镇痛效果评价表

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镇痛效果评价表

科别: 姓名: 性别: 年龄:

住院号: ASA : 手术日期:

术后诊断:

其他系统疾病:

手术名称:

麻醉方式:

镇痛方式:

配方:

首次剂量: 持续剂量: PCA剂量: 锁定时间:

开泵时间: 停泵时间:

生命体征:心率 血压 呼吸

疼痛评分(静息/活动):

镇静评级:

活动状况:

皮肤瘙痒:

恶心呕吐:

其他情况:

医生签名: 年 月 日