血栓与止血的基础理论及临床应用一、血液凝固基础理论（一）凝血系统（二）抗凝系统（三）纤溶系统凝血因子及其特征凝血机制简图内源性凝血途径外源性凝血途径ⅫⅫaⅪ Ca2+ Ⅺa Ⅶ ⅦaⅨⅨa IIICa2+Ⅹa Ⅹ共同途径2+Ⅱa（凝血酶）Ⅰ（纤维蛋白原Fg） Fb（可溶性纤维蛋白）Ca2+交联Fb（不溶性纤维蛋白）凝血作用二、血栓与止血检测的临床应用（一）出血性疾病中的应用PL T、APTT、PT等（二）血栓性疾病中的应用1、血管内皮细胞功能主要检测指标为vWF（血管性血友病因子），vWF增高见于各种原因所致的血管壁损伤，如动脉粥样硬化、脑血管病变、血栓前状态、糖尿病、肾小球疾病、肝脏疾病、大手术后、周围血管病等；vWF降低见于血管性假血友病。
2、血小板功能主要检测指标为PAgT（血小板聚集率），PAgT增高的原因可能与血栓素A2释放增多、血小板生存时间的缩短以及年轻血小板增多有关，在体外则与纤维蛋白原、vWF的增多有关。
3、凝血功能主要检测指标为凝血常规四项P T、APTT、FIBG、TT（1）、APTT反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验，又是监测肝素的首选指标，测定值较正常对照值延长超过10秒以上有临床意义。
参考值APTT 30－50秒1）APTT延长见于：①因子VIII、IX、XI、VII明显减少，如A、B型血友病、因子XI缺乏症。
②严重的凝血酶原、因子V、因子X、Fibg缺乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血病、吸收不良综合征、应用肝素，口服抗凝药、纤维蛋白缺乏症等。
③纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加。
④循环抗凝物质增加，如肝素物质增多。
2）APTT缩短见于：①高凝状态，如DIC的高凝血期。
②血栓性疾病，如心肌梗塞、脑②血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗塞、深静脉血栓形成、妊高症、肾病综合症。
3）监测肝素治疗：APTT对血浆肝素的浓度很为敏感，是目前广泛应用的实验室监测指标。
此时，要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。
一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照1.5～3.0倍为宜。
（2）、PT反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况筛选试验，测定值较正常对照值延长超过3秒以上有临床意义。
参考值PT 11－15秒PTR 1.0±0.1 INR 1.0±0.11）PT延长：见于先天性凝血因子I、 II、 VII、 X缺乏；后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。
2）PT缩短：见于血液高凝状态，如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、静脉血栓形成、多发性骨髓瘤、口服避孕药等。
3）口服抗凝药的监测：INR是国际标准比值（INR=PTR ISI），ISI为国际敏感度指数，ISI越小，组织凝血活酶的敏感度越高。
INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人以INR为1.8－2.5为宜，不超过3.0。
临床上，常将INR为1.8 －2.5时作为口服抗凝剂治疗浓度的适用范围。
口服抗凝剂达到有效剂量时的INR值：预防深静脉血栓形成1.5～2.5；治疗静脉血栓形成、肺栓塞、心脏瓣膜病为2.0～3.0；治疗动脉血栓栓塞、心脏机械瓣膜置换、复发性系统性栓塞为3.0～4.5。
（3）、TTTT是凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需要的时间，它反映了血浆中是否含有足够量的纤维蛋白原以及纤维蛋白原的结构是否符合人体的正常生理凝血要求。
在使用链激酶、尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的3～5倍，测定值较正常对照值延长超过3秒以上有临床意义。
参考值TT 10－16秒1）TT延长：①低（无）Fibg血症异常Fibg血症②血中FDP增高如DIC③血中肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗中，SLE和肝脏疾病等。
2）TT缩短：常见于某些异常蛋白血症或巨球蛋白血症以及血样本有微小凝块或存在钙离子时。
（4）、Fibg参考值Fibg 2－4g/L1）Fibg升高：糖尿病，急性心肌梗塞，急性感染，结缔组织病，急性肾炎，烧伤，多发性骨髓瘤，休克，恶性肿瘤，血栓前状态。
2）Fibg降低：DIC,原发性纤溶症，重症肝炎，肝硬化等。
也见于降纤药治疗（如抗栓酶、去纤酶）和溶血栓治疗（UK、t-PA）,故是它们的监测指标之一。
4、抗凝功能主要检测指标为AT-III（抗凝血酶III）是一种重要的抗凝物质，占人体总抗凝血能力的75﹪，是由肝脏、血管内皮细胞和巨核细胞合成的一种由425个氨基酸组成的单链糖蛋白。
参考值290±30mg/L5、纤溶功能主要检测指标为D-dimer（D二聚体），参考值D-D ＜0.3mg/L，D-dimer增高是继发性纤溶亢进的敏感指标，在DIC继发性纤溶时，D-dimer明显升高，阳性率为100﹪，在原发性纤溶时，D-dimer不升高或略有升高，这是两者鉴别的重要方法。
（三）肝脏疾病中的应用主要检测指标为凝血常规四项（P T、APTT、FIBG、TT）、D-dimer等（四）抗凝治疗中的应用1、应用肝素期间的监测主要监测指标包括（1）APTT为正常对照的1.5倍（2）TT为正常对照的2.0～2.5倍（3）AT-III活性＞80﹪提示肝素有效，＜30﹪提示肝素无效2、口服抗凝剂的监测PT一般为18～24S，INR为2～2.5（五）溶栓治疗中的应用1、提示溶栓治疗有效指标Fibg在1.2～1.5g/L,TT是正常对照的1.5～2.5倍，FDP为300～400mg/L2、提示出血的指标治疗数小时Fibg＜0.1g/L，APTT＞70 S3、TAT （凝血酶-抗凝血酶复合物）TAT＜6ug/L提示血管持续再通，TAT＞6ug/L提示血管持续闭塞4、D-二聚体在溶栓治疗过程中，新形成的血栓，D-二聚体增高；而陈旧性血栓D-二聚体不增高，有助于病情观察和鉴别。
（六）手术前止血功能评估1、筛选实验：主要监测PLT、PT、APTT2、确诊实验：PLT异常作骨髓检查、PLT功能测定；PT与APTT异常，可作相关因子活性测定（七）口腔科拔牙要注意测定凝血四项，预防止凝血机制疾病如血友病（APTT异常，PT和PLT正常，则提示血友病）、血管性血友病（PLT正常，BT 和APTT延长，则提示为典型血管性血友病，BT延长是诊断血管性血友病重要指标之一）（八）内窥镜各种内窥镜（胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜、阴道镜等）检查和治疗前应测定凝血四项,杜绝医疗隐患。
（九）恶性肿瘤患者晚期，凝血因子被脱落肿瘤因子激活，严防内脏凝血或出血引起死亡，要测定凝血四项。
（十）体外循环和器官移植出血体外循环后，由于血浆的肝素化用量，用APTT不能准确监测抗凝水平，可改用ACT（活化凝血时间）作为监测肝素用量的指标。
体外循环后，口服抗凝剂抗凝治疗，则首选PT作为监测口服抗凝剂剂量的指标。
在肝、肾、骨髓移植中，PLT增高可作为移植成功的指标，要警惕凝血因子消耗性减低引起的出血。
（十一）D-二聚体检测的主要临床应用D-二聚体是纤溶系统疾病较理想的检测指标，其增高表明体内有纤维蛋白血栓形成的纤溶发生，其含量变化是体内高凝状态和继发性纤溶亢进最重要的分子标志物，尤其是在危急、重症患者的诊断和病情监测上意义重大。
FDP和D-二聚体最大的区别之一是，FDP可以以纤维蛋白原为底物，而D-二聚体是以纤维蛋白为底物，因此，在原发性纤溶时，D-二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。
1、D-二聚体与DIC发生DIC时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、Fibg定量、FDP等筛选监检测试验。
2、D-二聚体与急性心肌梗死及脑血栓患者急性发病时，血浆D-二聚体水平明显增高，D-二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也可观察溶栓治疗的一种理想方法。
3、D-二聚体与肺栓塞D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。
4、D-二聚体与深静脉血栓（DVT）DVT形成时，几乎所有的DVT患者D-二聚体呈阳性，血浆D-二聚体阴性可以基本排除DVT可能。
D-二聚体可反映血栓大小的变化，因此，可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。
5、继发性纤溶亢进时D-二聚体水平显著增高，原发性纤溶症时，D-二聚体不增高。
陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。
6、D-二聚体与白血病白血病患者发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。
7、D-二聚体与恶性实体肿瘤肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。
对恶性肿瘤患者进行血浆D-二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。
8、D-二聚体与手术组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。
9、D-二聚体与正常妊娠正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆D-二聚体水平明显高于非孕妇妇女，但低于妊高征孕妇，测定血浆D-二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义。
10、D-二聚体与肝脏疾病肝脏疾病患者血浆D-二聚体含量明显增高，并与肝病的严重程度呈正相关。
11、另外在组织损伤时、糖尿病存在广泛的血栓病变时、肾病综合症以及肾功衰竭时，D-二聚体水平都会增高。
（十二）弥散性血管内凝血1、DIC概念弥散性血管内凝血（DIC）是由多种致病因素（严重感染、组织损伤、恶性肿瘤、病理产科、肝脏疾病等其他病因）引起的获得性血栓（高凝期）－出血（继发低凝、纤溶亢进）综合症（血管内凝血）。
发病机制为（1）组织损伤，组织因子释放入血，激活外源性凝血途径（2）血管内皮损伤，因子XII激活，启动内源性凝血途径（3）血小板活化，多部位促进凝血反应（4）纤溶酶激活，致凝血－纤溶进一步失调。
DIC发生过程中，凝血酶与纤溶酶的形成是两大关键因素，为血管内微血栓形成，凝血因子减少及纤溶亢进等重要机制。
2、DIC实验室诊断DIC实验室诊断既是诊断DIC的重要组成部分，又是治疗DIC的重要参考依据。
（1）常用的筛选试验结果：①PLT～常减低，<100×109/L或进行性下降（但肝病、血液病则PLT<50×109/L）②PT～常缩短或延长3秒以上或呈动态性变化③FIB～高凝期可增高>4g/L，低凝期和纤溶亢进期常减低<1.5g/L④FDP（纤维蛋白原降解产物）～增高⑤纤溶酶原含量及活性降低同时具有上述三项以上异常者,实验室可诊断为DIC（2）确诊试验：DD（D－二聚体）阳性或含量明显增高，是诊断DIC特异性指标，确率达93%；DD阳性也是排除原发性纤溶症的重要试验。
