神经系统常见症状和体征

记忆口诀记住神经系统的总论部分一．常见症状、体征及其临床意义1.感觉障碍：最常见的临床表现是疼痛。

（1）疼痛局部疼痛局限于病变部位的疼痛放射痛如椎间盘突出，病变在椎间盘，却放射到坐骨神经扩散性疼痛从一个神经扩散到另一个神经（2）感觉过敏（3）感觉异常2.感觉系统损害的定位意义（1）周围神经损伤后表现为手套和袜子感（2）脊神经后根脊髓前面管运动，后面管感觉（记忆：男人在前面运动，女人在家睡觉），后面出问题了那是感觉障碍，所以表现为剧然的根性疼痛。

（3）脊髓横断后表现为横断面以后什么运动感觉都没有了。

（4）脑干以脑桥为代表，记住交叉瘫。

交叉性瘫痪八个字“同侧面部，对侧躯体”的感觉障碍记忆：TMDQQ（tong mian dui）；（5）内囊对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍(深浅感觉都障碍)（6）皮质大脑分前后：中央前回和中央后回。

中央后回管感觉，受到刺激就表现为感觉性癫痫，如果受到破坏，就会表现为对侧单瘫二．运动系统分为上运动神经元和下运动神经元，之间靠脊髓皮质束连接。

周围性瘫痪的典型病：小儿麻痹症。

（一）上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断1.解剖生理2.临床表现上运动神经元瘫痪特点：病灶对侧瘫痪。

患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩，肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。

3.定位诊断（1）皮层：记住"对侧单瘫" 表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪。

刺激性病灶还可以引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，称为杰克逊癫痫。

想一下杰克逊的舞蹈。

（2）内囊提到内囊想到三偏（3）脑干担到脑干想支交叉瘫。

八个字“同侧面部，对侧躯体”，还有个Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；（4）脊髓脊髓有两个膨大：颈和腰颈膨大以上病变出现四肢硬瘫颈膨大病变出现上肢软瘫瘫、下肢硬瘫。

神经系统疾病常见症状意识障碍意识障碍——⎩⎨⎧—意识模糊、谵妄。

—意识内容变化—嗜睡、昏睡、昏迷。

—意识觉醒度下降 一、 以觉醒度改变的意识障碍：A 、 嗜睡;B 、 昏睡;C 、 昏迷：a 、 浅昏迷;b 、中昏迷;c 、 深昏迷——瞳孔散大,生命征明显改变;大脑和脑干功能丧失——脑死亡;标准：1、对外界无反应,脊髓反射可存在;2、脑干反射消失,瞳孔散大固定;3、自主呼吸停止;4、脑电图显示无脑电活动,体感诱发电位示脑干功能丧失;5、TCD ——无脑血流灌注;6、经各种抢救无效,时间持续≥12小时;7、 除外药源性、内分泌性、中毒性、低温的原因;二、 以意识内容改变的意识障碍：1、意识模糊：注意力下降、反应淡漠、定向力下降、活动下降、语言受损;2、 谵妄急性所致：对外界的认识和反应下降,伴幻觉,波动性症状;三、 特殊类型的意识障碍：1、去皮质综合症：双侧大脑皮质广泛受损——对外界无反应、眼球仅无意识活动、睡眠周期存、脑干反射存;2、无动性缄默症：脑干上部丘脑网状激活系统障碍——肌张力下降、无锥体束征、睡眠周期存、外界无反应;3、植物状态：A 、 大脑半球严重受损+脑干功能保存：反射性睁眼、睡眠周期存、脑干反射存、外界无反应;B 、 持续植物状态：脑外伤——植物持续状态≥12月,其它原因的则为≥3月;四、 鉴别诊断：1、闭锁综合症：脑桥基底部障碍：双侧锥体束、皮质脑干束障碍——意识清楚、仅能眨眼、眼球垂直运动示意,不能水平运动;2、意志缺乏症：双侧额叶障碍——清醒状态,但无始动性、不语少动、额叶释放反射;3、木僵：精神障碍——伴有蜡样屈曲、违拗症、情感性自主神经改变;五、伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断：认知障碍认知：外界信息——加工处理——心理活动——获取知识or应用知识;认知包括：记忆、语言、视空间、执行、计算、理解、推断;一、记忆障碍：A、瞬时记忆≤2秒;B、短时记忆≥1分钟;C、长时记忆;根据长时记忆分：A、遗忘：a、顺行性;b、逆行性;c、系统成分性;d、选择性;e、暂时性;B、记忆减退：指识记、保持、回忆、再认均减退;C、记忆错误：a、记忆恍惚——似曾相识;b、错构——在时间顺序上错构;c、虚构;D、记忆增强：指对远事记忆异常性增加;二、失语：包括：自发说话、听理解、复述、命名、阅读、书写;根据解剖-临床来分类：一、外侧裂周围失语：共同特点均有复述障碍;1、Broca失语：优势额下回后部——自发性说话障碍为主,仅简单的句式or词,其他各方面均有障碍;2、Wernicke失语：优势颞上回后部——听理解障碍,言语增多,词不达意,其它各方面均有障碍;3、传导性失语：优势缘上回、Wernicke——外侧裂周围弓状束障碍——Wernike区与Broca区联系障碍——言语流利、大量错词、句式完整、听理解障碍较轻、其它各方面亦受损、复述障碍最重;二、经皮质性失语综合症：共同特点：复述相对保留;1、经皮质运动性失语：优势额叶分水岭区障碍——优势Broca附近or优势额叶侧面——类似于Broca失语,但较Broca失语轻;2、经皮质感觉性失语：优势颞顶叶分水岭区障碍——优势Wernike区附近——类似于Wernike,较Wernike轻;3、经皮质混合性失语：优势大脑半球分水岭区大片病灶——额顶颞叶障碍——复述较好,其他功能严重受损;三、完全性失语——最严重——各功能均严重受损;四、命名性失语——优势颞中回后部障碍,伴说话时缺乏实质词;五、皮质下失语——丘脑、基底节、内囊、皮质下深部白质;1、丘脑性失语：丘脑及其联系通路障碍——急性期——缄默症or不语——进展期——各方面均障碍,复述功能保留;2、内囊、基底节损害：A、内囊、壳核障碍——类似Broca失语,流利性下降,语速慢,理解正常,复述轻度障碍,看懂字但不能读or读错;B、壳核后部障碍——类似Wernike失语,听理解障碍,语言空洞;三、视空间障碍：指患者因不能准确地判断自身及物品的位置而表现功能障碍;四、执行功能障碍：指确定目标,制定和修正计划,从而进行有目的活动的能力,是一种综合运用知识,信息的能力;额叶-皮质下环路障碍——执行功能障碍;五、计算力障碍——优势半球顶叶,特别角回损伤;六、失用：一、观念性失用：双侧大脑半球障碍——对复杂的动作不能按逻辑分解来执行;二、观念运动性失用：优势半球顶叶障碍——在自然状态下能完成,口述动作过程；但不能按指令完成;三、肢体运动性失用：双侧or对侧皮质运动区障碍——执行精细动作障碍,自发动作障碍,执行口令障碍,模仿障碍;四、结构性失用：非优势顶叶or顶枕叶联合区障碍——对空间分析和对动作概念化的障碍;五、穿衣性失用——非优势顶叶;七、失认：一、视觉失认——枕叶——分为物体失认、面容失认、颜色失认;二、听觉失认——双侧颞上回中部及其听觉联络纤维障碍;三、触觉失认——双侧顶叶角回及缘上回障碍;四、体像障碍——非优势顶叶;A、偏侧忽视;B、病觉缺失;C、手指失认;D、自体认识不能;E、幻肢现象;八、轻度认知障碍：介于正常~痴呆之间;认知减退以满足以下要点：1、认知功能下降,满足以下一条：A、主诉or知情者报告认知损害,客观检查确存在;B、客观检查认知功能较前减退;2、复杂的工具性日常能力轻度损害;分类：1、遗忘型轻度认知障碍：A、单纯记忆损害型;B、多认知域损害型;2、非遗忘型轻度认知障碍：A、非记忆单一认知域损害型;B、非记忆多认知域损害;九、痴呆：是由于脑功能障碍产生的获得性,持续性智能损害综合症;必须有两项以上认知域受损+导致日常和社会能力明显下降;痫样发作和晕厥一、痫样发作：大脑皮质神经元异常放电,短暂性,脑功能障碍;二、晕厥：大脑及脑干低灌注——姿势张力丧失,发作性意识障碍;临床表现：1、晕厥前期——先兆症状;2、晕厥期——血压下降,瞳孔散大,心动过速——心动过缓;3、恢复期;眩晕是指一种运动性or位置性错觉,造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真,产生旋转,倾倒及起伏的感觉;分：真性眩晕：存在自身or对外界环境空间位置的错觉;假性眩晕：仅有一般的晕动感,而无对自身or环境空间位置错觉;分：前庭神经系统病变——系统性眩晕;前庭神经系统以外的病变——非系统性眩晕;一、系统性眩晕分：周围性眩晕、中枢性眩晕;鉴别点见书P80;二、非系统性眩晕——假性眩晕;视觉障碍一、视力障碍：1、单眼视力障碍A、突发视力丧失——颈内动脉系统的TIA,见于：a、眼动脉or视网膜中央动脉闭塞;b、一过性单眼视力障碍;B、进行性单眼视力障碍,常见于：a、视神经炎,亚急性;b、巨细胞颞动脉炎;c、视神经压迫性病变;Foster-Kenmedy综合症：额叶底部肿瘤——同侧视神经萎缩,对侧视乳头水肿伴同侧嗅觉丧失;2、双眼视力障碍：A、一过性双眼视力障碍——双侧枕叶视皮质TIA;B、进行性视力障碍——中毒、营养缺乏症、原发性视神经萎缩、颅高压;二、视野缺损：视野：当眼球水平直向前注视某一点时所见到的全部空间;1、双眼颞侧偏盲：垂体瘤、颅咽管瘤——视交叉中部病变;2、双眼对侧同向性偏盲——视束、外侧膝状体、视辐射、视皮质病变;3、产生黄斑回避的原因：枕叶视皮质损害时：A、黄斑区部分视觉纤维存在双侧投射;B、接受黄斑区纤维投射的视皮质具有大脑前-后循环的双重供血;4、双眼对侧同向上、下象限盲：A、双眼对侧同向上象限盲——颞叶后部障碍;B、双眼对侧同向下象限盲——顶叶障碍;听觉障碍一、耳聋：1、传导性耳聋：外耳、中耳向内耳传递声波的系统病变——内耳Cori器冲动产生下降;临床特点：A、低音调的听力受损明显,高音调的听力正常or影响不明显;B、R inne Test阴性,骨导＞气导;C、W eber Test偏向患侧;D、无前庭功能异常;2、感音性耳聋——Cori器、耳蜗神经、听觉通路病变;临床特点：A、高音调听力明显减低or消失,低音调听力正常or影响不明显;B、R inne Test阳性,气导＞骨导,但两侧均减少;C、W eber Test偏向健侧;D、前庭功能障碍;二、耳鸣：分：主观性耳鸣、客观性耳鸣;神经系统所致耳鸣——高音调,外耳、中耳病变所致耳鸣——低音调;三、听觉过敏：中耳炎——三叉神经鼓膜张肌支障碍;面神经炎时可引起——镫骨肌;眼球震颤分：水平性、垂直性、旋转性;分：钟摆样,跳动样眼震——神经系统病变;一、眼源性眼震——视觉系统障碍or眼外肌麻痹——水平摆动性眼震;二、前庭性眼震——前庭终末器、前庭神经、脑干前庭神经核及其传导通路、小脑;分：1、前庭周围性眼震——半规管、前庭神经节、前庭神经内听道部分;特点：水平性or水平旋转性眼震、幅度小、持续时间短、听力障碍、前庭功能障碍、肢体和躯体偏向患侧、注视可抑制、无中枢神经系统症状和体征;2、前庭中枢性眼震——前庭神经颅内部分、前庭神经核;特点：眼震无方向性、多样性、幅度大、持续时间长、听力和前庭功能正常、倾倒方向无规律、注视不能抑制、伴中枢神经系统症状和体征;3、脑干和小脑病变所致眼震：A、脑干病变——眼震：a、延髓病变：左侧延髓障碍——顺时针旋转性眼震；右侧延髓障碍——逆时针旋转性眼震;b、脑桥病变——内侧纵束障碍——水平性眼震;c、中脑病变——垂直性眼震,以向下垂直性眼震多见;d、鞍区肿瘤、间脑——中脑移行区障碍——跷板性眼震——一侧向上内旋,对侧向下外旋;B、小脑病变——眼震——小脑顶核、绒球、小结节与前庭神经核有联系;特点：a、眼震与头部位置明显有关;b、眼震方向不确定,多变;c、向病侧注视时更明显;A、小脑蚓部——上跳性眼震;B、绒球障碍——水平性眼震伴下跳性;C、小结障碍——上下跳性眼震;瘫痪一、上运动神经元瘫痪：1、肌力减弱,特点：A、远端＞近端肢体;B、上肢伸肌群＞屈肌群瘫痪;C、上肢外旋肌群＞内收肌群;D、手部屈肌＞伸肌;E、下肢与上肢相反特点;2、肌张力增高3、腱反射活跃or亢进;4、浅反射减弱;5、病理反射;6、肌萎缩;二、下运动神经元瘫痪：肌肉萎缩指肌肉营养不良——肌体积缩小,纤维变细甚至消失;一、神经源性肌萎缩：指神经肌肉接头之前的神经结构病变——肌萎缩;根据病变部位：1、前角细胞障碍——节段性、下运动神经元性瘫痪;2、神经根、神经干障碍——呈根性or干性损害,前根障碍——类似前角细胞损害;3、多神经根or神经丛障碍——近端为主的肌萎缩;4、单神经病变;神经源性肌萎缩肌电图示纤颤电位or高大运动单位电位;二、肌源性肌萎缩——神经肌肉接头突触后膜以后的病变：肌电图示肌源性损害;躯体感觉障碍一、抑制性症状：1、完全性感觉缺失;2、分离性感觉障碍;3、皮质感觉缺失：指患者深浅感觉正常,无视觉障碍下,对刺激部位、物体形状、重量等不能辨别;4、痛觉性感觉减退or痛性麻痹：指当一神经分布区有自发痛,同时又存在痛觉减退者;二、刺激性或激惹性症状：1、痛觉过敏：指一般情况下对正常人不会引起不适感觉or只能引起轻微感觉的刺激,患者却感觉非常强烈,甚至难以忍受;2、感觉过度特点：a、潜伏期长;b、感觉性降低——兴奋阈增高;c、不愉快的感觉——暴发性;d、扩散性;e、延时性;3、感觉倒错：对刺激产生的错误感觉——顶叶障碍or癔症;4、感觉异常：无外界刺激下,产生的异常感觉;5、疼痛：A、局部疼痛;B、放射性疼痛——根性or干性病变;C、扩散性疼痛——神经分支扩散至另一神经分支;D、牵涉性疼痛;E、幻肢痛——下行抑制系统脱失;F、灼烧性神经痛——损伤神经表面产生异位性冲动,损伤部位的无髓鞘轴突之间发生神经纤维间接触;共济失调共济运动：指在前庭、脊髓、小脑、椎体外系共同参与下,完成运动的协调和平衡;共济失调：指小脑、本体感觉、前庭功能障碍导致的运动笨拙、不协调;一、小脑性共济失调——小脑、小脑脚的传入、出纤维、红核、脑桥、脊髓障碍1、姿势和步态异常：A、蚓部——头和躯体共济失调;B、上蚓部障碍——前倾；下蚓部——后倾;C、半球障碍——同侧肢体协调不能,肌张力降低;2、随意运动协调障碍：半球病变——辨距不良,意向性震颤,精细运动,协调障碍;3、言语障碍——爆发性or吟诗性语言;4、眼球运动障碍——双眼粗大眼震;5、肌张力降低,腱反射减弱or消失,钟摆样腱反射;二、大脑性共济失调：大脑额、颞、枕叶与小脑半球之间的额桥束、颞枕桥束障碍——对侧肢体共济失调;1、额叶性共济失调——额叶、额桥小脑束障碍;特点：A、类似小脑性共济失调,程度轻;B、Romberg Sign,辨距不良,眼震少见;C、上运动神经症状;D、精神症状,额叶释放症状;2、颞叶性共济失调——颞叶、颞桥束障碍;特点：A、肢体共济失调;B、颞叶受损的其它症状;3、顶叶性共济失调：特点：A、闭眼时症状明显;B、深感觉障碍不明显;C、两侧旁中央小叶后部障碍——双下肢感觉性共济失调,大小便障碍;4、枕叶性共济失调——枕叶、枕桥束障碍;特点：A、对侧肢体共济失调,程度轻;B、深感觉障碍;C、枕叶其它症状;三、感觉性共济失调：脊神经后根、后索、丘脑至大脑皮质顶叶的通路障碍——深感觉障碍,无前庭功能,语言功能受损;四、前庭性共济失调：特点：A、躯体共济失调严重,向患侧倾倒;B、改善头位症状加重;C、肢体共济正常;D、语言功能正常;E、前庭功能障碍;步态异常一、痉挛性偏瘫步态——单侧皮质脊髓束障碍;二、痉挛性截瘫步态——双侧皮质脊髓束障碍;三、慌张步态;四、摇摆步态——躯体及臀部肌群肌力减退;五、跨阈步态鸡步——胫前肌群障碍or腓总神经障碍;六、感觉性共济失调步态——关节位置觉,肌肉运动觉障碍,传入通路障碍;七、小脑步态;不自主运动一、震颤：主动肌与拮抗肌交替收缩引起某一部位有节律的震荡运动;1、静止性震颤：1~6次/秒;2、动作性震颤：A、姿势性震颤——以上肢为主,维持某种姿势时出现,如肝性脑病;B、运动性震颤意向性震颤——小脑、丘脑、红核障碍;二、舞蹈样运动：尾状核、壳核障碍——上肢比下肢重,远端比近端重;三、手足徐动症指划动作、易变性痉挛由于上肢远端的游走性肌张力增高或降低——手部做缓慢、交替性伸屈动作; 四扭转痉挛——基底节障碍;躯体和脊旁肌受累引起围绕躯干or肢体长轴,缓慢旋转性不自主运动;五、偏身投掷——对侧丘脑底核障碍,纹状体——丘脑底核通路障碍——肢体近端为主;六、抽动症;尿便障碍一、排尿障碍——神经源性膀胱——神经系统病变所致;一、感觉障碍性膀胱感觉性无张力性膀胱——脊髓排尿反射弧的传入障碍——脊髓后索or骶神经后根;特点：1、充盈性尿失禁;2、膀胱内压5~10cmH2o;3、容量增多500~600ml;4、残余尿增多,400~1000ml;5、感觉丧失;二、运动障碍性膀胱运动性无张力性膀胱——脊髓排尿反射弧传出障碍——骶髓前角or前根;特点：1、充盈性尿失禁;2、膀胱内压10~20 cmH2o;3、容量增大,400~500ml;4、残余尿增多,150~600ml;5、感觉存在;三、自主性膀胱——膀胱失感觉、运动性,称为自主器官——排尿反射中枢S2~4or马尾神经or盆神经;特点：1、早期尿潴留,压力性尿失禁,后期为充盈性尿失禁;2、膀胱内压随容量正相关;3、容量增多,300~400ml;4、残余尿100ml;5、感觉丧失;四、反射性膀胱自动膀胱——排尿反射亢进——骶髓以上的横贯损伤影响两侧椎体束后,完全由骶髓中枢控制排尿;特点：1、牵张反射亢进——尿频、尿急、间歇性尿失禁;2、膀胱内压与容量正相关,压力达到一定值——自行排尿;3、容量≤正常容量;4、残余尿100ml;5、感觉丧失;6、无抑制性收缩波;五、无抑制性膀胱——对骶髓排尿中枢的抑制减弱——皮质和锥体束病变;特点：1、尿频、尿急、尿失禁,排尿后仍有膨胀感;2、膀胱内压≥10 cmH2o;3、容量＜正常容量;4、无抑制性收缩波;5、无残余尿;6、感觉正常;病变多见于旁中央小叶,内囊,弥漫性病变;二、排便障碍：一、便秘≥2~3日排便1次;原因：1、大脑皮质对排便反射的抑制增强;2、骶髓2~4以上的脊髓病变;二、大便失禁;三、自动性排便——排便反射增强——高级中枢对排便中枢抑制减弱——脊髓病变;四、排便急迫——躯体疾病,腰骶部神经刺激性病变;。

小讲课主题：神经系统常见症状和体征主讲：季玮日期：2010年4月9日神经系统是人体中枢系统，在受损时常出现一些局部或全身性的症状及体征。

常见的有头痛、意识障碍,失语症,瘫痪,步态异常,不自主运动,共济失调等.头痛头痛是指头颅上半部即眉毛以上至枕上部范围的疼痛。

头痛可为某些严重疾病的早期或突出的症状，根据头痛可对病因进行综合分析作出及时正确的诊断。

常见引起头痛的神经系统疾病有：颅内感染、脑血管病、颅内肿物、颅脑外伤、高血压、副鼻窦炎、神经血管性头痛等。

根据病因可将头痛分为：1.功能性头痛：是指目前科学条件下无法明确病因的头痛。

主要包括：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛。

2.器质性头痛：常见病因有：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高、颅内肿瘤等。

神经系统常见疾病的头痛表现：1.颅内肿瘤性头痛：早期症状较轻、间歇性出现，后渐加剧，多为钝痛，可伴有颅内高压症和神经局灶体征。

2.颅内高压性头痛：颅高压性头痛是指没有颅内占位性病变，但有颅内压力增高，可以出现急性头痛或发作性加剧的全头痛。

无限局性神经系统体征，脑脊液化验各项指标均正常，脑室系统也正常，预后较为良好。

颅高压性头痛可发生于任何年龄，但以中年以前(40岁以下)多见，女性比男性发生率明显增高。

头痛是良性颅内压增高最主要和常见症状，常表现为轻度至中度头痛，多呈弥散性或局限于某一部位，多为钝痛，有时呈搏动性痛，醒时加剧，咳嗽或用力后明显。

其他症状如恶心、呕吐、复视、眩晕、癫痫发作等均可出现。

体征与其他原因引起的颅内压增高相似，如视乳头水肿、眼肌麻痹、视野改变等等。

3.颅脑外伤性头痛：常呈阵发性发作，兴奋、用力、弯腰时头痛加重，常伴有情绪激动等神经官能症的表现。

颅内或颅外瘢痕形成所致的头痛，头痛呈局限性，常有叩痛。

触痛及痛觉过敏；肌肉持久收缩而至的头痛表现为外伤一侧显著；偏头痛样头痛视觉症状和眩晕常伴随头痛发生。

4.颅内出血性头痛：常呈急性发作，常伴有恶心、呕吐，重者数分钟内昏迷。