压疮护理新进展

2.分期
3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6.感染？ 7.疼痛？
记录
压疮的部位，大小，分度，组织形态，气 味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感 染。周围皮肤情况，病人一般情况及基 础疾病都需要做记录．
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1997
Bergstrom et al 1994; JBI
压疮的影响因素
内在因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但 可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。
压疮伤口护理
可疑的深部组织损伤
谨慎处理！
不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。
明确可能存在的深部损害。
1.严禁强烈和快速的清创。
2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化， 自溶性清创。
3.密切观察伤口变化。
Ⅰ期压疮的敷料选用
1.改善局部供血供氧。
透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜
2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的 PH值。 4.维持适宜温度。
密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长 ,有利于白细胞繁殖及 发挥功能
湿性愈合的优点
调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。
有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。
保护创面神经末梢，减轻疼痛。
现代敷料的种类
透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
不明确分期(Unstageable)
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色 或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或 黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底 部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没 有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学 的）覆盖而不被去除
NPUAP2007压疮分期
根据伤口的颜色（RYB）分
压疮的Ⅰ~Ⅳ期
NPUAP1998压疮分期 （分四期）
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。
Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。
Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病 人均产生较大摩擦力。
压疮的三力作用
损伤深层的 皮肤 造成皮肤缺 血性损害
剪切力
垂直 压力
损伤表 皮
摩擦力
压疮的危险因素—4.潮湿
Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高 5倍。
潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损 伤，细菌增殖↑
常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。
正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。
压疮的危险因素评估
如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而 不采取措施的病人 100% 会发生PU ；采取措施的只有 38.2% 会发 生PU。
Hibbs：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免 的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS ） RAS 是简便的 最具预测能力的方法。
引起压疮的第 2 位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方 向的进行性平滑移动的力量。
当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更 易致压疮。
作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供 应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。
与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在＞ 30min ，即可造成深部组织 的不可逆损害。
阶段Ⅲ(StageⅢ)
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露
有腐肉存在
但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道
进一步描述（补充说明）：
此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段 压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的 溃疡
Mclane 等调查美国多地区 9 家医院中 0—17 岁患儿压疮发生率为4% 多项研究发现，危重度的 NICU 和 PICU 中患 儿的压疮发生率：19%，26%
从全球范围来看，压疮的发病率 与15年前相比没有下降的趋势
目前国内临床主要存在下列问题
没有压疮发生率和患病率的基数值 新发压疮存在漏报情况 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人家 属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段
压疮新进展
主要内容
1
2
概论 压疮发生的原因 压疮的风险评估 预防压疮的误区 压疮护理现代观
3
4
5
概论
“褥疮”这一名词已废弃
被压力性溃疡或压疮所代替
对压疮的认识
压疮（Pressure Sore）
美国压疮顾问小组提出（NPUAP）提出
压疮是故土部位的软组织，因长时间受 压而出现的局部损害
压疮——发生率（美国Ketts统计）
不明确分期的患者照片
根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为
R（Red）-红色伤口 Y（Yellow）-黄色伤口 B（Black）-黑色伤口
压疮的评估
压疮的局部情况
压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表（ Risk Assessment Scale ， RAS ）
压疮的局部评估
1.压疮的大小、潜行
传统的伤口处理方式
湿性愈合理论基本原理
无痂皮形成
湿润和低氧环境→毛细血管的生成 , 成纤维细胞和内皮细胞的 生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用 , 不粘连创面 , 避免再次机械性损伤 , 减 轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗 液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激 细胞增殖。
水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、 德湿可等
水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 亲水性纤维：如爱康肤 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等
岛状敷料
新型伤口敷料及产品
伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（ Subspected Deep Tissue Injury）
Ⅰ期（Stage Ⅰ）
Ⅱ期（Stage Ⅱ ）
Ⅲ期（Stage Ⅲ ）
Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害 ＞高压短时间的压迫。
皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长 承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩 的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。
压疮的危险因素—2.剪切力
骨头或肌腱不可触及或无外露
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
阶段Ⅳ(StageⅣ)
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露
伤口床的某些部位有腐肉或焦痂
常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）：
第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异
鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段 压疮可能是表浅溃疡
可能扩展到肌肉和 /或支持结构（例如筋膜、肌腱或 关节囊）
Ⅱ期压疮的敷料选用
1.未破的小水疱（直接小于 5mm）
2.大水疱（直接大于5mm）
3.真皮层Байду номын сангаас损，渗液多的
4.小溃疡
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用
存在硬痂 - 可外科清创或水胶体敷 料盖于伤口上（ 24-48h 可使痂皮 软化）。
渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤 口—⑴水凝胶（清创） + 泡沫敷料； ⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料 + 纱 布或泡沫类敷料或泡沫银敷料 （疑有或已经存有感染的伤口）。
外在因素
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
诱发因素
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素—1.压力
Braden & Bergstrom (1987) 认为：压疮形成的关键是压力的强 度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周 围。
住院患者：3%——6% 一般医院： 2.6%——6% 护理之家： 3%——24%
专科和福利医院： 23%——27.5%
压疮——发生率（日本）
住院患者：5.8 住院老年人： 10%——25% 脊髓损伤： 3%——24%
专科和福利医院： 25%——85.5% ，其中 17.9%患难治性压疮
美国——儿童
Ⅰ期压疮剖面图和模型
阶段Ⅱ(StageⅡ)
真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡
伴有粉红色的伤口床（创面）