麻醉效果评价表

元江县中医院

元江县中医院麻醉效果评定表（麻醉科科内存档）

日期： 姓名： 性别 年龄： 住院号： 手术名称：

效果评级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级

全身麻醉 诱导期 麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤 麻醉诱导时稍有呛咳和血流动力学的改变 麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈

维持期 麻醉维持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好，为手术提供良好的条件 麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想 麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。

麻醉结束 麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应 麻醉结束缝皮时病人略有躁动，血压和呼吸稍有不平稳 麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，

拔管后呼吸恢复欠佳

椎管内麻醉 麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定 麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。（非病情所致） 麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术 需改用其他麻醉方法，才能完成手术

神经阻滞 阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件 阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情 阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术 麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术

有无并发症 无并发症 出现难以防止的轻度并发症 产生严重并发症

麻醉前评估

在手术麻醉正式开始之前，需要进行科学全面的评估工作，这能够大大降低手术麻醉的安全风险，在评估工作完成后，能够了解到患者的未知病情，让麻醉医生了解问题所在，制定各种针对性的策略减少手术带来的负面影响。科学合理的术前评估工作也能够让患者和医护人员做好心理准备，使患者对医护人员产生信任感。

1.麻醉前评估的内容

麻醉之前评估的主要目的在于减少手术过程中的各项并发症，降低意外出现的概率，所采取的评估手段为阅读病人病历、对病人进行全面体检，要和患者进行充分交流，掌握患者病情。主要的评估内容如下：（1）要获取患者的详细病情信息，包括病史、体格检查、特殊检查，同时要对患者的精神状态进行检测，科学预测和模拟手术过程中可能会出现的各种情况，主治医师要和麻醉医师进行交流沟通，和病人获取共识；（2）要对病人进行全面引导，向患者科普麻醉和病情的有关知识，尽可能减少患者对手术产生的负面心理状态，告知患者在手术过程中的注意事项，消除其紧张感；（3）麻醉评估时间为手术前一日；对于急诊手术而言，要在手术之前进行评估；（4）评估重点包括患者的循环功能、呼吸功能、凝血功能等。

2.麻醉前评估结果

在评估开展之后，医护人员和麻醉医师需要关注以下几个方面内容：（1）要根据患者存在的其他疾病、患者个人体质等各方面情况，决定最佳手术时间和禁食起始时间；（2）如果不需要接受其他检查和治疗，在手术之前需要查看患者是否符合麻醉的要求；（3）在手术开展之前，要制定科学完善的手术和麻醉方案，配备专业化的麻醉监测设备用于辅助治疗，包括备血量、凝血因子等，查看患者是否有必要进行机械通气辅助、有无需要进行术后镇痛；（4）在麻醉之前还需要和患者、患者家属进行谈话，告知家属麻醉和手术风险。 3.病史询问

对患者的病史询问主要包括以下几方面内容：（1）查询患者病历以及过往住院史，对患者病情严重程度进行评估，制定合理的治疗方法和策略，尤其要观察患者生命体征的变化；（2）在全面了解病人精神状态的基础上，对患者是否过度肥胖、是否存在贫血、脱水进行分析和评价，评估内容还需要包括近期体重变化情况；在对小儿进行麻醉之前，还进行常规称重；（3）要仔细检查患者体检记录，注意患者血压、脉搏、体温变化情况，全面了解患者内脏器官，包括心肺功能、肝肾功能情况，对特殊病人进行谨慎处理；（4）如果在术前麻醉检查的过程中发现患者患有其他内科疾病，需要对疾病进行进一步检查，要拟定突发情况的处理策略；（5）在询问患者病史的过程中，需要以“器官主线”作为重点询问内容，要特别关注患者疾病症状是否严重、生命体征是否正常，以及近期治疗过程中疾病的康复程度，如果对检查结果存在疑问，需要及时寻求主治医师的帮助。要明确患者疾病用药种类、使用剂量等，对是否继续用药、停药等各方面因素进行判断；（6）要全面了解患者个人史、既往病史等各方面情况，个人史主要包括患者是否有吸烟、酗酒的习惯，有无长期服用安眠药等。医护人员要对患者进行积极引导，在接受手术之前的2-4周左右保持健康规律的生活作息，戒烟戒酒，减少出现气道高反应性和肺部并发症的几率；酗酒增加患者患上高血压的几率；滥用药物会导致心绞痛、心律失常等，这是促进手术顺利开展的重要依据；（7）在手术过程中因为药物导致的意外并不少见，医护人员要密切关注患者是变态反应还是药物反应；（8）对有麻醉史的患者的评估重点应放在对镇痛药物的敏感性上，同时还需要关注是否存在插管困难病史，在围手术期间有无麻醉的不良反应；（9）在对患者病史询问和阅读病例的过程中，应该注意患者手术部位、手术方式、手术时间是否具有特殊要求；不仅如此，还要特别注意患者的特殊性，包括妊娠期、月经期等。

石城县人民医院麻醉效果评定表（麻醉科科内存档）

日期： 患者姓名： 年龄： 住院号： 手术名称：

效果评级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级

全身麻醉 诱导期 麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤 麻醉诱导时稍有呛咳和血流动力学的改变 麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈

维持期 麻醉维持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好，

为手术提供良好的条件 麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想 麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，

肌松不良，配合手术勉强。

麻醉结束 麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌

松恢复良好，拔管恰当，无不良反应 麻醉结束缝皮时病人略有躁动，血压和呼吸稍有不平稳 麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，

拔管后呼吸恢复欠佳

椎管内麻醉 麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定 麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力

学有波动。（非病情所致）

麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够

理想，勉强完成手术 需改用其他麻醉方法，才能完成手术

神经阻滞 阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件 阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情 阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术 麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术

有无并发症 无并发症 出现难以防止的轻度并发症 产生严重并发症

流程

住院患者术毕

医疗质量与安全控制小组每月进行麻醉效果评定 医务科、督查办进行不定期督导

*******医院

麻醉药品、精神药品专项督查评价表

被督查科室：药库 督查时间： 年 月 日

电子印鉴卡使用及管理 1、使用麻醉药品和第一类精神药品是否与医院相关诊疗科目相符 是□否□

2、《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等均与现任人员一致。发生人员变更三日内更新印鉴卡。 是□否□

药品采购 1、医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 是□否□

2、从《医疗机构印鉴卡管理系统》网上采购麻醉药品和一类精神药品 是□否□

3、医疗机构通过电子印鉴卡系统每月上报上个月麻醉药品、第一类精神药品采购数量。 是□否□

4、入库双人验收，入库验收记录齐全。 是□否□

5.入库验收货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装,验收记录双人签字。 是□否□

药品储存 1、配备专人负责管理工作，应当掌握相关的法律、法规和规定，熟悉药品使用和安全管理工作。 是□否□

2、设立专库储存，必须配备保险柜，门、窗有防盗设施以及监控设施、安装报警装置。 是□否□

3、实行双人双锁管理 是□否□

4、建立储存专用账册，双人复核，逐笔登记。 是□否□

领发管理 1、凭领药单(双人签字)+处方+逐日登记表，在基数内领药。 是□否□

2、出库双人复核做到账物相符 是□否□

3.人员交接时应仔细清点，交、接人员签全名 是□否□

过期、损坏、验收缺损的管理 过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品销毁需上报所在区卫生行政部门批准后，有销毁记录 是□否□

三级基数管理 1、建立全院、相关调剂室、相关病区(包括手术室)的三级基数管理。 是□否□

2、基数卡有领发双方的双人签字，一式两份。全院麻醉药品、精神药品基数量经主管院长批准，每年更新。 是□否□