麻醉与镇痛评价用表

医院

麻醉和镇痛评价用表 达标/符合程度≥60%

达标/符合程度≥60%

达标/符合程度≥70%

达标/符合程度≥80%

达标/符合程度≤90%

项目 评价内容和方法 评价结果

a b c d e

1. 麻醉管理（经过相关文件、现场检验和职员交流中取得证实）

1.1麻醉工作和医院功效任务相适应 1. 开展麻醉工作能满足临床业务和患者需要

2. 可随时（二十四小时X7天）提供麻醉、心肺复苏、镇痛服务

3. 开展院外麻醉服务有管理制度和同意程序，有登记

1.2有麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程 1. 人员岗位职责明确，落实到每一位麻醉师

2. 各项业务管理规章制度

3. 各类麻醉技术操作规程

4. 麻醉用具清洗、消毒符合感染管理规范要求

5. 重大麻醉汇报、审批制度

6. 麻醉缺点管理和意外应急处理预案，有具体方法

7. 有麻醉风险评定制度，实施分级(ASA 分级)管理

8. 最少每三个月召开一次质量和安全管理会，有统计，提出改善方法

1.3基础仪器设备 1. 实施麻醉手术必需含有麻醉机

2. 每床配置有生命体征监护仪（最少包含无创血压、心电图、脉搏氧饱和度）

3. 麻醉及手术所用消耗物品应有合格证实，包含全麻回路、阻滞麻醉用针、有创监测装置等

4. 开展全麻应含有麻醉气体监测仪

5. 每个手术间应备有气管插管条件（包含直接喉镜、口咽通气道、气管导管）、医用气源

6. 抢救复苏设备（包含简易呼气器、便携式氧气等）

2. 麻醉质量管理团体（经过相关文件、现场检验和职员交流中取得证实）

2.1质量管理团体 1.由麻醉专业主任医师负责管理麻醉质量工作

2.由多名麻醉专业副主任医师人员团体负责麻醉日常（节假日）管理工作

2.2实施质量管理 1.负责制订质量管理制度、各类麻醉技术操作规程

2.负责制订和实施麻醉质量控制方案

3.负责制订、实施和审核麻醉质量控制指标

3. 实施麻醉和镇痛操作分级和授权管理制度。（应从随机抽查20份全麻出院病历、手术通知单、排班表中取得证实）

3.1麻醉和镇痛操作分级和授权管理制度落实到位 1. 医院对麻醉医师资质和能力有明确要求

2.分级授权到每名医师

3.医院对麻醉医师有定时执业能力评价制度，有评价统计 4.含有麻醉学主治医师以上资格医师方可独立进行多种麻醉操作

5住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必需在上级医师指导下工作

6全麻标准上应由副主任医师主持实施

3.2心肺复苏高级教程培训 1.人员设置，最少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员

2. 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握，有培训统计

4.麻醉前管理方法到位（应从随机抽查20份全麻出院病历，和麻醉管理团体人员交流和沟通中取得证实）

4.1由含有资质人员开展麻醉前评定、麻醉诱导前再评定 1. 每位病人全部应有麻醉前评定。

（1） 选择麻醉方法和制订麻醉计划

（2） 安全地使用适宜麻醉药

（3） 病人全身情况适合麻醉

（4） 手术前准备完成

2. 在麻醉诱导前应立即对病人进行重新评定

3. 麻醉过程中可能发生风险原因和相关键预防方法

4. 这两种评定全部要由含有资质和授权麻醉师进行。

5. 这两种评定结果全部要统计在病史中

4.2每位病人全部应有麻醉计划/或方案和麻醉风险评定统计。（应从抽查20份全麻出院病历检验取得证实） 1.麻醉服务必需仔细计划并统计于麻醉统计单上。

2.对每位手术患者实施麻醉风险评定有统计

3.明确使用何种麻醉方法、给药路径、其它用药和输液，监护项目

4.预期麻醉后管理

4.3和病人．家眷或病人授权委托人讨论该麻醉风险。麻醉优点及其它可能选择。 1. 有制度和程序要求麻醉前由麻醉师和患者、家眷或其它委托人进行充足说明和沟通

2. 说明所选麻醉方案及术后镇痛相关风险，益处和其它可供选择方案，说明和沟通结果统计病程统计之中

5.麻醉中管理方法到位（应从随机抽查20份全麻出院病历，和麻醉管理团体人员交流和沟通中取得证实）

5.1实施麻醉操作全过程必需统计于病历/麻醉单中 1.实施麻醉和麻醉计划保持一致

2.麻醉全过程在病历/麻醉单上得充足表现

3.实施麻醉方法变更有明确理由，并取得上级医师指导和同意，必需统计于病历/麻醉单中

4.麻醉过程中意外和并发症处理过程，快速得到上级医师指导，必需统计于病历/麻醉单中

5. 有麻醉效果评定

5.2连续监测并统计麻醉过程中每个病人生理情况。 1.连续监测麻醉过程中病人生理情况。

2.有完整信息监测统计在麻醉统计单中，连贯无中止、无涂改

3. 正确统计术中出血量、输血量

6.麻醉后管理方法到位（应从随机抽查20份全麻出院检验，和麻醉管理团体人员交流和沟通中取得证实） 6.1麻醉术后复苏室 1. 含有麻醉复苏实施全程观察所需设施和设备

2. 复苏室人员知晓现行管理制度及步骤

6.2监测、统计麻醉后病人状态，有资质人员依据已确立标准决定是否将病人从麻醉术后复苏室转出 1. 应由麻醉医师和麻醉护士进行实施全程观察，监测结果统计在病历中

2. 转出麻醉恢复室有评价标准，评价结果统计在病历中

3. 正确统计病人进、出麻醉术后复苏室时间

6.3术后二十四小时后有麻醉师随访统计 1.有随访统计

2.统计有患者对效果评价

7.术后镇痛（应从随机抽查20份全麻出院检验，和麻醉管理团体人员交流和沟通中取得证实）

7.1术后镇痛管理 1.术后镇痛管理制度、选择指症、操作常规

2.实施术后镇痛相关人员均知晓和遵守

7.2术后镇痛器材和药品管理 1.镇痛器材、药品管理有制度

2.麻醉药品和一类精神药品使用符合国家法规

3.有使用统计

7.3术后镇痛过程管理 1.实施术后镇痛之前，由麻醉师和患者、家眷或其它委托人进行充足说明和沟通，并统计在病历

2.术后镇痛过程有观察，结果统计在病历之中

3.术后镇痛效果有评价，统计在病历之中

评价达成“a”级说明：

评价为“d”“e”级说明：

提出改善意见和提议（此栏不得空白，最少提出三条）

检验人员署名/日期

麻醉报表

项目名称

1. 麻醉总例数

全身麻醉例数

椎管内麻醉例数

神经阻滞例数

2.由麻醉医师实施镇痛诊疗例数

2.1门诊患者例数

2.2住院患者例数

3.3其中手术后镇痛

3.由麻醉医师实施心肺复苏诊疗例数

3.1复苏成功例数

4.麻醉复苏（Steward清醒评分）管理

4.1进入麻醉复苏室例数

4.2离室时Steward评分≥4分例数

5.麻醉非预期相关事件

5.1.麻醉中发生未预期意识障碍例数

5.2.麻醉中出现氧饱和度重度降低例数

5.3.全身麻醉结束时使用催醒药品例数

5.4.麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数

5.5.麻醉意外死亡例数

5.6.其它非预期相关事件例数

7.麻醉分级(ASA病情分级)管理 例数/年 术后死亡/年

ASA-Ⅰ级

ASA-Ⅱ级

ASA-Ⅲ级

ASA-Ⅳ级

ASA-Ⅴ级