交给医保管理部门进行审批。

(5)医保管理部门审核申请材料，并决定是否通过重症申报。

(6)医保管理部门将审批结果通知医院社保科和患者或家属。

(7)患者或家属根据审批结果，使用医保卡就诊并享受相应的医保待遇。

2.慢性病申报流程：
(1)患者在医疗机构就诊，由医生诊断为慢性病。

(2)医生将患者的慢性病诊断结果录入电子病历或纸质病历。

(3)医院社保科通过医院的信息系统或纸质申报表，将患者的慢性病诊断结果上报给医保管理部门。

(4)医保管理部门审核患者的慢性病申报材料，并决定是否通过慢性病申报。

(5)医保管理部门将审批结果通知医院社保科和患者。

(6)患者根据审批结果，在医保规定范围内享受相应的医保待遇。

附件湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准根据卫生部门规划教材和中华医学会临床诊疗规范要求，在医疗机构已确诊的基础上，评审专家和人力资源社会保障部门按照下列标准对门诊特殊慢性病进行鉴定、评审。

一、恶性肿瘤门诊放化疗有明确的组织学或细胞学病理诊断；或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

二、慢性肾功能衰竭透析符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列情况之一者：1、肾小球滤过率GFR 20ml/min以下，血肌酐Scr超过451umoI/L。

血尿素氮BUN＞20mmoI/L。

2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。

三、器官移植术后门诊抗排异治疗有器官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。

四、系统性红斑狼疮以下11条诊断标准，符合其中四项或四项以上者：1、颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。

2、盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

13、光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。

4、口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

5、关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。

6、浆膜炎胸膜炎或心包炎。

7、肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。

8、神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。

9、血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。

10、免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）。

11、抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:320。

五、糖尿病糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一项临床表现者：21、肾脏并发症须具备四条：①慢性肾功能不全，①蛋白尿＞0.5g/24h，①血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L。

门诊慢性特殊病（以下简称“慢特病”）资格认定是指对符合一定标准的慢性疾病患者进行认定，以便享受相应的医疗保障和优惠政策。

慢特病的认定对患者来说具有重要意义，可以减轻其医疗费用负担，提高就医便利性，因此，慢特病资格认定的相关政策和程序备受关注。

本文将从慢特病的定义、资格认定标准、认定程序和相关政策等方面展开详细阐述。

一、慢特病的定义慢特病是指对患者生活质量长期产生影响、且需要长期治疗和康复的慢性疾病，通常包括糖尿病、慢性肾脏病、类风湿性关节炎、艾滋病等。

这些疾病通常具有长期性、反复性和治疗费用较高的特点，对患者的身心健康和经济负担造成严重影响。

二、慢特病资格认定标准慢特病的认定标准通常由卫生部门或相关医疗机构依据国家规定的标准进行认定，主要包括以下几个方面：1. 病情严重程度：患者的病情需要达到一定的严重程度，例如，糖尿病需要符合一定的血糖控制指标，慢性肾脏病需要符合一定的肾功能指标等。

2. 疾病持续时间：患者的疾病需要达到一定的持续时间要求，通常为6个月以上。

3. 治疗费用：患者的治疗费用需要达到一定的金额要求，符合国家相关规定。

4. 其他条件：根据不同疾病的特点，可能还需要符合其他特定的认定条件。

三、慢特病资格认定程序慢特病的资格认定通常需要患者在医疗机构或卫生部门办理相关手续，具体程序如下：1. 申请材料准备：患者需准备相关的病历、检查报告、费用清单等证明材料，以便提交给认定机构。

2. 申请表格填写：患者填写并提交慢特病认定的申请表格，其中包括个人基本信息、病情描述、治疗经历等内容。

3. 医生评估：由医生对患者的病情进行评估，并出具相应的诊断证明和意见。

4. 认定机构审批：患者提交申请后，认定机构将对患者提交的材料进行审批，符合条件的将被认定为慢特病患者。

5. 颁发认定证书：认定通过后，认定机构将颁发慢特病认定证书予患者，证明其享有相应的医疗保障和优惠政策。

四、相关政策中国政府针对慢特病患者出台了一系列相关政策，以保障他们的合法权益，具体包括：1. 医保政策：慢特病患者可以享受医保报销的特殊政策，包括相关检查、治疗和药品费用的报销。

湖北省人力资源和社会保障厅关于建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见文章属性•【制定机关】湖北省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2011.12.31•【字号】鄂人社发[2011]76号•【施行日期】2011.12.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文湖北省人力资源和社会保障厅关于建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见（鄂人社发〔2011〕76号）各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：为减轻参加基本医疗保险城镇居民门诊医疗费用的负担，增强制度保障能力，引导合理就医，根据国家、省医改要求及人社部有关规定，现就建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度（以下简称门诊统筹）提出以下指导意见。

一、基本原则开展门诊统筹要坚持以下原则：保障水平与基金承受能力、社会经济发展水平相适应，重点保障参保群众负担较重的多发病、慢性病门诊；通过社会共济，提高保障水平；充分利用基层医疗卫生资源，引导参保患者合理就医。

二、保障范围和待遇水平门诊统筹保障范围为参保患者在门诊就诊所发生的符合省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用。

困难地区可先从慢性病门诊起步，逐步拓展门诊保障范围。

门诊统筹的待遇水平应综合考虑城镇居民基本医疗需求并依据基金承受能力合理确定。

一般应设立门诊统筹基金支付比例和最高支付限额，也可设立门诊起付标准，适当拉开不同级别医疗机构门诊的待遇水平。

普通门诊政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例原则上不低于50%，年度最高支付限额不低于200元。

慢性病门诊主要保障本地发病率高、费用负担较重的病种。

对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊治疗以及在门诊开展比住院更经济方便的部分手术应纳入保障范围，并相应提高待遇水平。

省厅将制定慢性病病种及支付规定，各地确定的慢性病病种和支付额度应不低于省统一规定标准。

城镇居民基本医疗保险门诊特殊病准入标准、诊疗项目及用药目录肝豆状核变性【准入标准】及肝症状。

1、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/2、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。

3、血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶<0.2活力单位或血清铜水平下降(男<11.0umol/L，女<12.6umol/L，儿童<12.6umol/L)。

4、24h尿铜＞100ug。

5、肝铜含量＞250ug/g(干重)。

关于执行以上标准的说明：临床患者符合上述两条者可诊断为肝豆状核变性。

1、肝豆状核变性的诊断须三级甲等医院出具的住院资料。

2、锥体外系症状、体征、裂隙灯下角膜色素环检查或/及肝症状的检查须同时具备三级甲等医院出具的病史资料。

资料。

3、铜生化检查指标、24h尿铜检查须提供三级甲等医院出具的住院4、肝铜检查指标须提供三级甲等医院以上出具的住院资料。

【诊疗项目】1、血、尿、大便常规+隐血、肝肾功能（每月复查一次）、心电图。

2、24h尿铜。

3、眼科裂隙灯检查。

4、肝、脾、肾、胆囊等B超（每年检查2—3次）。

【用药目录】1、驱铜药物2、保肝药物青霉胺二巯丁二酸胶囊硫普罗宁多烯磷脂酰胆碱谷胱甘肽葡醛内酯3、升白细胞药物4、中药制剂维生素B4肌苷片利血生地榆升白片以上药物门诊治疗仅限于口服药物。

慢性心力衰竭【准入标准】凡有器质性心脏病患者同时符合NYHA心功能II－IV级者为慢性心力衰竭“门诊特殊慢性病”关于执行以上标准的说明：1、慢性心力衰竭诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料。

2、有三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞50 mm 和/或室射血分数（LVEF）＜50％的原始资料。

【诊疗项目】慢性心力衰竭门诊常规检查项目1、血常规、尿常规、血电解质（K+、Na+、Cl－）。

2、心电图（每年六次以下）。

4、心脏超声（每年一次）。

3、心血管Ⅹ光摄片（每年二次以下）。