感统发展核对表

感觉统合发展评定量表以及原始分与标准分转换表感觉统合理论是指将人体各部分感觉信息输入组合起来，经大脑整合作用，完成对身体内外知觉，并作出反应。

只有经过感觉统合，神经系统的不同部分才能协调整体工作，使个体与环境接触顺利。

依据感觉统合的理论，感觉输入的控制是研究活动的主要环节，研究障碍可能是由于对感觉讯息组织不良所致。

当感觉系统无法正常运转时，就称之为感觉统合失调。

___根据研究结果提出：研究困难儿童存有感觉统合失调的问题。

感觉统合失调主要有以下五个方面：1)身体运动协调障碍：指身体运动的协调能力，这方面存在问题，会导致运动障碍。

Ayres等认为：运动协调不良是由感觉统合障碍所致；在研究困难儿童中，较正常儿童更为多见。

近年来的研究表明，触觉防御障碍与儿童的不安和过度活动有关。

触知觉检查时，儿童表现出过度的防御和情绪反应。

据Ayres和Head的研究结果，人的触觉反应系统有两种：自卫性或保护性反应和辨别性反应。

___认为，有触觉防御障碍的儿童在外界刺激作用于皮肤时会表现出过度的触觉防御性反应。

早产、剖腹产和活动限制等不良因素可能导致儿童出现触觉过度防御的反应。

在日常生活中，这种防御反应可能表现为胆小、害怕陌生环境、害羞、不安、粘妈妈、怕黑、咬指甲、偏食、挑食和独占性强等行为。

量表是对感觉统合进行评估的一种工具。

___在过去30年中设计了一系列临床评估测验，并为感觉统合失调的每个亚型编制了检核表。

这些表由父母填写，检查者评估儿童的感觉统合失调的严重程度。

___根据中国文化背景将几种综合症状检核表综合起来，编制了感觉统合检核表。

___从台湾引进了这个表，并在国内10余个地区进行了施测，证明其在大陆具有较好的信度和效度。

这个量表适用于6-11岁的学龄儿童，包括58个问题，评分为从不、很少、有时、常常和总是，分为五项进行评估。

第一项是大肌肉和平衡，主要涉及身体的大运动能力，包括手脚笨拙、容易跌倒等14个问题。

儿童感觉统合发展检核表一、前庭觉方面。

1. 头部控制与平衡。

- 在婴儿时期（0 - 6个月），能够将头部保持在正中位置，且在被抱起或移动时头部不会过度晃动。

[是/否]- 6个月 - 1岁时，能较好地控制头部转动，坐立时头部稳定。

[是/否]- 1 - 2岁，走路时头部能保持平稳，不会频繁低头或仰头。

[是/否]2. 身体旋转与晃动适应。

- 3 - 4岁，能轻松地玩转圈游戏，旋转后不会立刻摔倒且能较快恢复平衡。

[是/否]- 4 - 5岁，乘坐旋转木马等游乐设施后，不会出现长时间的眩晕或恶心。

[是/否]- 5 - 6岁，在进行跳绳、翻滚等活动时，身体能协调地适应不同方向的晃动。

[是/否]3. 上下移动适应。

- 2 - 3岁，上下楼梯时动作较协调，不会频繁踩空或依赖扶手过度。

[是/否]- 3 - 4岁，能适应在小坡上行走、上下小型攀爬架。

[是/否]- 4 - 5岁，在乘坐电梯或上下较大幅度的楼梯时表现自然。

[是/否]二、本体觉方面。

1. 肌肉力量与控制。

- 1 - 2岁，能抓握住小物品，如小积木，且握力适中不会轻易掉落或过度用力捏碎。

[是/否]- 2 - 3岁，能自己用勺子吃饭，很少把食物弄得到处都是，手臂能较好地控制勺子的移动。

[是/否]- 3 - 4岁，在画画时能较好地控制画笔的力度，线条相对均匀。

[是/否]- 4 - 5岁，能够较轻松地进行单脚站立，持续一定时间（10 - 15秒左右）。

[是/否]- 5 - 6岁，能完成简单的俯卧撑动作（即使是不标准的，也能尝试用手臂撑起身体一部分重量）。

[是/否]2. 身体空间感知。

- 2 - 3岁，知道自己身体各部分的名称，能按照指令指出相应部位。

[是/否]- 3 - 4岁，在狭小空间内（如小帐篷里）能较好地调整身体姿势，不会频繁碰撞到周围。

[是/否]- 4 - 5岁，玩捉迷藏时，能较好地选择合适的隐藏位置，对自己身体能否容纳在某个空间有判断。

[是/否]- 5 - 6岁，在团队游戏（如接力赛）中，能准确地与他人保持合适的身体距离。

感觉统合评定量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程序及失常的严重程度。

一、儿童发展核对表共64题，分为八个方面。

⒈第1至11题是前庭平衡和大脑双侧分化；⒉第12至20题是脑神经生理抑制困难部分；⒊第21至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）⒋第35至45题是发育期运用障碍部分；⒌第46至50题是视觉空间和形态视感觉失常部分；⒍第51至60题是重力不安全部分；⒎第61至62题是心绪自我形象不良部分；⒏第63至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降。

（行为有变）儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确，容易懂，不受文化程度的限制。

二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表是评定儿童感觉统合情况的关键是要客观，具体要求为：⒈填表人应是了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。

⒉参考B/P值作填写。

（P值没有发生，依P值填写）⒊填写时，要求不漏项。

⒋学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）⒌1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业老师可作交叉分析。

⒍解释B,P的含意是：B：是以往曾有过；P：是目前的情况；B+P是从小至今继续出现所述情况。

三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用⒈常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用⒉记分时按八个部分分别计1-5分⒊每一题分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”计4分；“总是”计5分。

将每一题的分数累积加起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T分”1）T分小于30分为重度失常；2）30-40分中度失常；3）T分40-50分轻度失常；4）T分50±5为正常值；感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划安排，感觉统合诊疗追踪表，根据具体情况，因人而宜，可详细或简明扼要填写，老师清楚即可。

感统发展核对表编号：儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名: 性别：年龄：年级：生日: 年月日测查日期：家庭住址：邮政编码：爸爸职业：妈妈职业：联系电话:住宅电话: 手机：各位家长：儿童学习能力的发展主要是身体运动神经系统的良好协调,为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。

请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。

1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。

5 4 3 2 12.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。

5 4 3 2 13.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

5 4 3 2 14.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5 4 3 2 15.手脚笨拙，容易跌倒,拉他时仍显得笨重. 5 4 3 2 16.俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高. 5 4 3 2 17.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

5 4 3 2 18.不安地乱动,东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

5 4 3 2 19.喜欢惹人，捣蛋,恶作剧. 5 4 3 2 110.经常自言自语，重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。

5 4 3 2 111.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手. 5 4 3 2 112.分不清左右方向,鞋子、衣服常穿反. 5 4 3 2 113.对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。

5 4 3 2 114.组织力不佳,经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

5 4 3 2 115.对亲人特别暴躁,强词夺理，到陌生环境则害怕. 5 4 3 2 116.害怕到新场合，常常不久就要求离开. 5 4 3 2 117.偏食、挑食、不吃青菜或软皮. 5 4 3 2 118.害羞不安,喜欢孤独,不爱和别人玩。

5 4 3 2 119.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。

5 4 3 2 120.看电视或听故事,容易大受感动，大叫或大笑. 5 4 3 2 121.严重怕黑，不喜欢在空房,到处要人陪. 5 4 3 2 122.早上赖床,晚上不睡,上学前常拒绝到校,放学后又不想回家。

儿童感觉统合检核表一、前庭觉功能。

1. 好动不安。

- 经常跑来跑去，难以安静坐一段时间（如超过10分钟）。

[是/否]- 在座位上扭来扭去，不能保持端正坐姿。

[是/否]2. 平衡能力。

- 走直线时容易摇晃或偏离。

[是/否]- 单脚站立难以坚持10秒以上。

[是/否]3. 旋转后反应。

- 旋转几圈后，会有较长时间（超过1分钟）的头晕、站不稳。

[是/否] - 旋转后难以迅速调整身体姿态。

[是/否]二、触觉功能。

1. 触觉敏感。

- 不喜欢穿某些材质（如毛衣、牛仔布）的衣服，觉得不舒服。

[是/否] - 不喜欢被他人触碰，如牵手、拥抱等。

[是/否]- 对轻微的碰撞反应过度，容易哭闹。

[是/否]2. 触觉迟钝。

- 对于身上的脏污或小伤口常常没有及时察觉。

[是/否]- 对冷热的感知比较迟钝，比如不会及时增减衣物。

[是/否]三、本体觉功能。

1. 身体协调。

- 系扣子、系鞋带等精细动作比较困难。

[是/否]- 上下楼梯时动作不协调，容易摔倒。

[是/否]2. 力量控制。

- 在拿东西时，不是用力过猛就是力量太轻。

[是/否]- 写字时，用力不均匀，字迹深浅不一。

[是/否]四、视知觉功能。

1. 视觉追踪。

- 看移动的物体时，眼睛难以跟随物体平滑移动。

[是/否]- 在阅读时，容易跳行、漏字。

[是/否]2. 视觉辨别。

- 难以区分形状相似的图形（如正方形和长方形的细微差别）。

[是/否] - 对颜色相近的物体容易混淆。

[是/否]五、听知觉功能。

1. 听觉注意力。

- 在嘈杂环境中，很难专注于某一个声音。

[是/否]- 容易被周围的声音干扰，导致注意力分散。

[是/否]2. 听觉辨别。

- 难以分辨相似的语音，如“b”和“p”。

[是/否]- 对于不同的语调（如生气和高兴的语调）区分不敏感。

[是/否]。

儿童感统发展评定量表完整儿童感统发展评定量表姓名。

性别。

年龄：出生日期。

填表人。

与患儿关系：指导语：请根据您小孩最近一个月的实际情况，在每一个问题的相应选项中打“√”。

从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“常常如此[2]”、“总是如此[1]”。

一、1、是否特别喜欢玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕？2、是否喜欢旋转或绕圈子跑，而不会晕不累？3、是否常常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙，即使看到了？4、是否在行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边？5、是否手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重？6、是否俯卧在地板和床上，头、颈、胸无法抬高？7、是否爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻？8、是否不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效？9、是否喜欢惹人、捣蛋、恶作剧？10、是否经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言？11、是否表面上是左撇子，实际上左右手都用，而且没有固定使用哪只手？12、是否分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反？13、是否对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢？14、是否组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境？二、15、是否对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕？16、是否害怕到新场合，常常没多久便要求离开？17、是否偏食、挑食，不吃青菜或软皮？18、是否害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩？19、是否容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱？20、是否看电视或听故事，易受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头？21、是否严重怕黑，不喜欢在空屋子里呆着，处处要人陪？22、是否早上赖床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家？23、是否容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学？24、是否常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲？25、是否换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题？26、是否独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气？27、是否不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦？28、是否过___护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他？29、是否怕玩沙土，有洁癖倾向？30、是否不喜欢直接视觉接触，必须用手来表达自己的需要？本文已经删除了格式错误和明显有问题的段落，并对每段话进行了小幅度的改写。

儿童感觉统合检核表(3-6岁学龄期)本量表适用于3--6岁的儿童，包含64个项目，每个项目分从不；很少；有时候；常常；总是5级评分；量表包含九个因子：Ⅰ、前庭平衡和大脑双侧分化情况Ⅱ、脑神经生理抑制困难Ⅲ、触觉防御Ⅳ、发育运用障碍Ⅴ、视觉空间和形态感觉情形Ⅵ、重力（地心引力、姿势）不安全症Ⅶ、学习和情绪状态Ⅷ、对压力挫折敏感、自我形象不良Ⅸ、感觉统合整体评估1 讨厌被触碰或抚摸，讨厌洗脸，洗头，理发，天热也穿长袖衣服2 讨厌穿毛料、麻料衣服和套头衣服，讨厌在草皮垫、沙滩、草地散步3 对他人不经意的碰撞情绪很大或攻击对方。

4 在排队或拥挤场合显得焦躁不安，刻意与他人保持较大距离。

5 洁癖，手或身体避免接触自认为脏乱的东西如：泥土、颜料等。

6 对疼痛反应很大。

7 意外碰伤甚至流血，自己不觉察。

8 偏食挑食，不吃青菜。

9 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

10 手喜欢东摸西摸，停不下来。

11 喜欢吃手、咬指甲。

12 喜欢主动做幅度很大的肢体碰撞，如撞墙、撞人、打架。

13 爱玩弄自己的生殖器。

1 不喜欢被举高，怕爬高、搭乘电梯。

2 不喜欢跷跷板、荡秋千、旋转木马、过山车，容易晕车。

3 喜欢攀爬、跳跃、从高处跃下，劝阻无效。

4 喜欢玩摇晃的运动，如：坐椅子爱摇晃、翘起脚凳等5 平衡感欠缺，跌倒时容易撞到头。

6 反复玩旋转的活动如自己绕圈跑、玩转椅、坐旋转木马、过山车等不觉得头晕。

7 怀孕期，母亲觉得胎动少。

8 婴儿期，很晚翻身，很晚才会走路。

9 流质食物要吃很久，不喜欢咀嚼。

10 玩接球，踢球等有困难。

1 腿无力，容易跌倒，碰撞到他人或桌椅、杯碟等。

2 动作缓慢，容易被绊倒。

3 学习脚踏车、爬梯子等活动不利落，动作拖沓缓慢。

4 双脚踏、单脚跳、跳远、跳高等做不好，身体沉重下坠。

5 有扁平足、脚内八字或外八字。

6 玩踢球、接球、跳绳等操作技巧活动时有困难。

7 坐姿不良，手支着头，头趴在桌上；站姿不良，垂头、驼背、凸肚。

儿童感觉统合发展核对表: 各综合症状分项总分和评估学生姓名: .分项总分评估描述: .教师家长简述孩童的困扰(甲)性别:□男□女.年龄: . (1)常态范围内------(Ｔ分数＞40) .(乙)──.(2)轻度失常----(40=Ｔ分数＞30) .(丙)记录日期: ／／.(3)可能严重失常--(Ｔ分数=＜30).(丁)记录者: . (4)多题没选,或需要重新评估 .(戊)标准百原始Ｔ分位评估评估感觉统合发展各种综合症状起讫题号分数分数等级代号描述──────────────────────────────────一.前庭平衡和大脑双侧分化情形(1 -- 10) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------二.脑神经生理抑制困难(15 - 20) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------三.触觉防御(21 - 35) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------四.发育期运用障碍(36 - 45) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------五.视觉空间和形态感觉情形(46 - 50) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------六.重力( 地心引力.姿势)不安全症(51 - 63) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------七.最近头晕痛.成绩暴落.心绪问题(11.12.16) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------八.对压力挫折敏感.自我形象不良(13 . 14) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------九.感觉统合整体评估(1 -- 63) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------※Ｔ分数是转换为常态分配的一种标准分数,平均数为50 ,标准差为10 ;初步核定31分至40分为轻度失常,30分或以下为可能严重失常o※※百分位等级表示学童所得该分数在团体中所占的地位,可得知比别人好或坏的程度o儿童学前学校行为特征表请家长仔细回想小孩在幼儿园阶段的行为表现,并填写下列十项问题『』表示经常(十次中至少有五.六次有此现象出现)『』表示很少(十次中最多有一.二次或无此现象出现)( ) 1.容易分心,经常为四周环境所散发出的刺激所吸引,坐不久,动来动去o( ) 2.注意力集中的时间很短,经常从这个玩具玩到另一个玩具,或从一件事做到另一件事,其中变换的次数相当的频繁,或着玩每一个玩具或做每一件事的时间很短o( ) 3.当玩耍.游戏.做家事.看故事书或画图时,经常有始无终,不能持久o( ) 4.当玩耍.游戏.做家事.看故事书或画图时,经常不加思考就做,或着无法按照当初的计划行事o( ) 5.情绪较不稳定,容易冲动,经常乱发脾气o( ) 6.挫折容忍度较低,经常输了就不玩,或着弄不懂就放弃o( ) 7.服从性较差,或着对他人的指示很少立即反应或配合o( ) 8.心较急燥 .手脚动作快,经常有摔破东西或着跌跤的现象o( ) 9.口语表达经常不流畅,或着经常有急于表达而说不清楚的现象o( )10.未听完对方的意思就抢答,或着经常有『答非所问』的现象o填表人: 学生姓名: 填表日期/ / ──────────────。

感觉统合评定量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程序及失常的严重程度。

一、儿童发展核对表共64题，分为八个方面。

⒈第1至11题是前庭平衡和大脑双侧分化；⒉第12至20题是脑神经生理抑制困难部分；⒊第21至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）⒋第35至45题是发育期运用障碍部分；⒌第46至50题是视觉空间和形态视感觉失常部分；⒍第51至60题是重力不安全部分；⒎第61至62题是心绪自我形象不良部分；⒏第63至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降。

（行为有变）儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确，容易懂，不受文化程度的限制。

二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表是评定儿童感觉统合情况的关键是要客观，具体要求为：⒈填表人应是了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。

⒉参考B/P值作填写。

（P值没有发生，依P值填写）⒊填写时，要求不漏项。

⒋学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）⒌1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业老师可作交叉分析。

⒍解释B,P的含意是：B：是以往曾有过；P：是目前的情况；B+P是从小至今继续出现所述情况。

三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用⒈常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用⒉记分时按八个部分分别计1-5分⒊每一题分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”计4分；“总是”计5分。

将每一题的分数累积加起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T分”1）T分小于30分为重度失常；2）30-40分中度失常；3）T分40-50分轻度失常；4）T分50±5为正常值；感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划安排，感觉统合诊疗追踪表，根据具体情况，因人而宜，可详细或简明扼要填写，老师清楚即可。

感统发展核对表编号：儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

感觉统合核对表感觉统合核对表重力不安核对表1、双脚离地时，孩子便很焦虑地想办法要把脚碰到地。

但在可信赖的人的协助下，他就会很合作。

2、对高地或有跌落危险的地势，显得非常害怕。

3、不喜欢把头倒置，避免翻跟头、打滚或室内打斗游戏。

4、对游乐设施不感兴趣，也不喜欢移动的玩具。

5、总设法避免从高处跳到低处。

6、对不寻常的移动，如上下车、由前座移到后座、上小山或走崎岖地面，动作特别缓慢。

7、学上下楼梯特别慢，比别人更紧抓栏杆。

8、尽量避免攀登。

9、旋转时，感觉会失去平衡。

10行驶时，转弯太快也会吓坏他。

11不喜欢在升高的平面上走，别人无所谓而他总感到太高。

12总感到空间太大，实际上是对在空间中走动没把握。

13静坐时，如突然被人往后推时，会吓坏他。

前庭和大脑分化核对表1、孩子看起来正常、健康，而且有正常的智慧，但学习阅读和算数有困难。

2、旋转后眼球震颤时间比一般人短。

3、孩子对运动不行，也不喜欢，投球接球有困难。

4、大动作笨拙，比同龄孩子更容易摔跤，有时甚至不会伸手保护自己。

5、在帮助孩子做平衡运动时，感到孩子很笨重或用力抓住你的手。

6、腹部朝地面平躯时，很难把头、手和脚同时举高离地。

7、把头固定或手抓紧而被试着往不同方向摇动时，很难把手或头稳住或固定。

8、没偏好使用哪一支手，好像都会用，但都不灵活。

9、做不好舞蹈、打鼓等需双手（或双脚）协调的动作。

10、学写字时，常常把数字、文字或部首写反，甚至前后反读。

11、常常受不了有形或无形的压力，容易受挫。

12、当自己出现差错时，会对自己产生不良印象而出现行为、情绪问题。

触觉防御和脑神经生理抑制困难核对表：1、容易分心，不专心，坐着则动个不停，或上课左顾右盼。

2、脾气糟透了，对亲人特别暴躁，对琐事会无故发脾气，会强词夺理。

3、到新的场合或人多的地方不久，就要求离开。

4、偏食或挑食，不吃水果、软软的东西，只吃白饭、用奶瓶。

5、碰到陌生人赶紧躲避，紧张得捻衣角、皱眉头，结巴说不出话。