下载文档原格式
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。
一、MM骨病概述MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。
其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。
SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。
二、MM骨病患者的临床表现MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
三、MM骨病诊断对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。
本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。
概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。
本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。
治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。
2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。
- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。
- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。
- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。
3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。
- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。
- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。
- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。
结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。
但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。
了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。
参考文献：- 李大伟，等。
中国多发性骨髓瘤诊疗指南。
中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。
- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。
多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。
Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）一、诊断1) 新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开展2) 新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检查”3) 把MGUS，SMM，aMM放在表格中，易于比较4) 新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白≥20 g/L；骨髓单克隆浆细胞比例≥20%；受累/非受累血清游离轻链比≥20者5) 不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞≥10%6) aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”7) 增加新的类型“巨灶型MM”诊断定义：单处或多处骨破坏病灶，单发病灶常伴周围软组织或淋巴结累及8) 新增少见类型MM9) 组织活检为单克隆浆细胞瘤是指骨相关或者髓外组织病灶的病理结果二、预后评估与危险分层1) 修改预后因素措辞：“宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应”为“宿主因素、MM的生物学特征、治疗反应”2) 新增危险分层影响因素详细描述3) 新增mSMART 3.0分层系统表格三、新诊断多发性骨髓瘤的治疗1)ASCT年龄限制放宽至70岁2)提出ASCT理想CD34+细胞数：5×106/kg3)提高高危患者巩固治疗建议力度：再用有效的诱导方案2~4个疗程，随后进入维持治疗4)适合移植诱导方案：·强调为达到更好疗效尤其是MRD转阴率，可考虑加入达雷妥尤单抗的四药联合诱导方案5)不适合移植诱导方案：·新增Dara-VMP、DRd治疗TIE-NDMM推荐·新增对老年衰弱患者用药考虑建议：选择治疗时可先予两药，待一般情况改善后可考虑给予三药联合·删除马法兰/醋酸泼尼松/地塞米松推荐6)维持治疗：·来那度胺维持对细胞遗传学标危及中危患者获益更多四、复发多发性骨髓瘤的治疗1)修改复发后再诱导治疗方案选择原则，建议根据患者对R、V的耐药性选择不同机制药物，新增选择原则流程图2)增加再诱导治疗后持续治疗建议：如果有效，建议持续治疗直至疾病进展或不可耐受的毒副作用3)首次复发：删除“6个月内复发，尽量换用与复发前不同作用机制药物组成的方案”描述，增加卡非佐米、泊马度胺、XPO-1抑制剂推荐，增加挽救性ASCT 治疗建议4)多线复发：新增“应考虑使用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、达雷妥尤单抗以及核输出蛋白抑制剂、细胞毒药物等的2~4药联合化疗”5)侵袭性复发：修改侵袭性复发及症状性复发的患者应该启动“化疗”改为“治疗”五、支持治疗1)骨病的治疗：·增加地舒单抗使用建议及注意事项·增加骨靶向药物治疗频率建议·删除“氯屈膦酸”推荐2)高钙血症：·增加地舒单抗使用建议及注意事项3)肾功能不全：·修改透析建议措辞，“有肾功能衰竭者，应积极透析”改为“必要时透析”4)感染：·提高预防性抗病毒药物推荐力度，“可”改为“应该”；·删除“HBV再激活患者暂停达雷妥尤单抗治疗”描述5)凝血/血栓：·新增建议低危患者给予阿斯匹林，高危患者根据危险程度给予预防或治疗剂量华法林、低分子肝素或口服抗凝剂六、随访监测1)删除孤立性浆细胞瘤的治疗与随访相关内容2)删除“巩固及维持治疗期间每3个月进行1次疗效评估”描述。
中国多发性骨髓瘤诊治指南中国多发性骨髓瘤诊治指南多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南一、定义多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段，并导致相关器官或组织损伤常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等二、临床表现多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状常见有：1骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫2免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见 3贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少 4高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状 5肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因6高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象7其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向表1 骨髓瘤相关器官或组织损害()血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值/L[1mg/dL]以上或> /L[/dL]肾功能损害贫血骨质破坏其他血肌酐>μ/L[2mg/dL]血红蛋白＜g/L或低于正常值20g/L以上溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断、诊断 1、诊断标准主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变②单克隆免疫球蛋白：>35g/L，>20g/L，>15g/L，>2g/L，>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准③X线检查有溶骨性损害和广泛骨质疏松④正常免疫球蛋白量降低：</L </L </L 凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一2、最低诊断标准①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]3、有症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准②出现任何4、无症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准②没有任何的症状与体征、分型依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：型、型、型、型、型、轻链型、双克隆型以及不分泌型根据轻链类型分为κ、λ型-分期体系以及国际分期体系()均可用分期体系分期 I分期标准β2-MG＜/L，中位生存期 62白蛋白≥35g/L；II不符合I和期的所有患者β2-MG≥/L45 29-分期体系分期 I-分期标准血红蛋白＞l00g/L血清钙水平≤/L[12mg/dL]骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低＜50g/L ＜30g/L 本周氏蛋白＜4g/24hII不符合I和期的所有患者血红蛋白＜85g/L血清钙＞/L[12mg/dL] 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高＞70g/L ＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h 骨骼检查中溶骨病损大于三处亚型 A B肾功能正常肾功能异常瘤细胞数 /m体表面积瘤细胞数＞/m2体表面积122瘤细胞数＜/m体表面积、鉴别诊断与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多原发性巨球蛋白血症及转移性癌的溶骨性病变、以及其他可以出现M蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病()、轻链淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病1、反应性浆细胞增多症：①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等；②浆细胞≤30%且无形态异常；③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-，而MM则为CD38+CD56+；④M 蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段；⑤细胞化学染色：浆细胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性，MM患者均为阳性；⑥基因克隆性重排阴性2、原发性巨球蛋白血症：①血中型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制②影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤④免疫表型：多为+- CD19+ CD20+ CD22+ CD5- CD10-及CD23- 3、转移性癌的溶骨性病变：①骨痛以静止及夜间明显；②血清碱性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加；④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶4、意义未明的单克隆丙种球蛋白病( ，)诊断标准①血中M蛋白＜30g/L；②骨髓克隆性浆细胞＜10%；③没有、没有其他B细胞增殖性疾患或轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链、重链或是免疫球蛋白相关的组织损伤5、孤立性浆细胞瘤诊断标准①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X线、和/或检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/或尿M蛋白水平较低；②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或检测无克隆性增生证据；③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等三、疗效评判标准：详见附件一四、治疗 (一)、治疗原则1、无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次2、有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗3、年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物4、适合临床试验者，应考虑进入临床试验(二)、有症状MM或D-S分期II期以上患者的治疗 1、诱导治疗：诱导治疗期间每月复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血细胞计数、、肌酐、血钙、骨髓穿刺；推荐检测血清游离轻链一般化疗方案在3~4个疗程时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时可用原方案继续治疗，直至疾病转入平台期年龄≤65岁或适合自体干细胞移植者：可选以下方案之一诱导治疗4疗程，或4个疗程以下但已经达到PR及更好疗效者，可进行干细胞动员采集对高危患者可预防使用抗凝治疗Ø ±T(长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺) Ø TD Ø BD(硼替佐米+地塞米松)Ø (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) Ø (脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松) Ø (硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)年龄>65岁或不适合自体干细胞移植，同时血Cr≥/L者：可选以下方案之一直至获得PR及以上疗效Ø (阿霉素+地塞米松±长春新碱) Ø TD Ø (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) Ø (脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)年龄>65岁或不适合自体干细胞移植者，血Cr≤/L者：除以上方案之外，还可选择以下方案之一直至获得PR及以上疗效Ø MPØ M2 Ø (马法兰+强的松+硼替佐米) Ø (马法兰+地塞米松+沙利度胺)2、原发耐药MM的治疗①换用未用过的新的方案，如能获得PR及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；②符合临床试验者，进入临床试验；3、MM复发的治疗化疗后复发①缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；②缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；③条件合适者进行干细胞移植；移植后复发①异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；②自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；4、维持治疗维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到及以上疗效后进行可选用反应停50~mg/d ，QN，联合强的松50mg/d；干扰素3MU维持阶段如无的证据则第一年每3个月复查以上指标，第二年每6个月复查以上指标5、自体干细胞移植①自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物②第一次自体干细胞移植后，获得以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进行③第一次自体干细胞移植后，获得以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益6、异基因干细胞移植对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者7、支持治疗：在化疗基础上进行骨病的治疗①使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过2年，如在2年以后仍有活动性骨损害，可间断使用帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能；。
