颅脑损伤患者的护理

颅脑损伤患者的护理对策及评价　张玉然　４５１１５０河南新郑市第二人民医院　摘要　目的：探讨颅脑损伤患者的临床　治疗与护理对策。方法：对２００５年３月　～２０ｌ０年３月收治１８０例颅脑损伤患者　的病死率、致残率以及临床治疗与护理等　资料，进行回顾性分析。结果：治愈１０６　例，中残３８例，重残１９例，死亡１６例，放　弃治疗１例，有效率５８．９％，死亡率和致　残率发生率高。结论：提高临床救治和护　理水平，加强患者颅内压及生命体征的监　测，做好呼吸道和引流管的护理，早期给　予营养支持，可以减少患者肺部并发症，　挽救患者生命和提高生存质量。　关键词颅脑损伤颅内压护理　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０．　２６．０Ｏ】　重度颅脑损伤病死率和致残率在　５０％以上…。我院脑外科２００５年３月～　２０１０年３月收治颅脑损伤患者１８０例，对　救治和护理经验进行回顾性分析和总结，　报告如下。　资料与方法　２００５年３月～２０１０年３月收治颅脑　损伤患者１８０例，男１１８例，女６２例，平　均年龄５７岁。其中硬脑膜外血肿６６例，　硬脑膜下血肿４２例，脑挫裂伤伴颅内血　肿５７例，蛛网膜下腔出血１５例，合并颅　骨骨折３６例，患者均处于昏迷状态。致　伤原因：交通事故伤１０６例、摔伤４８例、　打击伤２６例。伤后就诊时间３０分钟一４　天，平均５．３小时。　评分标准：按照格拉斯哥昏迷评分　（ＧＣＳ）标准，３～５分５７例，６—８分１２３　例，均＜８分或对疼痛丧失定位能力。　治疗及监测方法：采用开颅血肿清除　和去骨瓣减压术等手术治疗１４６例，采用　脱水、激素、抗炎、营养神经等非手术治疗　３４例。除重症监测外均行颅内引流术，　用于持续监测颅内压（ＩＣＰ）增高程度：①　患者取头部水平卧位，固定压力传杆器与　耳尖同一水平，颅内引流管连接１只三通　管，侧通道接引流袋，直通管接一次性压　力监测套，扣于模式压力传感器接监护　仪，彼此紧密连接，持续监测颅内压，直通　道连接冲管用生理盐水；②测压时将三通　管引流通道关闭，开通测压通道，并将侧　口打开调为０后，盖上即可，从监护仪显　示屏观察到颅内压波形及压力情况。　护理对策及措施　做好一般护理，行早期膀胱训练，本　组置尿管时间５～１０天。　术前护理：护士要正确连接颅内压监　测装置，监测前对监护仪进行性能测试，　使各部件工作正常。在每次监测前均要　校准…０’点，监护时患者保持平卧或头高　１０。～１５。为宜，妥善保护监测装置的接头　导线，防止扭曲、折叠或脱出。密切观察　病人的神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情　况，每１５—３０分钟观察并记录１次，发现　异常及时报告医生处理。颅脑损伤患者　极易发生频繁呕吐，要及时清除呼吸道分　泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒　息，必要时置气管插管，吸氧３～５１Ｍ分，　以改善脑缺氧，减轻脑水肿和降低颅内　压　Ｊ。对于急需手术患者，要在３Ｏ分钟　内完成术前准备。及时评估患者伤前原　有的慢性疾病。　术后护理：对昏迷较深的患者，应及　早行气管切开，并严格执行气管切开术后　护理。及时叩背吸痰，操作动作轻柔，尽　量减少刺激，吸痰时要无菌操作，常规行　雾化吸入和气道内给药，根据培养结果选　用敏感抗生素，防止肺部并发症的发　生　。当颅内血肿、严重脑水肿、伤口疼　痛、缺氧等时，患者可出现躁动不安，应及　时查找原因，对症处理。必要时使用镇静　剂，让患者平静后再测量颅内压，以便确　保颅内压监测的准确性。在常规治疗的　基础上合理使用脱水剂。颅脑损伤患者　在急性期发热很常见，必须查明发热的原　因。中枢性高热主要由下丘脑功能障碍　或蛛网膜下腔出血引起，行物理降温使患　者的体温控制在３７℃以下。　应激性溃疡的预防及护理：颅脑损伤　患者常伴有应激性溃疡，本组发生率为　５９％。颅脑损伤后的患者应及时进食，可　阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循　环，对不能进食者要留置胃管，同时做好　胃管的护理。危重病人因机体处于强烈　应激状态，体内儿茶酚胺大量释放入血，　引起胃黏膜血管收缩，使胃黏膜血液供应　减少，局部黏膜水肿，因此插胃管时动作　要轻柔，避免反复插管。适当约束烦躁病　人的双手，可防止自行拔管，保持胃管畅　通，防止堵塞。避免过频更换胃管，防止　造成胃黏膜机械性损伤出血。在鼻饲时　应给予半卧式头部抬高３０。～４５。，并观　察胃液性质、颜色，定时测定ｐＨ值，使ｐＨ　值保持４—７。鼻饲时要调整“三度”，即　浓度、温度、输液速度。一般温度在３５～　３７℃为宜，过热可导致黏膜烫伤，引起出　血；过冷则易致腹泻。发生应激性溃疡的　早期，患者常有呃逆，一旦出现应激性溃　疡，除遵医嘱应用制酸剂、止血药、扩容药　物外，还要严密观察呕血和黑便的变化，　并记录其量和性质，并做好监测血压、脉　搏、呼吸、神志、尿量等变化。准确记录引　流量及颜色，防止引流管堵塞、扭曲、脱　出。　饮食指导：营养支持对脑组织的恢复　具有重要意义，进食时应仔细观察患者的　吞咽动作及呛咳。若有吞咽而无呛咳，应　先喂密度均匀的糊状饮食，如藕粉、鸡蛋　糕、流质等；若病人无吞咽动作或呛咳较　明显，要尽快进行鼻饲，使患者的鼻饲液　更接近于日常饮食习惯，减少了腹胀的发　生。　康复期的护理：颅脑损伤后，患者易　引起偏瘫和失语，早期进行康复训练能够　达到脑功能区的转移或重组，使遭到破坏　的运动反射在良好的条件刺激下重新建　立起来。因此，生命体征稳定后一般２４　—４８小时即可进行肢体功能锻炼。运动　时应在护士的示范指导下，从大关节到小　关节、运动量由小到大、时间由短到长，要　求肢体的每个关节都要运动。我们对患　者的每一点进步要及时恰当的给予肯定，　坚定其战胜疾病的信心。　结果　统计学方法：计数资料用　检验。　本组１８０例中，治愈１０６例，中残３８例，　重残ｌ９例，死亡１６例，放弃治疗自动出　院１例。有效率５８．９％。　讨论　通过对１８０例颅脑损伤病人护理工　作的回顾和分析，由于病人伤势重、病情　

颅脑损伤患者的护理体会

颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变（mechanical distortion）。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。其临床特征由于不同病例的致伤机制、受伤部位、伤情轻重、就诊时机等因素的不同表现差异较大， 伤后常见的临床表现有意识障碍、头痛和呕吐、生命体征改变、眼部征象、神经系统局灶症状与体征。其临床特征是病灶部位的多发性及时间上的多发性.有效地预防复发，阻止病情进展是目前临床治疗的关键。我科运用护理程序对患者实施整体护理，加强对患者的基础护理、心理护理、瘫痪肢体功能锻炼、综合康复训练等，患者的病情均有不同程度的稳定和好转。

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颅脑损伤是一种常见外伤，其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。临床表现有一般表现和特殊表现之分，一般表现多以意识变化、头痛与呕吐、头部体征、生命体征、瞳孔及眼底变化、运动障碍、生理与病理反射为主；特殊表现有新生儿颅脑损伤、老年人颅脑损伤后、重型颅脑损伤。

1护理

1.1急性期护理

1.1.1急性期护理 由于颅脑损伤的病人在急性期死亡率较高，监护病房，使用监护仪器测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，同时严密观察意识、瞳孔和四肢活动情况，做好书面记录，并要保持环境安静。

1.1.2严密观察病情变化 意识情况：应用Glasgow昏迷评分法，并正确区别术后全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。瞳孔：瞳孔正常直径为2～5mm，双侧等大等园，光反射灵敏。否则可能提示有脑疝发生。生命体征：血压、脉搏、呼吸可以反映生命中枢的功能及颅内压力的改变，在颅脑损伤的情况厦，血压升高常常提示颅内高压，多见于脑水肿，颅内出血。血压下降则提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重，必须密切注意，以及时调整用药，保持血压平稳。

一　晤目嘧露　较局限。留置针针套为软质，不必担心活动时针会刺穿静脉，深　得患儿家长的信赖。　３．７使用留置针后，由于其内径较大，克服了头皮静脉针　内径小、输血易阻塞现象，保证了输血、输液速度，有助于及时　准确抢救重症患者，充分满足了危重患儿大量补充液体的要　求。　３．８省时省力，护理人员进行一次穿刺操作，可为患者输　液数次，减少了操作次数、劳动强度，节省了劳动时间，使护士　有更多的时间同患者交流，掌握患者情况，观察患者病情，提高　了工作效率和工作质量。　参考文献　…１　陈显春，封悦．静脉留置针临床应用中的问题与对策闭．实用护理杂　志，２００２，１８（１）：４２．　【２］张新巧．静脉套管针在儿科的应用分析［Ｊ］＿中国煤炭工业医学杂志，　２００７，１０（４）：４７０．　（收稿日期：２０１０—０４—１３）　颅脑损伤患者的护理体会　周艳霞　（东丰县医院，吉林东丰１３６３００）　颅脑损伤具有病情复杂、多变、易变、突变，病死率高等特　点，且由于昏迷、躁动及缺乏理想的主诉而使护理变得十分困　难，良好的病情观察和护理，能给临床治疗提供可靠的依据。本　文总结了我院２００３年一２０ｏ９年收治的２８１例重型颅脑损伤　患者的护理情况，现将体会报告如下。　１　临床资料　本组２８１例，男１９０例，女９１例，平均年龄３０．６岁。颅内　血肿１５３例，脑挫裂伤８４例，脑挫裂伤伴颅内血肿４７例，颅骨　骨折伴脑脊液漏３９例，脑挫裂伤伴癫痫３５例，合并内脏损伤　３２例。手术治疗１２０例，气管切开８２例，死亡５４例，病死率为　１９．２％．　２护理　２．１神经系统的观察，最重要的是意识水平、瞳孔反射、　生命体征及肢体运动障碍、有无中间清醒。意识状态是反映颅　脯损伤程度最客观的指标之一，意识障碍的程度代表着颅脑损　伤严重程度。瞳孔变化是诊断颅脑损伤后脑疝形成的可靠指标　之一，是估计伤情的重要项目。　２．２重症颅脑损伤患者常伴有呼吸道不畅及呼吸困难　等，由此引起低氧血症和高碳酸血症，使病情加重。在监护中应　保持呼吸道通畅，采取翻身、叩背、雾化吸入、吸痰等措施，必要　时行气管切开，并认真做好气管切开术后护理。做好早期呼吸　支持，在监测肺功能时除观察患者的呼吸频率、节律、深浅程度　及辅助呼吸肌的运动情况外，血氧饱和度监测和血气分析是监　测肺功能的重要指标。　２．３尽早进行肠内营养，尽快恢复胃功能，减少肠道黏膜　萎缩，并可补充营养，增强患者的抵抗力。一般在术后或伤后　４８　ｈ～７２　ｈ内予置胃管，采用定时鼻饲混合奶或持续胃管内滴　注药物两种方法进行。同时通过监测患者的血浆总蛋白、白蛋　白含量、体重改变，观察患者皮肤颜色、弹性和肌肉厚度，了解　患者的营养情况。　作者简介：周艳霞，女，４６岁，大专学历，毕业于北华大学，主管护　师。Ｅ－ｍａｉｌ：６４５２９８９０６＠ｑｑ．ｃｏｍ　２．４消化道出血的观察及护理。在每次灌注营养液前应　抽取胃液，灌注后注意观察有无腹胀、呕吐及大便颜色。如抽出　胃液为血性或咖啡色，或出现腹胀、柏油便或血便时应考虑有　消化道出血，立即报告医师，给予持续胃肠减压，根据医嘱鼻饲　冰盐水或云南白药或静脉推注止血药物。严密观察血压、脉搏　及面色的变化，做好输血准备。　２．５加强泌尿系统护理。保护和监测肾功能，应特别注意　尿量的观察。尿量是反映肾脏血液灌注后情况的重要指标，也　是休克时最为敏感的监测指标，必须做好详细、准确记录。定时　测量尿比重、监测血生化，注意肌酐尿素氮、血渗透压与血钠变　化。　２．６肢体功能锻炼与预防压疮。为防止患者肢体活动减　少，造成肌肉萎缩、关节僵硬或因静脉回流迟缓而造成肌肉远　端肿胀，应给予肢体功能锻炼，勤翻身，定时按摩受压部位，并　保持床单整洁干净。严密观察生命体征，头部出血往往较多，容　易出现休克、脑干损伤的患者易出现呼吸衰竭和中枢性高热。　因此对颅脑损伤患者生命体征应重点观察。对于一般颅脑损伤　患者，体温一般变化不大，若是脑干损伤或严重脑挫裂伤患者，　生命体征变化较大，往往处于高热状态，应及时给予物理降温，　重型脑挫裂伤患者可戴冰帽或枕冰袋，既可以降温，防治脑水　肿，降低脑组织代谢，减少耗氧量；又可提高脑细胞对缺氧的耐　受性，减慢或阻止脑细胞损害的进展。如脉搏频而弱，呼吸呈潮　式或叹息样，血压下降，这是生命临终时的表现；若脉搏速而弱，　呼吸浅而表，血压收缩压小于９０　ｍｍ　Ｈｇ（１　ｍｍ　Ｈｇ＝０．１３３　ｋＰａ），　尿量减少，口唇、甲床发绀，四肢发凉，是并发休克的重要表现。　３体会　通过对本组２８１例重型颅脑损伤的护理，我们体会到对颅　脑损伤患者除进行有效的治疗外，良好的护理是提高疗效，改　善预后的重要保证。作为一名护理人员，应加强病情观察，增强　责任心，掌握过硬的护理技术，能准确及时地判断病情变化，并　积极配合医生治疗，给予精心的护理，这对患者的预后至关重　要。　（收稿日期：２０１０－０５—１９）　基层医学论坛２０１０年第１４卷１２月下旬刊　

颅脑损伤患者的护理

主要护理诊断

·有受伤的危险：与意识障碍有关。

·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。

·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。

·潜在并发症：癫痫发作。

·有营养失调的危险：与禁食有关。

.焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。

护理措施

① 监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。

② 降低颅压

·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。

·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。

·避免胸内压及腹压增高。

·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。

·正确应用脱水药物以降低颅内压。

·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。

·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。

③ 保持呼吸道的通畅，避免缺氧。

④ 维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。

⑤ 维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。

⑥ 预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。

⑦ 注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。

⑧ 做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。