苏州工业园区医疗保险门诊费用结算清单.doc

苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表
申请须知
1. 本表一式三份, 参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。

其中参保地、就医地“编号”及“备注”栏由社保经办机构填写。

2. 符合申请条件并自愿申请异地就医结算的职工医疗保险参保人员, 填写本表后, 凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡, 至参保地社保经办机构办理申请登记手续。

3. 参保人员办妥异地就医结算登记手续后, 不再回参保地划卡就医和报销医疗费用, 其中企业退休人员从次年度起停止发放医保个人账户金额。

此前发生的异地医疗费用仍由原渠道解决。

4．办妥异地就医结算登记手续的参保人员, 在居住地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用, 先由本人垫付现金, 然后在参保地医保结算年度内, 凭本表、本人居民身份证、原始发票、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等, 到就医地社保经办机构结付报销。

就医地社保经办机构将按当地的药品库和费用库进行审核, 并按参保地的职工医疗保险政策进行结付。

5．参保人员办妥异地就医结算登记手续后, 6个月内不得申请取消。

因各种原因职工医疗保险状态中断或关系终结, 暂停或停止享受职工医疗保险待遇的, 异地就医结算相应暂停或停止。

承诺: 本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容, 同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。

申请人签名: _______________________ 日期: _____ 年_____月_____日。

市区跟新区的社保办理流程是没有什么区别的，只是一个要劳动合同鉴定，而新区是不用的，只要去高新区人才市场把合同网上申报一下就可以了，备个案就可以了！1．首次参保人员：须携其居民身份证、近期1寸证件照2张，并填写《苏州市首次参加社会保险人员情况表》。

社保经办机构业务结算部门审核登记并生成个人编号后，单位至社会化管理服务部门购领《职工养老保险手册》、《职工医疗保险证》、《医疗保险病历》、《社会保险卡》等参保证卡。

2．市区统筹范围内续保人员：须附报《苏州市区职工统筹范围内流动社会保险关系转移单》，其中转入机关事业单位人员，还须提供进编审批表和经市区人事部门核定的工资套改表。

3．市区统筹范围以外转入人员：须附转出地社保经办机构开具的《社会保险转移情况表》，并提供职工本人《职工养老保险手册》、养老保险1992年后历年缴费工资基数及1996年后个人帐户情况，以及医疗保险首次参保时间、实际缴费年限、个人帐户情况等；按规定转移养老保险、医疗保险个人帐户基金的人员，还须提供本社保经办机构财务部门出具的基金到帐证明等。

三、参保人员的减少参保职工、离退休人员及供养直系亲属等因各种原因发生减少，缴费单位须填写《苏州市参加社会保险人员减少表》，携有关证明材料到社保经办机构办理参保人员减少手续。

其中：因终止解除合同减少人员：单位须提供退工证明等材料。

四、参保人员基本情况变更参保人员的姓名、社会保障号码(居民身份证号码)、户口性质、人员属性、享受补充医疗保险类型等需要更正或发生变化的，单位须于月底前持《社会保险卡》，填写《苏州市参保人员基本情况变更表》或《苏州市区社会化发放离退休人员基本情况变更表》，分别到社保经办机构业务结算部门和社会化管理服务部门办理变更手续。

职工转移社会保险关系①市区范围内转移社会保险关系一、办理范围在本市市区统筹范围内（不包括工业园区、吴中区、相城区）流动办理转移手续的参保职工。

二、报送材料1．《职工养老保险手册》；2．转出单位盖章、职工本人签字的《苏州市区职工统筹范围内流动社会保险关系转移单》。

天津医保结算单样本摘要：一、天津医保结算单简介二、医保结算单样本详解1.基本信息部分2.就医信息部分3.医保政策部分4.结算金额及明细部分三、如何正确解读医保结算单1.了解医保政策2.分析就医过程3.核对结算金额及明细四、注意事项1.妥善保管医保结算单2.定期查阅医保结算单3.及时反馈问题正文：一、天津医保结算单简介天津医保结算单是医保局为保障参保人员合法权益，加强对医疗服务行为的监管，提高医疗服务质量而制定的一种重要凭证。

它是医保基金支付医疗费用的依据，也是患者了解自己医保待遇和医疗服务费用的途径。

二、医保结算单样本详解1.基本信息部分医保结算单上会包含以下基本信息：（1）参保人员姓名、身份证号、性别、年龄等；（2）就诊医院名称、科室、医生姓名等；（3）结算日期、结算机构等。

2.就医信息部分这部分主要包括：（1）就诊类型，如门诊、住院等；（2）就诊原因；（3）入院病情；（4）出院诊断等。

3.医保政策部分这部分主要包括：（1）医保目录类别，如甲类、乙类等；（2）医保待遇类别，如住院统筹、门诊统筹等；（3）自付比例；（4）报销金额等。

4.结算金额及明细部分这部分主要包括：（1）总费用；（2）医保基金支付金额；（3）个人自付金额；（4）各项费用明细，如药品费、检查费、治疗费等。

三、如何正确解读医保结算单1.了解医保政策解读医保结算单前，首先要了解我国的医保政策，包括医保目录、医保待遇、自付比例等。

这将有助于理解医保结算单中的各项数据。

2.分析就医过程分析就医过程，包括诊断结果、治疗方案、用药情况等，以便判断费用合理性。

3.核对结算金额及明细仔细核对医保结算单上的金额及明细，看是否存在错项、漏项或异常情况。

如发现疑问，及时与医院、医保部门沟通。

四、注意事项1.妥善保管医保结算单医保结算单是患者享受医保待遇的证明，需妥善保管。

如有需要，可作为报销、理赔等依据。

2.定期查阅医保结算单患者应定期查阅医保结算单，了解自己的医保待遇及医疗费用情况，确保医保权益不受损失。

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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表
审核人： 年 月 日
说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜
面结算时填写。

2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。

3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。

<C2>。

苏州工业园区生育保险业务指南生育保险范围参保女员工符合条件可享受：生育医疗费（含生育津贴、生育营养和围产保健补贴）及计划生育手术费（含生育津贴）。

参保男员工符合条件可享受：一次性生育补贴。

领取失业保险金的女员工符合条件可享受：一次性生育补贴.参保女员工生育保险待遇（一)享受条件1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件。

2、参保女员工生育或计划生育手术时,参加园区社会保险(公积金）各类综合保障计划且按规定连续正常缴费满10个月。

因用人单位未参加生育保险、中断缴纳或欠缴生育保险费，影响参保职工享受生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按规定支付。

灵活就业人员缴纳医疗保险费的，视同其缴纳同期生育保险费.（二）待遇标准1、生育医疗费及计划生育手术费.（1）生育医疗费.参保女员工在生育保险定点医院生育所发生的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险结付规定的住院费和药费等生育医疗费用，由生育保险基金按定额标准结付;分娩时并发规定病种疾病，经中心审核符合结付规定的医疗费用,由生育保险基金结付.参保女员工只需支付自费部分的费用，剩余部分由中心与定点医院直接结付。

列入生育保险基金结付范围的生育并发症病种包括：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）、重度妊娠高血压综合征、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官功能衰竭。

（2）计划生育手术费.参保女员工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮埋(取皮埋)术、绝育及复通手术，发生符合生育保险结付规定的手术费用和常规药品费用,由生育保险基金按定额标准结付。

（3）参保女员工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医院分娩等情况所发生的生育保险费用，先由本人现金结付，然后持相关材料，到中心办理费用审核结付手续。

生育医疗费用高于园区同类医院定额标准的，按定额标准结付；低于定额标准的，按实结付。

苏州工业园‎区社会保险‎（公积金）缴费清册
单位代码：第页/共页
单位全称（盖章）:计算单位:元(人民币)
填表人：填表时间：中心审核人‎：中心复核人‎：
说明：1、本表一式两‎份，单位、中心各一份‎。

2、本表供单位‎按月缴纳社‎会保险（公积金）时填写。

3、缴费比例填‎写：16%，18%，20%，22%，24%。

4、申报类型一‎栏仅需年度‎申报单位填‎写：选择结算年‎度申报，填写“年度申报”；选择补充申‎报，按照申报情‎况填写“申报增加”、“申报减少”、“基数调整”；如填写申报‎减少，缴费基数需‎填写“0”。

5、缴费年月，以“yyyym‎m”表示,如2011‎年7月，应该录入2‎01107‎。

苏州工业园‎区社会保险‎（公积金）缴费清册
（样表）
单位代码：01234‎5 第1页/共1页 单位全称（盖章）:
计算单位:元(人民币)
填表人：王五 填表时间：2011年‎7月2日 社保经办机‎构审核人： 社保经办机‎构复核人：
说明：1、本表一式两‎份，单位、社保经办机‎构各一份。

2、本表供单位‎按月缴纳社‎会保险（公积金）时填写。

3、缴费比例填‎写：16%，18%，20%，22%，24%。

4、申报类型一‎栏仅需年度‎申报单位填‎写：选择结算年‎度申报，填写“年度申报”；选择补充申‎报，按照申
报情‎况填写“申报增加”、“申报减少”、“基数调整”；如填写申报‎减少，缴费基数需‎填写“0”。

5、缴费年月，以“yyyym ‎m ”表示,如2011‎年7月，应该录入2‎01107‎。

DIP付费下医保结算清单的正确填写方式医保基金结算清单（以下简称医保结算清单）是定点医疗机构向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。

它既是规范医保结算流程、提高结算效率的基础单据，也是推进支付方式改革顺利落地的重要抓手。

以DIP付费为例，结算清单编码填写质量直接决定了分组的准确性，误用无效诊断编码或手术操作编码、基本信息上传缺项等都会影响入组结果，进而导致医疗机构无法获得合理的医保支付费用。

为进一步提升医疗机构医保结算清单填写质量，笔者分析湖北省宜昌市近年来医保结算清单上传时易出现的质控问题，旨在帮助医疗机构更好地适应支付方式改革，真正实现高质量发展。

问题分析：八种常见错误一是医保结算清单的诊断编码、手术操作编码与临床版诊断编码、手术操作编码映射不准确。

目前医保部门要求上传医保结算清单时采用ICD-10医保2.0版诊断编码，若医疗机构使用的是卫生健康部门制定ICD-10国家临床版诊断代码，上传清单前需使用国家医保局发布的对应表做好一一映射，否则将影响入组结果。

例如颅内血管瘤切除术，临床版诊断编码为01.5934，而医保版诊断名称和编码为脑血管瘤切除术，38.6102。

二是未能准确上传中、西医主要诊断。

按照省级信息平台医疗机构接口规范，上传医保结算清单时，西医的主要诊断应上传至“出院西医诊断”的“主要诊断”，并标记一个“主诊断标志”；中医的主要诊断应上传至“出院中医诊断”的“主病”。

如果误将中医诊断上传至西医诊断，又或是未给西医主要诊断标记“主诊断标志”或标记了多个“主诊断标志”，均会导致系统无法识别主诊断，病种无法入组。

三是误将不能作为主要诊断的编码作为主诊断。

选择主要诊断的原则一般为消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。

病案首页的主要诊断首选对患者健康危害最大的疾病，而医保结算清单则侧重关注医疗资源消耗。

虽然对患者健康危害最大与消耗医疗资源最多往往呈正相关，但不意味着对医疗资源消耗最大的疾病就是对患者危害最大的疾病。