等级医院评审细则(医疗、医技)

毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则药事管理部分（解读）培训内容威宁县人民医院药剂科袁洪仓2012．8.1—1 —一级综合医院评审与评价指标评价指标：（药事管理部分）一级综合医院等级评审否决指标（第一部分）依法执业一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）必达指标：（药事管理部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标—2 —必达指标参考指标一、科室及卫生技术人员设置*医技科室：药剂、药学人员所占比例为不少于医院卫生人员的 8 %1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员。

查看科室编制，有无挂牌，查看科室工作室台帐。

药学人员所占比例为医院卫生人员的 %是□否□二、医疗收费1、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上2、药品收入占业务总收入之比≦60%3、点击贵州省网上集中采购平台（基药部分）1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解4、查财务统计报表5、查基药台账1、有□没有□2、有□没有□3、有□没有□4、符合□不符合□是□否□三、信息与药械设备管理1、不使用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理，2、开展临床诊疗有相应的设备现场抽查药品器械查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件能□不能□是□否□十、卫生技术人员配备比例* 科室一甲一乙（丙）药剂科 1C 1D1、查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，符合不符合是□否□—3 —主要科室中中级卫生技术人员配备。

注：C为中级职称，D 为初级师职称2、卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。

毕节地区一级综合医院等级评审标准药事管理部分—4 ——5 ——6 ——7 ——8 —。

(3)有门诊与医技科室协调机制
查记录
(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号
查退号程序，询问相关人员
要点：有明确制度规定退号程序，并且按章执行，询问门诊部门3位工作人员。
8
便民服务
（1）医院开放节假日及双休日门诊
查排班表与公开发布信息
(2)利用“一卡通”等信息支持系统，减少就医和付费环节
查看计划、进度、相应设备及具体措施
（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记
查双向转诊登记
要点：查登记及原始资料。
（3）预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输
查转诊患者病情资料
要点：查转诊患者资料转接方式，可以传真、网络等形式，关键是转诊前预前得到相关病情资料。
*（4）有信息系统支持，定期进行总结提高
查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施
要点：制定符合实际的信息系统管理转诊方案，分阶段落实，每年进行检查、评估和改进。评分标准：0分：无方案及落实；1分：已经实施，但无评估；2分：有实施及评估但无改进；3分：按要求完成。
要点：有计划、进度安排，有方便患者的具体措施。
（三）完善急诊服务
编号
评审内容
检查要点
检查方法
9
合理配置急诊人力资源，保证抢救能力
(1)急诊24小时开放
实地检查及查看工作日志
(2)实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）
了解对已预约患者的管理
要点：对预约病人的人性化管理，对失约病人的分析。评分标准：0分：无措施；1分：对失约有分析，对病人无管理措施；2分：有提醒，但失约率无明显降低；3分：有提示，效果明显。
4
与基层医疗机构建立预约转诊服务

(3）内 科 （ ）
(4）外 科 （ ）
(5）妇产科 （ ）
(6）儿 科 （ ）
(7）耳鼻喉科 （ ）
(8）口腔科 （ ）
(9）眼科 （ ）
(10）感染科 （ ）
(11）中医科 （ ）
(12）麻醉科 （ ）
(13）护理部门（ ）
8
主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备
三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等
三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等
(1）放射科 （1A） （2B） （1B） （1C）
(2）超声科 （1A） （2B） （2C） （1C）
(3）药剂科 （1A） （2B） （2C） （1C）
(4）检验科 （1A） （2B） （2C） （1C）
(5）病理科 （1A） （1B） （2C）
(6）输血科/血库（1B） （1B） （1C） （1C）
(1）心内科 （4A） （1A） （1B） （1C）
(2）呼吸科 （2A） （1A） （1B） （1C）
(3）消化科 （2A） （1A） （1B） （1C）
(4）神经内科 （2A） （2B）
(5）内分泌科 （1A） （2B）
(6）普外科 （4A） （2A） （1A） （1C）
(7）心胸外科 （2A） （2B）
(7）营养科 （1B） （1B） （1C） （1C）
检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C
随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
查评审前季度末人事档案，随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标
(9)眼科 （1A） （2B） （1C） （1C）

4.平均住院日≤10天。
的申请。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
3、同 C
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
1、查临床科主任一
1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
览表（含职称）。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
2、同 C
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康
室设置情况。 3、查前一年手术
定的标准。
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内 和 住 院 的 前 十 位
科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
病种。
（详见附件 1）
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专 业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
性，把维护人民群众
料。
度和规范。
健康权益放在第一 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。
3、现场查卫生行 政部门指定的社
位。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、会 公 益 项 目 完 成
募捐等）。
资料。
（4）其他项目。
【B】符合“C”，并
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
部门规定二级医院 【B】符合“C”，并
设置标准。
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
1、查医院统计报
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作表、看平均住院日、
6年以上。
床位使用率。

32 加强围手术期质量控制。
随机提问医护人员，查看术前讨论、手术适应症、手术风险 10 评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防
与处理、医患沟通等制度掌握情况。每一人不熟悉扣2分。
规范设置抢救室，至少应配备除颤仪、监护仪、负压吸引装置 33 、吸氧装置、抢救车等设备。抢救车内抢救药品、抢救物品齐 10 现场查看，每一处不合格扣2分。
查看相关资料，提供检验项目目录。开展基本常规检验项目 不达标扣15分，不能满足临床需要不得分。（暂不能独立开 30 展的微生物、输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机 构签订相关服务合同，由其提供服务。此类化验室不查不得 分）。
三、人员配备
置数量与科室床位数相适应。
①有无副高职称医师或中级职称护师；缺一项扣20分； 40 ②必设临床科室有无中级职称以上医师，少一人扣10分；
③核查科室医师、护士配置情况，配备不合格扣10分。
11
卫生技术人员诊疗行为符合申请的诊疗科目、符合执业范围要 求。
20
抽查医、护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士 执业证》及变更注册手续等，每发现一人违规扣5分。
分值
评审方法
得分
14 大型医用设备手续完备。 四、设备配置
15 具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。 16 病房每床单元设施符合原卫生部基本标准。 17 能够开展传染病网络直报工作。
18 具备基本的信息化管理系统。 （一）医疗质量管理组织体系
20ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
查看大型医用设备购销发票、合格证，一项不合格扣10分。 无大型医用设备此项不得分。
3 临床科室相对独立设置，应规范设置抢救室。
二、科室设置
4
医技科室：至少设有药房（库）、化验室、X光室、消毒供应 室、病案室。

三级综合医院评审标准实施细则一、评审标准的制定目的三级综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研和人才培养等多项重要任务。

为了规范三级综合医院的建设和管理，提高医疗服务水平，加强医院内部管理，特制定本评审标准实施细则。

二、评审标准的内容1. 医疗设施和设备：评审标准将对医院的医疗设施和医疗设备进行全面评估，包括病房设施、手术室设备、医疗器械等。

2. 医疗服务水平：评审将考察医院的医疗质量、医疗技术水平、医生和护士的专业素养等方面。

3. 医院管理机制：评审将对医院的管理制度、人力资源管理、财务管理等进行评估。

4. 病人安全和满意度：评审将关注医院的病人安全保障措施、医患沟通机制、病人满意度等情况。

5. 医院对社会的责任和贡献：评审将评估医院的社会责任感、社会公益活动等方面。

三、评审标准的实施程序1. 提交申请：医院向相关评审机构提交评审申请，并按要求提供相关资料。

2. 评审准备：评审机构组织专家对医院进行准备阶段的评估。

3. 现场评审：专家组对医院进行现场考察，并就各项指标进行详细评估。

4. 评审报告：专家组编制评审报告，对医院的各项情况进行总结并提出评价意见。

5. 结果公布：评审机构将评审结果向医院公布，并根据评审结果做出相应的处理。

四、评审标准的实施效果通过三级综合医院评审标准的实施，可以促进医院管理水平的提高，提高医疗服务质量和水平，增强医院在医疗卫生领域的竞争力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。

五、总结本文介绍了三级综合医院评审标准的实施细则，明确了评审标准的内容、实施程序和实施效果，对于规范和提高三级综合医院的管理水平具有积极的意义。

希望各医院能够认真遵守评审标准，为患者提供更好的医疗服务。

综合医院床位（张）20至90临床科室急诊室、内科、外科、妇产科、预防保健科医技科室药房、化验室、X光室、消毒供应室人员1、每床至少配备0.7名卫生技术人员；2、至少有3名工程师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员；3、至少有1名具有主治医师以上职称的医师房屋每床建筑面积不少于45平方米基本设备心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、 X 光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统其它1、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

2、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

床位（张）100至499临床科室至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。

人员1、每床至少配备0.88名卫生技术人员；2、每床至少配备0.4名护士；3、至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。

4、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

医科室设置科室设置一级二级房屋1、每床建筑面积不少于45平方米；2、病房每床净使用面积不少于5平方米；3、日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

基本设备给氧装置、呼吸机、电动吸引器、自动洗胃机、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、万能手术床、无影灯、麻醉机、胃镜、妇科检查床、冲洗车、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、裂隙灯、牙科治疗椅、涡轮机、牙钻机、银汞搅拌机、显微镜、电冰箱、恒温箱、分析天平、 X 光机、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、 B 超、冷冻切片机、石蜡切片机、敷料柜、洗衣机、器械柜、紫外线灯、手套烘干上粉机、蒸馏器、高压灭菌设备、下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统、冲洗工具净物存放、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。

三级医院评审细则医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）。

（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

二、医院内部管理机制科学规范（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性彳壬务,制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门：医务科教科）o （四）建立院前急救与院内急诊〃绿色通道〃有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。

（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程（责任部门：医务科）。

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

三级医院评审标准细则一、医院管理标准。

1.1 医院管理机构设置合理，职责分工明确，管理层级清晰，各部门协调配合，工作高效。

1.2 医院内部管理制度健全，各项规章制度完善，执行到位，保障医疗服务质量和安全。

1.3 医院具有完善的信息化管理系统，能够实现医疗信息的快速传递和共享，提高工作效率。

1.4 医院具有健全的财务管理制度，资金使用合理透明，财务状况良好，能够保障医疗服务的正常运转。

1.5 医院具有完善的人力资源管理制度，医护人员队伍结构合理，人员素质高，能够满足医疗服务需求。

二、医疗技术标准。

2.1 医院拥有先进的医疗设备和技术装备，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。

2.2 医院具有完善的医疗技术质量管理制度，能够确保医疗技术操作规范、安全。

2.3 医院医疗技术人员具备专业素养，操作规范，医疗技术水平达到国家规定标准。

2.4 医院医疗技术科研能力强，能够不断引进和研发新技术，提高医疗服务水平。

三、医疗服务标准。

3.1 医院医疗服务项目全面，能够满足社会各类人群的医疗需求。

3.2 医院医疗服务质量高，医疗服务态度良好，患者满意度高。

3.3 医院医疗服务流程合理，能够为患者提供便捷、高效的就医服务。

3.4 医院具有完善的医疗服务管理制度，能够确保医疗服务的规范化、标准化。

四、医疗质量管理标准。

4.1 医院具有完善的质量管理体系，能够对医疗服务全过程进行监控和评估。

4.2 医院医疗质量评估结果良好，医疗事故率低，医疗质量稳步提高。

4.3 医院注重医疗质量持续改进，能够不断提升医疗服务水平和患者满意度。

五、医院安全管理标准。

5.1 医院具有完善的安全管理制度，能够确保医疗服务过程中的安全。

5.2 医院医疗安全事故率低，医疗安全监管措施得力。

5.3 医院注重医疗安全风险评估和预防，能够有效避免医疗安全事故的发生。

以上即是三级医院评审标准细则的详细内容，希望各位医院能够按照这些标准不断提升自身医疗服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月1.卫生行政部门等级审核文件。

2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。

3.床位编制批准文件。

1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。

2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。

3.核查从事医疗执业活动的时间。

医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到三级综合医院设臵到卫生行政部门设臵标准。

标准要求。

1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【C】1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊1.1.2.1主疗。

要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像1.急诊科、重症科设臵文件和床位编制报表。

2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。

3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。

1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。

2.核查急诊科区域的分区布局。

3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。

4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。

重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像岗医护人员的学历、职称情况表。

4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。

1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。

4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”,并疾病诊疗的设施设备目录。

3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。

局。

3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。

二级甲等医院评审标准与评价细则创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228分）科室设置（10分）1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。

检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。

2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。

3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。

每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。

4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。

每缺一科扣0.2分。

5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。

每缺一室扣0.5分。

人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。

超过10%扣0.5分，超过20%不得分。

2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。

二、医疗质量（372分）1.临床质量（200分）1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门诊复诊率≤20%。

2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。

3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反应报告率≥5‰。

4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、合理，医疗纠纷率≤0.5‰。

2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。

3.医疗技术（112分）1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。

2）医疗技术设备（72分）：医疗技术设备使用率≥90%，医疗技术设备缺失或不良扣分。

三、医院服务（200分）1.医院服务质量（120分）：医院服务质量满意度≥90%，服务态度良好，服务流程合理。

平均住院日整改措施落实及跟踪督导、效果评价
3.建立多部门协作机制，有
缩短门诊等候时间、检查预约时间和影响缩短平均住院日瓶颈问题的系统调研方案
的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。

练文件。

（内容包括：应急供电【优先保障】范围、应急设施【如应急用照明】配
2.继续医学教育学分完成率。

3.每年承担省级及以上继续医学教育
评估，对提出问题扩改进意见整改落实情况进行督查的规定及执行文件，以及体现
科/重点实验室/国家药物临床试验机构的批准/证明文件。

试验方案内容并严格按照方案执行；向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况并取得知情同意
加临床药物试验人员专业资
定期限内缩短患者诊疗等候时间和平均住院日的效果
总品规、数量、金额和基本药物目录内对品规、数量、。

三级医院评审标准细则一、概述。

三级医院是国家医疗体系中的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研、人才培养和医学教育等多项重要职责。

为了确保三级医院的医疗质量和服务水平，评审标准细则是必不可少的。

本文将对三级医院评审标准细则进行详细介绍。

二、医疗技术水平。

1. 三级医院应具备一流的医疗技术水平，包括先进的医疗设备、先进的医疗技术和专业的医疗团队。

医院应当定期对医疗设备进行维护和更新，确保设备的正常运转和技术水平的领先地位。

2. 医院的医疗团队应当具备高水平的专业知识和丰富的临床经验，能够为患者提供高质量的医疗服务。

三、医疗服务质量。

1. 三级医院应当建立健全的医疗服务质量管理体系，包括医疗服务流程、医疗服务标准和医疗服务评价等方面。

医院应当定期对医疗服务质量进行评估，及时发现问题并进行改进。

2. 医院应当建立完善的医疗服务投诉处理机制，及时处理患者的投诉，并对投诉进行跟踪和分析，找出问题的根源并进行改进。

四、医疗安全管理。

1. 三级医院应当建立健全的医疗安全管理体系，包括医疗事故报告和处理、医疗风险评估和控制等方面。

医院应当加强对医疗安全的监测和管理，确保患者的医疗安全。

2. 医院应当加强对医疗器械和药品的管理，确保医疗器械和药品的质量和安全性。

五、医院管理水平。

1. 三级医院应当建立健全的医院管理体系，包括人力资源管理、财务管理、信息管理和绩效评价等方面。

医院应当加强对医院管理的监督和评估，确保医院管理水平的不断提高。

2. 医院应当建立健全的医院内部监督机制，加强对医院内部各项工作的监督和检查，及时发现问题并进行处理。

六、医院文化建设。

1. 三级医院应当倡导和建设积极向上的医院文化，包括医德医风、服务理念和团队精神等方面。

医院应当加强对医务人员的职业道德教育和培训，提高医务人员的医德医风。

2. 医院应当加强对患者的宣传和教育，提高患者对医院的信任和满意度。

七、结语。

三级医院评审标准细则是三级医院管理和发展的重要依据，只有严格执行评审标准细则，才能确保医院的医疗质量和服务水平不断提高，为患者提供更好的医疗服务。

A 采用多种形式，开展 4.17.2.3 图像质量评价活动。 C
B
B
A 4.17.3及 时提供规 范的医学 影像诊断 报告，严 格审核制 度，有疑 难病例分 析与读片 制度。
医学影像诊断报告及
时、规范，有审核制
4.17.3.1 度与流程。
C
设备运行 完好率在 95%以上 。 采取多种 形式，开 展图像质 量评价活 动。 1.有图像 质量评价 小组，定 期对图像 质量进行 评价。 2.将图像 质量评价 的结果纳 入对部门 服务质量 与相关人 员技术能 力评价的 内容。 有评价结 果分析与 持续改进 措施，提 高影像图 像质量。
4.17.4有 医学影像 设备定期 检测制度 、环境保 护、受检 者防护及 工作人员 职业健康 防护等相 关制度， 遵照实施 并记录。
有医学影像设备定期 检测、放射安全管理 等相关制度，医学影 4.17.4.1 像科通过环境评估。 C
C
C
C
C
1.有放射 安全管理 相关制度 与落实措 施。 2.有医学 影像设备 、场所定 期检测制 度与落实 措施。 3.有放射 废物处理 的相关规 定并按规 定执行。 4.在影像 检查室门 口设置电 离辐射警 告标志。 5.医学影 像科通过 环境评估 。
析，落实
改进措施
B
。
职能部门
有监督检
查，追踪
评价，评
价结果纳
入对科室
服务质量
与诊断医
师技术能Βιβλιοθήκη 力评价内A容。
有重点病例随访与反
馈制度，有疑难病例
4.17.3.2 分析与读片会。
C
C
C B
A A
1.有重点 病例随访 与反馈相 关制度。 2.有专人 负责并定 期召开疑 难病例分 析与读片 会。 3.有临床 医师参加 的疑难病 例分析与 读片会由 放射科主 任主持， 有记录。 有重点病 历随访与 反馈、疑 难病例分 析读片会 的完整资 料。 1.通过重 点病例随 访分析评 价，改进 诊断工 作，提高 诊断质量 。 2.疑难病 例分析与 读片会参 加人员覆 盖科室 80%人员 。

4.17.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理C 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《4.17.1.1医学影像科通过医疗机构C 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需C 3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急B 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成B 2.CT提供24×7天的急诊检查服务。

A 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理A 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存A 3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。

C 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要4.17.1.2根据医院规模和任务配备C 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。

B根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结A科主任为副主任医师或以上人员。

C科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢B 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训B 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

A 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有A 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控C 1.建立各项规章制度和技术操作规范。

4.17.2.1建立健全各项规章制度和C 2.有各级各类人员岗位职责。

C 3.有质量控制指标。

B员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技A根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位C定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及B 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。

B 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。

浙江省综合医院等级评审标准（2010版）恩泽医疗中心（集团）路桥医院翻印2010.11一类指标（否决指标）一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。

二类指标（准入指标）一、综合管理（一）规模与资源张（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）（三）能力与效率（四）科研与教学（五）行政管理（六）改革与创新二、质量安全（一）综合质量（三）院感质量（五）临床检验质量（七）病理质量（八）麻醉质量（九）输血质量（十）设备管理二类技术指标检查一、技术指标概述技术指标是二类指标的第三部分。

旨在检查医院的技术水平。

技术指标设置：共提供26个专科的病种、操作和手术项目，医院根据申报的等级及医院的特色选择一定数量的专科备查。

二、技术指标检查及达标要求具体检查及达标要求见表1。

以三级甲等医院为例，共26个备选专科，医院选择18个专科备查，要求18个专科有16个专科达标，专科达标是指标准中所列的10个病种、操作或手术有8个两年达10例以上。

其中18个备查的专科要求内、外系统均不少于5个。

标准中所列的专科，内科系统包括呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、血液内科、内分泌科、风湿免疫科共8个专科；外科系统包括普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科、整形外科、肛肠科、烧伤科8个专科；其它包括妇产科、皮肤科、感染科、康复医学科、急诊医学科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、重症医学科共10个专科。

各个专科检查中，若检查内容包括病种和操作技术，病种和操作技术均要求达到相关例数，否则为不符合。

三、技术指标检查方法检查组在医院病案室、信息系统根据医院准备好的自查资料（例数、病案号等）调取评审前两年相关数据，然后现场逐一核对病历（10例以上）。

若遇到专科无法确认是否符合标准要求时，检查者可现场与标准制定者电话联系，询问相关问题，同时报告检查查组长，经讨论确认后决定是否符合。

现场查看。按照实际开放床位核算，现 场抽查，1项不符合要求单项否决。
★5.能够开展传染病网络直报工作。
现场查看网络直报相关建设情况。不符 合单项否决。
6.具备良好的信息化管理系统。
10
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信 息化系统。每少开展一项扣2分。
第4页
1.医院制定Biblioteka 鼓励和强制使用中医药应用的政策、标准 和奖惩制度。对临床科室、护理开展中医药诊疗、护理 应有明确数量和质量规定。
查阅资料，没有预警机制,不得分，没有 9 损害处置预案，不得分，没有随访制度
扣5分。
第6页
1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计 划，并定期进行评估改进。
2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度， 提高诊疗质量。
至少抽查手术、非手术科室各1个病区 查阅制度及落实情况 查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评 10 估及诊疗方案，是否进行定期评估并根 据患者病情变化及评估结果及时调整诊 疗方案 每缺一项扣1分
30
核查医院科室设置，科室设置每少1个科 室，扣10分。
临床科室是否有相关独立设置的病区， 30 内科、外科和急诊科（三级医院）必查
每一科室未独立设置扣10分。
现场查看医技科室设置、人员情况。科 10 室不全或不能满足临床需要的，该项不
得分
★4.按照中医行政部门核定的诊疗科目执业。
核查实际开设的诊疗科室或开展的诊疗 活动是否与核准登记的诊疗科目相一致 不符合要求单项否决。
现场查看设备，抽查设备清单、购置票 据或设备卡片、设备档案等。使用先进 设备应包含基本功能。 各种医疗设备档 案健全，编号唯一，统一管理，采购、 维修、报废记录齐全。 基本设备（功能）缺失单项否决。