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住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：头部：颈部：胸部：左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2＝P2S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子痛得要命，还一个劲儿地拉肚子，从昨天就开始了，实在是受不了啦！”三、现病史。
患者于昨日上午开始出现腹部不适，最初是隐隐作痛，没太在意，以为是早上吃凉东西了，过会儿就能好。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像肚子里有个小怪兽在捣乱似的。
中午吃了点东西后，就开始跑厕所，拉出来的都是稀水样便，一下午就跑了七八趟。
而且还恶心，感觉胃里翻江倒海的，吃进去的东西都往上涌，但是吐也没吐出多少东西来。
到了晚上，肚子痛得更厉害了，一阵一阵地绞痛，疼得直冒冷汗，根本就没法睡觉。
今天早上起来，还是拉个不停，整个人都没力气了，感觉像被抽干了一样。
这期间也没敢乱吃东西，就喝了点温水，可还是难受得不行，这才赶紧来医院了。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，就是有时候会有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，忙起来就顾不上吃饭，有时候又会暴饮暴食，还特别爱吃辣的和凉的东西。
去年也有过一次肚子疼拉肚子的情况，但没这次这么严重，当时自己吃了点止泻药就好了。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会喝点酒，但是酒量不大。
平时工作比较忙，经常加班，缺乏运动。
居住环境还可以，没有什么特殊的情况。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都比较健康，兄弟姐妹也都没有类似的胃肠道疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神萎靡，面容有些苍白，看起来很疲惫的样子。
体温：37.8℃，有点低热，摸额头就能感觉到有点烫。
血压：110/70 mmHg，基本正常。
脉搏：90次/分，稍微有点快，可能是因为身体不舒服的原因。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直皱着眉头，手捂着肚子，看得出来肚子很疼。
腹痛病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。
现病史。
患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。
既往史。
患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。
家族史。
患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。
个人史。
患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。
生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。
腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。
实验室检查。
血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。
生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。
其他检查，XX检查结果。
辅助检查。
胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。
诊断。
根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。
治疗方案。
根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。
随访观察。
患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得像被人狠狠揍了一拳似的，还一个劲儿地拉稀，就跟开了闸的水龙头似的，都拉了好多次啦，从昨天晚上就开始了，可把我折腾惨喽。
”三、现病史。
患者于[发病日期]晚餐进食了一些在路边摊买的烧烤（肉串、烤韭菜之类的），还喝了几瓶冰镇啤酒。
半夜就开始觉得肚子不太舒服，最初是隐隐作痛，像有个小虫子在里面捣乱一样。
本以为忍一忍就过去了，结果疼痛越来越厉害，就像肚子里在进行一场激烈的拳击赛，疼痛的部位主要是肚脐周围，一阵一阵地绞痛。
同时，开始频繁跑厕所，腹泻的大便刚开始是不成形，后来就像水一样稀，到现在已经拉了[X]次了。
每次拉完感觉肚子能舒服一小会儿，可过不了多久又开始疼，又得往厕所跑。
还伴有恶心，就像胃里有个东西在往上顶，一直想吐。
今天早上实在忍不住了，吐了两次，吐出来的都是一些没消化的食物残渣，还有些酸水，那味道可难闻了。
吐完之后也没觉得轻松多少，肚子还是疼，人也没什么力气，感觉就像被抽干了似的，头晕乎乎的，所以就赶紧来医院了。
患病以来，患者未进食，因为一看到食物就觉得恶心，也没敢乱吃药，就喝了点温水。
小便量比平时少了很多，感觉都快尿不出来了，颜色也比较黄。
四、既往史。
患者平时身体还算可以，没得过什么大病。
不过以前偶尔也会有点小肚子疼，但是拉个肚子很快就好了，没像这次这么严重。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。
也没有做过什么手术，就是小时候因为感冒发过高烧住过一次院，不过那都好久好久以前的事儿了。
没有药物过敏史，平常感冒了就吃点感冒药，像什么[具体感冒药名字]之类的，也没出现过过敏反应。
五、个人史。
患者平时生活比较规律，每天早上[起床时间]起床，晚上[睡觉时间]左右睡觉。
饮食方面，比较喜欢吃一些重口味的东西，像辣的、咸的，对路边摊的小吃那是情有独钟，经常会去光顾。
首次病程记录时间：2016-08-01病史摘要：患者***，女，60岁，务农，已婚，汉族，江西兴国人，家住兴国县城岗乡**村。
因腹泻、腹痛一天于2016年08月01日08:00入院。
一、病例特点：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。
伴头晕、全身无力。
无头痛，无出汗，无发热。
无胸闷、心悸，小便正常。
无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。
精神一般。
曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。
3、既往体健。
未发现药物、食物过敏史。
4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，查体合作。
瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，无杂音。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。
肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。
二、拟诊讨论：初步诊断:急性肠胃炎诊断依据:1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。
2、体格检查：T：37.10C，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，体查合作。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF。
鉴别诊断:1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。
大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。
必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。
最新急性胃炎病历书写范文病历编号：_______患者姓名：_______ 年龄：_______ 性别：_______入院时间：_______ 年_______ 月_______ 日住院号：_______入院诊断：急性胃炎主诉：_______现病史：患者于_______ 年_______ 月_______ 日出现_______症状，主要表现为上腹部不适、疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多。
患者未予以重视，自服家中备用药物（具体药物不详）后症状无明显改善。
_______ 年_______ 月_______ 日，患者症状加重，伴有发热，体温最高达_______℃，遂至我院就诊。
既往史：患者平素健康状况一般，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认食物过敏史。
否认药物过敏史。
婚姻史：_______（未婚/已婚）家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查：体温：_______℃ 脉搏：_______ 次/分呼吸：_______ 次/分血压：_______/_______ mmHg一般情况尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼视力正常，双侧瞳孔等大、对称，对光反射灵敏。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心率：_______ 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹平，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大，移动性浊音（-）。
四肢无畸形，关节活动正常。
神经系统检查无异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规：白细胞计数：_______×10⁹/L，中性粒细胞百分比：_______%，淋巴细胞百分比：_______%，血红蛋白：_______g/L，血小板：_______×10⁹/L。
尿常规：外观：_______，pH：_______，蛋白质：_______g/L，红细胞：_______个/HP，白细胞：_______个/HP，管型：_______。
急性胃肠炎中医病历首次病程记录患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕吐一天”入院。
患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。
无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。
无头痛，头晕。
在我院门诊予以“喜炎平”治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。
病来神志清、精神萎，饮食少，小便正常。
入院查体：T：39.0℃（腋温）P：76次/分R：18次/分BP：114/60 mmHg 神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。
舌质红、苔黄腻、脉滑数。
皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性；肝、肾区无叩击痛，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，无振水音及血管杂音。
双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查：粪常规：正常。
心电图：窦性心律，正常范围心电图。
初步诊断：中医诊断：泄泻湿热伤中证西医诊断：急性胃肠炎诊断依据：中医辨病辩证依据：患者以腹泻、腹痛为主要症状，属祖国医学之泄泻，患者饮食不洁，湿热蕴结，损伤胃肠，而至传化失司，故见腹泻，结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。
西医诊断依据：1.因“腹泻、呕吐一天”入院。
急性胃炎病历书写模板及范文英文回答：Acute gastritis is a condition characterized by inflammation of the stomach lining. It can be caused by various factors such as excessive alcohol consumption, prolonged use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), bacterial or viral infections, and stress. The symptoms of acute gastritis include abdominal pain, nausea, vomiting, loss of appetite, and a feeling of fullness.When I was diagnosed with acute gastritis, I experienced severe abdominal pain and frequent episodes of vomiting. It was difficult for me to eat anything as I had a constant feeling of fullness. I also noticed a decrease in my appetite and felt nauseous most of the time. These symptoms made it challenging for me to carry out my daily activities and affected my overall well-being.To manage acute gastritis, my doctor prescribed memedications to reduce the inflammation and relieve the symptoms. I was advised to avoid spicy and acidic foods, as they can further irritate the stomach lining. Instead, I focused on consuming a bland and easily digestible diet, consisting of foods like boiled rice, steamed vegetables, and lean proteins. I also made sure to drink plenty of water to stay hydrated.In addition to medication and dietary changes, I made certain lifestyle modifications to promote healing and prevent future episodes of acute gastritis. I reduced my alcohol consumption and completely stopped taking NSAIDs. I also tried to manage my stress levels through relaxation techniques such as deep breathing exercises and meditation. These changes helped alleviate my symptoms and improve my overall digestive health.中文回答：急性胃炎是一种胃黏膜发炎的病症。
急性胃炎病历书写模板及范文医院名称：日期：病历号：姓名：性别：年龄：主诉：______ 天前出现腹痛、恶心、呕吐______（自行填写主诉情况）现病史：病程：______天起病情况：_______主要症状：_______伴随症状：_______既往史：既往病史、手术史、输血史、外伤史、过敏史等。
个人史：吸烟、饮酒、饮食、生活、工作等。
家族史：父母、子女、兄弟姐妹等首次亲属有无类似疾病。
体格检查：一般情况：_______皮肤粘膜：_______淋巴结：_______肝脾：_______呼吸：_______心脏：_______查体其他：_______实验室及其他检查：血常规、生化、血气分析、胃镜、X线等结果及诊断。
诊断及鉴别诊断：（待查）治疗方案：（待查）请示意见及处理：（待查）方案随访：（待查）注意事项：（待查）参考医生：_______联系电话：_______审核医生：_______审核时间：_______病历附页及小结：（详细填写病历相关内容）急性胃炎病历范文医院名称：xx医院日期：病历号：xxxx姓名：张三性别：男年龄： 35岁主诉：1天前出现腹痛、恶心、呕吐现病史：病程：1天起病情况：患者于1天前出现腹痛、恶心，持续呕吐1次，呕吐物为食物残渣，伴有上腹隐痛不适感，无胸闷、胸痛、腹泻及便血等不适情况。
既往史：无个人史：吸烟10年，每天约10支；饮酒史无。
家族史：父母无类似疾病史。
体格检查：一般情况：患者精神可，面色暗，神志清楚皮肤粘膜：黏膜无苍白、黄染，肝掌阳性淋巴结：未扪及肿大淋巴结肝脾：肝、脾未及及肿大呼吸：生命体征平稳心脏：心率80次/分，二尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音查体其他：腹软，上腹叩击痛，肠鸣音亢进实验室及其他检查：血常规：未见明显异常血生化：ALT 56U/L，AST 48U/L，Bil-T 1.5mg/dl，Cr 88umol/L 胃镜：胃窦部弥漫性红肿，胃体部及胃角部粘膜充血水肿HP试验：阳性诊断及鉴别诊断：急性胃炎，未排除急性胆囊炎可能治疗方案：1、保持空腹休息。
2012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。
病例特点：1.中年女性，急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确.鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。
急性胃肠炎首次病程记录患者信息：性别：男年龄：30岁主诉：腹泻、呕吐、腹痛既往史：无明显不良既往史。
现病史：患者于7月10日上午开始出现腹泻、呕吐、腹痛症状，症状比较突然。
开始时患者只有腹泻，其后呕吐和腹痛症状逐渐加重。
腹泻为水样便，频次较高，每天可达10次以上；呕吐频次约为每2小时1次；腹痛为间断性绞痛，痛感较重，部位为脐周，并伴有压痛。
患者开始时未就诊，只自行服用止泻药和解热药，但症状未见明显改善。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色浅黄，可见明显的疲倦和不适的表情。
皮肤黏膜：巩膜无明显黄染，口腔黏膜湿润，无明显溃疡。
呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰。
心血管系统：心率80次/分，律齐，无明显杂音。
腹部检查：腹部平坦，柔软，无明显包块。
触诊腹部有轻度压痛。
神经系统：未见明显异常。
辅助检查：1.床旁快速呼气试验(HALITEST)结果：阳性（提示消化道出血可能）。
2.血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
3.尿常规：未见明显异常。
4. 肝功能：谷草转氨酶（AST）270 IU/L, 谷丙转氨酶（ALT）320IU/L, 白蛋白（ALB）35 g/L, 总胆红素（TBIL）20 μmol/L, 直接胆红素（DBIL）12 μmol/L。
初步诊断：治疗原则：1.消除病原微生物。
2.控制病情发展。
3.对症治疗。
治疗方案：1.卧床休息，保持室内空气流通，保持水分和电解质平衡。
2.进行胃肠道病原微生物检测。
3.给予抗生素治疗，如联合用药青霉素和甲硝唑。
4.给予止泻药进行对症治疗，如山梨酸钾。
5.给予抑制呕吐中枢的药物，如多潘立酮。
6.补充维生素和微量元素。
7.给予饮食指导：慢泡稀饭、面条、清粥、蛋羹等易消化的流食，每次少量多餐。
随访及病情观察：患者的症状在治疗后逐渐得到改善，在数天后呕吐和腹泻症状有所减轻，病程顺利，无并发症发生。
患者在住院期间没有出现其他不适。
在治疗后的一周内，患者症状完全消失，胃肠功能恢复正常。
急性肠胃炎病历本怎么写
主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间
现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。
发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。
发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。
既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或幼女则省略）
家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
体格检查
诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
首次病程---
患者姓名，性别，年龄。
现病史···
查体：一般情况+专科体检
初步诊断：急性胃肠炎
鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）
诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。
大名：
年月日。
*****省人民医院姓名：***住院号：20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。
病例特点：1.中年女性，急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确.鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室职员、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可难受死了，就像有个小怪兽在里面捣乱，一阵一阵地疼，还老想恶心、呕吐呢。
这情况从今天早上就开始了，啥也吃不下啊。
”三、现病史。
患者今天早上起床后就感觉上腹部隐隐作痛，就像有只小手在轻轻揪着肉一样。
当时没太在意，以为过会儿就好了，结果这疼痛越来越厉害，像有人在肚子里敲鼓似的，一阵紧似一阵。
而且啊，伴随着疼痛，胃里开始翻江倒海，恶心感不断往上涌，就像晕车晕船那种感觉，只不过是在自己家里就这么难受。
没一会儿就开始呕吐，吐出来的都是些昨天晚上吃的东西，那味道可难闻了，吐完之后感觉稍微轻松了一点，可没过多久又开始疼和恶心了。
这期间试着喝了点温水，想压一压这难受劲儿，结果水刚进肚子就像引爆了一颗小炸弹，胃里又开始折腾，又吐了出来。
从早上到现在，啥东西都没吃进去，这浑身也没力气，就像个泄了气的皮球，只能躺在床上哼哼唧唧的。
患者回忆昨天晚上在外面餐馆吃了些油腻的食物，像是红烧肉啊，还有不少凉菜，可能是这些东西把胃给折腾坏了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
也没有做过什么手术，不过以前偶尔也会因为吃多了或者吃了不干净的东西，胃会有点不舒服，但从来没有像今天这么严重过。
五、个人史。
不抽烟，偶尔应酬的时候会喝点酒，但量也不是很大。
平时吃饭还算规律，就是有时候工作忙起来，可能会吃快餐或者随便对付一口。
没有什么特殊的嗜好，就是喜欢下班后看看电视放松一下。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有什么遗传性疾病。
父母都健在，没有胃癌、胃炎等消化系统疾病的家族史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，就像霜打的茄子，精神不振。
脸色有点苍白，像是刚从纸堆里钻出来似的。
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、就诊日期。
[年/月/日]，[上午/下午/晚上] [具体时间]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子可疼得要命啦，就像有个小恶魔在里面搅和似的，还一个劲儿地恶心、呕吐，感觉整个人都要被掏空了。
”四、现病史。
患者于[X]小时前（大概在吃完[具体食物名称，如街边小吃摊的麻辣烫]之后），突然感觉上腹部一阵剧痛，就像被人狠狠打了一拳似的。
疼痛呈持续性，还一阵儿比一阵儿厉害，没有片刻的安宁。
紧接着，就开始犯恶心，感觉胃里翻江倒海的，然后就不停地呕吐，吐出来的东西刚开始是吃进去的那些食物，到后来就全是些酸水儿了，那味道可难闻了。
这还不算完，患者还感觉肚子胀得像个气球似的，一点儿胃口都没有，连看一眼食物都觉得难受。
患者自行在家休息了一会儿，喝了点温水，本以为能好点呢，结果一点儿都没改善，这才赶忙来咱们医院了。
从发病到现在，没有腹泻，也没有发热、头痛这些情况。
五、既往史。
患者平时身体还算可以，不过以前偶尔也会有个肚子疼、胃胀之类的小毛病，但都不严重，自己吃点健胃消食片啥的就过去了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史，就是小时候打过预防针，那些都正常。
六、个人史。
患者生活比较规律，每天大概[起床时间]起床，[睡觉时间]睡觉。
饮食方面呢，患者口味比较重，爱吃辣的、咸的东西，像火锅、烧烤那都是经常吃的。
而且还喜欢喝冷饮，特别是在夏天的时候，冰可乐、冰淇淋那是来者不拒。
不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，大概一周会喝个[X]次，每次喝个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。
没有疫区居住史，也没有接触过什么传染病患者。
七、家族史。
家族里没有什么遗传性疾病，父母身体都还不错，就是父亲有点老胃病，但是也不是什么大毛病。
八、体格检查。
一般情况：患者看起来有点痛苦，脸色有点苍白，精神状态不太好，坐在那儿弯着腰，好像这样能让肚子舒服点似的。
外科首次病程记录模板范文# 外科首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状（如腹痛）+持续时间（如3天）]”于[入院日期]入院。
患者职业为[职业]，平时生活习惯[简述相关习惯，如抽烟、饮酒情况等]。
看起来患者精神状态[具体描述，如有点萎靡不振]，急性病容（如果是急性病的话），步入病房（如果是能自己行走的情况），查体合作。
2. 现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[主要症状]，疼痛部位主要在[具体部位]，疼痛性质为[如绞痛、刺痛等]，呈[发作频率，如持续性或间歇性]发作。
发作时伴有[伴随症状，如恶心、呕吐等]，呕吐物为[描述呕吐物性状，如胃内容物]，量约[大概量]。
无发热、寒战（如果没有的话）。
患病以来，患者食欲[具体描述，如明显减退]，睡眠[描述睡眠质量，如因疼痛难以入睡]，大小便情况[如大便正常，小便量少等]。
自行在家中服用[药名，如果有]，症状无明显缓解。
3. 既往史。
既往体健（如果没有特殊病史的话）/有[疾病名称，如高血压病史]，患病[时长]，平时口服[药物名称]控制血压，血压控制情况[如控制良好或波动较大]。
否认心脏病、糖尿病等其他重大疾病史，无手术、外伤史（如果没有的话），无输血史，无药物过敏史（如果没有的话），预防接种史随当地。
4. 体格检查。
体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
（1）全身情况：发育正常，营养[良好、中等或不良]，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣（如果没有的话）。
浅表淋巴结未触及肿大（如果没有的话）。
（2）头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
急性胃炎病历书写范文# 急性胃炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这胃啊，就像被人打了一拳似的，疼得厉害，还老是恶心、呕吐，从昨天晚上开始就没个消停。
”三、现病史。
患者昨天晚上和朋友出去聚餐，那是吃得一个欢啊，什么烧烤、啤酒、辣鸡翅，可劲儿造。
回来后没多久，就感觉肚子有点不舒服，开始还没当回事儿。
结果啊，这胃里就像翻江倒海一样，一阵一阵地疼，就像有个小恶魔在里面捣鼓。
疼痛主要是在上腹部，一阵儿一阵儿的绞痛，难受得很。
同时呢，恶心感一个劲儿往上涌，接着就开始呕吐，把晚上吃的那些东西啊，基本上都吐出来了，吐得那叫一个稀里哗啦。
吐完之后呢，也没觉得舒服多少，这疼痛还是时不时地来折磨他。
今天早上起来，一点胃口都没有，看着食物就犯恶心，还觉得浑身没劲儿，就像被抽干了似的。
这期间没有腹泻，也没有发热，就是这胃啊，像要造反了一样。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，就是有时候会有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病史。
不过啊，这肠胃一直有点小毛病，平时吃多了或者吃了太凉、太辣的东西，就容易肚子疼，但是从来没有像这次这么严重过。
五、个人史。
患者平时饮食比较不规律，经常不吃早饭就去上班，中午在单位也是随便对付两口。
爱吃一些辛辣、油腻的食物，像麻辣烫、油炸食品之类的，几乎是隔三岔五就得吃一回。
烟呢，每天能抽个半包左右，酒也没少喝，尤其是和朋友聚会的时候，啤酒白酒混着来，美其名曰“感情深，一口闷”。
六、家族史。
家族里没有什么遗传性疾病，父母身体还算健康，就是父亲有点慢性胃炎，但是也不是很严重。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神有点萎靡，看起来被这胃折腾得够呛。
脸色有点苍白，就像刚从战场上下来的败兵似的。
2. 生命体征。
*****省人民医院姓名:***住院号:20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,病史自述,可靠。
病例特点:1.中年女性,急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治不详,病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断:鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐,拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛,无胸痛及心前区不适,暂不考虑此病,必要时作心电图及心肌酶学检查明确。
3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐,暂不考虑此病。
拟作立位腹平片明确.诊疗计划:1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执!上级医师签名: 医师签名:*** 2012年06月01日08:00 ***主治医师查房记录上级医师签名:医师签名:*** 2012年06月01日08:30今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。
胃炎初次病程初次病程患儿张丽 , 女 , 13岁 1月 , 因“腹痛 3天”住院。
病史特色以下 :1、患儿 , 女, 13岁1月, 青春期小孩 ;2、起病急 , 病程短 ;3、以“腹痛”为主要表现 , 呈连续性隐痛 , 以剑突下为主 , 呕吐胃内容物 2次 , 非发射状 , 无胆汁及咖啡色样物 , 伴恶心 , 伴流涕、头晕 , 无反酸、嗳气 , 无鼻阻 , 无发热 , 无咳嗽 , 无气急、紫绀 , 无腹胀 , 大小便正常。
4、查体 : 神清 , 精神稍差 , 急性病容 , 口唇无发绀 , 无脱水貌 , 咽充血 , 扁桃体无肿大 , 双肺呼吸音清 , 未闻干湿罗音 , 心律齐 , 心音有力 , 未闻及杂音 , 腹软不胀 , 剑突下压痛 , 无反跳痛及肌紧张 , 肝脾肋下未扪及 , 肠鸣音正常 , 右下腹可见一长约 3cm手术瘢痕。
95、辅助检查 :( 2014、11、05) 血惯例 : WBC : 5、36x10 /L, N: 59、6%, L: 32、8%, RBC : 5、12917x10 /L , HGB : 155g/L , PLT : 222x10 /L 。
尿惯例 : 正常。
腹部彩超: 肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管当前未见显然异样。
初步诊断 :急性胃炎诊断依照 :1、患儿以“腹痛”为主要表现 , 呈连续性隐痛 , 以剑突下为主 , 呕吐胃内容物 2次 , 非发射状, 无胆汁及咖啡色样物, 伴恶心 ;2、查体 : 神清 , 精神稍差 , 急性病容 , 无脱水貌 , 咽充血 , 扁桃体无肿大 , 心肺未见异样 ,腹软不胀 , 剑突下压痛 , 无反跳痛及肌紧张, 肝脾肋下未扪及 , 肠鸣音正常 ;3、腹部彩超 : 肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管当前未见显然异样, 故诊断。
鉴识诊断 :肠阻塞 : 患儿有阑尾炎手术病史, 以腹痛为主要临床表现, 伴呕吐 , 需警惕 , 但患儿大便畅达 , 腹部彩超不支持, 连续察看患儿病情变化辅助诊断。
*****省人民医院姓名:***住院号:20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,病史自述,可靠。
病例特点:1.中年女性,急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治不详,病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断:鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐,拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛,无胸痛及心前区不适,暂不考虑此病,必要时作心电图及心肌酶学检查明确。
3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐,暂不考虑此病。
拟作立位腹平片明确.诊疗计划:1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执!上级医师签名: 医师签名:*** 2012年06月01日08:00 ***主治医师查房记录上级医师签名:医师签名:*** 2012年06月01日08:30今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。
精神、睡眠欠佳,大便及小便无特殊,体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.密观病情变化。
医师签名:*** 2012年06月01日09:00患者出院时诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。
精神、睡眠欠佳,大便及小便无特殊,体查:T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.复查电解质回示正常,心电图示窦性心律不齐,室早,现患者及家属病情明显好转,患者及家属要求出院回家处理,并愿承担院外一切后果,经请示杨正益副主任医师,准予签字出院。
医师签名:*** 出院记录姓名:***职业:农民性别:女婚姻状况:已婚年龄:33岁入院日期:2012年05月31日民族:汉族出院日期:2012年06月01日出生地:***住院日数:1天入院情况:***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.入院诊断:腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?诊疗经过:患者入院后积极完善相关检查::2012年05月31日我院作腹部B 超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.血生化回示:血生化回示:钾离子: 2.62mmol/L,氯离子:115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,钙:1.52mmol/L,镁: 0.56mmol/L,铁:-0.40umol/l,白蛋白:31.4g/l,肌酐:32.8umol/L,尿素:138.0umol/l,甘油三酯:,0.29mmol/L,总胆固醇:1.66mmol/L。
上腹部CT回示:未见确切异常,扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影,请结合胸部CT检查。
予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.拒作胸部CT及胃镜。
出院情况:患者出院时诉腹痛明显减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。
精神、睡眠欠佳,大便及小便无特殊,体查:T36.1℃,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.患者及家属要求出院回家处理,并愿承担院外一切后果,经请示杨正益副主任医师,准予签字出院。
出院诊断:1.急性胃炎.2.电解质紊乱出院医嘱:1.清淡易消化饮食。
2.继续院外治疗,短期内得检查胃镜及胸部CT。
3.不适随诊。
医师签字:***记录日期:2012年06月01日入院记录姓名:***性别:女年龄:33岁民族:汉族婚姻状况:已婚出生地:***职业:农民入院时间:2012年05月31日病史陈诉者:患者本人记录时间:2012年05月31日主诉:腹痛7小时现病史:患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治不详,病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.既往史:一般健康状况:健康重要脏器疾病史::否认高血压,糖尿病及心脏病等慢性病病史。
传染病史:否认肝炎,伤寒,结核等传染病病史。
预防接种史:不详手术外伤史:无输血及血液制品接触史:无药物或食物过敏史:无个人史:吸烟:不吸饮酒:不饮有害物质接触史:无特殊理化毒物接触史:无吸毒史:无冶游史:无到过疫区:无婚姻史:已婚,配偶健康情况:健康月经史:有,初潮18岁每次持续6-7天/周期28-29天,2012年5月20日。
月经相关症状: 月经量少,经期规律,月经颜色暗红,无血块,无痛经生育史:育有2男2女,均体健。
家族史:父母已故(具体不详,余家庭成员否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查体温:体温36.2℃脉搏:60次/分呼吸:20次/分血压:107/ 67 mmHg体重:未测一般情况:发育:正常营养:良面容与表情:安静神志:清楚步态:扶入病房体位:自动体位查体:合作其它:无皮肤:无异常皮疹:无出血:无温度与出汗:正常弹性:良脱屑:无蜘蛛痣:无皮下气肿:无水肿:无其它:无淋巴结:各部位浅表淋巴结无异常头部:头颅大小及外形:正常头部运动异常:无眼---眼球:活动自如结膜:无充血及苍白巩膜黄染:无角膜:透明瞳孔:正常对光反射及调节反应:存在耳---听力:佳外耳道:无异常分泌物乳突压痛:无鼻---外形:正常鼻中隔无偏曲鼻窦压痛:无口腔---唇:红润舌:伸舌不偏咽:不红扁桃体:正常其它:无颈部:软气管位置:居中颈静脉怒张:无颈动脉搏动:无异常甲状腺:未触及肝颈静脉回流征:阴性其它:无胸部:胸廓:对称,无畸形胸壁:静脉曲张:无皮下气肿:无胸壁肿胀:无胸部压痛:无乳房:对称其它:无肺部:望诊:胸部外形:对称,无隆起及凹陷呼吸运动:胸式呼吸,节律齐,无增强或减弱呼吸频率及节律:20 次/分,节律规整触诊:触觉语颤:双侧对称,无增强及减弱胸膜摩擦感:无叩诊:叩诊音:清音其它:无听诊:呼吸音:无增强及减弱罗音:未闻及干湿性罗音胸膜摩擦音:无心脏:望诊:心前区隆起:无心尖搏动:不弥散位于左侧第Ⅴ肋间锁中线内0.5cm 处触诊:震颤:无心包摩擦感:无叩诊:心脏相对浊音界位于(前正中线距左锁中线8.5cm:右界(cm肋间左界(cm2Ⅱ22Ⅲ44Ⅳ5.5Ⅴ8听诊:心率:60次/分节律:整齐心音及附加音: 心音正常,未闻及附加音杂音:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音桡动脉:60 次/分搏动有力,无短绌脉周围血管征:无毛细血管征,无水冲脉及枪击音腹部：望诊：腹部外形:腹部外形腹壁静脉：正常呼吸运动：均匀蠕动波：无触诊：腹壁紧张度：腹壁柔软压痛：上腹部压痛反跳痛：无肝脏：未及压痛：无脾脏：未及压痛：无胆囊：未及莫非氏征：阴性肾脏：未及其他：无特殊叩诊：肾区叩痛：无移动性浊音：阴性听诊：肠鸣音：4-5 次/分, 无增强及减弱振水音：未闻及血管杂音：未闻及肛门：未查外生殖器：未查脊椎四肢：脊柱成生理弯曲，四肢活动自如肌力：5 级肌张力：正常神经系统：生理反射存在，病理反射未引出专科情况：***,女,33 岁,因“腹痛 7 小时”于 2012 年 05 月 31 日 09:50 入院，体查：T36.2℃,P60 次/分,R20 次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊. 辅助检查：2012 年 05 月 31 日我院作腹部 B 超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示 WBC13.02 × 109/l,RBC5.52 ×1012/l,HGB120g/l,PLT273 ×109/l,N86.01﹪. 初步诊断：腹痛原因: 1. 急性胃炎 2.急性胰腺炎? 上级医生签名医生签名： *** 2012 年 05 月 31 日第 6 页共 6 页。
