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维生素D缺乏性佝偻病【概述】一．定义维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足，致使钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为其特征。
本病属中医学五迟、夜惊、汗证等病证范畴。
二．发病特点及预后本病常发于冬春两季，3岁以内，尤以6～12月婴儿发病率较高。
北方地区发病率高于南方地区，工业城市高于农村，人工喂养的婴儿发病率高于母乳喂养者。
本病轻者如治疗得当，预后良好；重者如失治、误治，易导致骨骼畸形，留有后遗症，影响儿童正常生长发育。
三．古医籍描述【中医病因病机】母孕营养失调或体虚先天禀赋不足----肾气亏虚----骨脉失养早产、多胎心肺后天喂养不当，缺少日照，养护失宜----气血生化乏源----脏腑骨脉失养脾肾亏疾病（外感、吐泻等）----损伤脾胃-----↑损----精血亏虚----骨脉失养病机特点：脾肾两虚，精血亏虚，骨脉失养病位：心肝脾肾（骨脉）病性：虚证【西医病因病理】一．病因1．围生期维生素D不足母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使婴儿的体内贮存不足。
2．日照不足因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内源性维生素D生成不足。
大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。
气候的影响，如冬季日照短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素D的生成。
3，生长速度快如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多，且体内贮存的维生素D不足，易发生营养性维生素D缺乏性佝偻病。
重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。
4，食物中补充维生素D不足因天然食物中含维生素D少，即使纯母乳喂养婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。
5，疾病影响胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合征、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰腺炎、慢性腹泻等，肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1，25—(OH)2D生成不足而引起佝偻病。
维生素D缺乏性佝偻病诊疗常规维生素D缺乏性佝偻病是由于维生素D缺乏而导致钙磷代谢紊乱的一种全身性疾病，典型表现为生长期的骨骼病变。
多见于2岁以下婴儿和双胎、早产儿,长江流域发病率为30%—55%【诊断要点】1、2岁以下婴儿饮食中未添加维生素D及晒太阳不足者，人工喂养儿多于母乳喂养者。
多胎或双胎、未成熟儿发病更多。
2、骨骼症状：方颅、颅骨软化、胸部郝氏沟，肋串珠、鸡胸畸形。
四肢可有手镯、足镯，O形或X形腿。
3、其他：苍白、多汗、夜睡不安、肌肉松弛、无力、腹胀、枕秃。
4、实验室检查：激期血清磷下降，血钙正常呈偏低，钙X磷<30,骨碱性磷酸酶增高大于200U(血BΛ1P>200U∕1)o血清25-(OH)D3早期即下降有助诊断。
5、X线，长骨骨箭端膨大，钙化预备线不规则，呈毛刷状，杯口变形，钙化预备线可消失，骨质稀疏，骨小梁细，长骨可见弯曲变形。
【治疗原则】1、一般处理改进小儿喂养，增加户外活动，多晒太阳，提倡母乳喂养。
请注意一般窗玻璃不能透过紫外线。
2、药物治疗(1)补充维生素D。
佝偻病早期，口服维生素D2000—5000u∕d,或罗钙全[1.25-(0H)2D3]0.5—2.0ug∕dpoqd1个月后改服维生素D预防量(400u∕d)<>激期，口服维生素D1万一2万u∕d,1个月后改为预防量400u∕d0重症及消化不良者选用维生素D2(或维生素D3)30万一40万Uim2—4周1次根据病情可注射1—3次，总量<90万u(维生素D3)o(2)骨骼畸形严重的病儿在4岁后应考虑给予矫形治疗。
【警示】1、加强宣传工作，提倡母乳喂养，增加户外活动。
2、冬天出生小儿，前3个月生长特快必须给维生素D预防量400u∕d.早产儿800u∕d0双胎或多胎儿1200u∕d°3、突击疗法补充维生素D期间注意维生素D中毒表现。
中西医治疗维生素D缺乏性佝偻病良方【概述】维生素D缺乏症是婴幼儿较常见的营养性缺乏症，以钙磷代谢失常和骨样组织钙化不良为特征，严重者发生骨骼畸形。
由于儿童保健工作的大力开展，我国重度维生素D缺乏性佝偻病的发病率已显著减少，但随着工业的发展，城市空气污染，房屋建筑密集，农村中预防工作尚未普及，轻度及中度佝偻病为数仍多，严重影响小儿的正常生长发育。
我国北方佝偻病患病率远远高于南方，可能与北方冬季时间较长，日照时间短，寒冷季节户外活动少有关。
根据本病临床以多汗、夜惊，发育迟缓等症状表现，属于中医“五迟”范畴。
类似本病的症状记载也散见于“疳证”、“解颅”、“汗证”、“夜惊”等症中。
【病因病理】一、西医病因病理西医学认为本病的发生与季节、气候、喂养方式，出生情况，生活习惯、环境卫生等因素有关。
而归根结底，主要是由于直接或间接地影响维生素D不足或维生素D代谢障碍的结果。
（一）病因1．内源性维生素D不足太阳光谱中，紫外线(波长在240～315nm)可使皮肤中的7一脱氢胆固醇生成维生素D3。
皮肤接触日光中紫外线不足则身体缺乏内源性维生素D。
所以只要是对紫外线有一定影响的因素，例如各地区的地理条件，季节因素、大气污染、生活习惯、肤色人种等，均可造成内源性维生素D不足。
2．外源性维生素D不足主要是指含维生素D食物摄入不足。
食物中乳、蛋黄、肝类均含维生素D，但除蛋黄含维生素D量稍高(140～390u/100g)外，能供婴儿饮食的乳类含维生素D较少。
谷类蔬菜和水果中维生素D含量亦较少。
故一般从饮食上不能保证足够的维生素D。
3．食物中钙磷的影响食物中钙磷比例不当，或含有过量植酸而又缺乏维生素D时，会影响钙的吸收。
如牛乳中钙磷比例不适宜，人乳中钙磷比例较适宜。
谷类食品中富含植酸等。
4．婴幼儿生长发育特点婴幼儿时期生长相对过速，所需维生素D也多。
未成熟儿或多胎儿更因先天不足、肝肾机能发育不完善，维生素D及钙磷贮备量均不足，且吸收不良，不能很好利用。
维生素D缺乏性佝偻病诊疗常规营养性维生素D缺乏佝偻病(rickets of vitamin D deficiency) 是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。
多见于婴幼儿，特别是小婴儿。
【诊断要点】（一）病史有围生期维生素D不足；光照不足；生长速度快，需要增加；食物中补充维生素D不足；严重的肝肾损害及胃肠病史；长期服用抗惊厥药物或糖皮质激素等药史。
（二）临床表现（1）初期（早期）多见于6个月以内，特别是＜3个月的小婴儿。
常有神经兴奋性增高等非特异性表现如易激惹、烦躁、夜啼、多汗刺激头皮而摇头等。
查体可见枕秃，此期无骨骼病变。
血生化改变轻微，血钙、磷正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍高。
（2）活动期（激期）常见于3个月至2岁的小儿。
有明显的上述神经精神症状，同时有典型的骨骼改变体征。
Ｘ线片可见临时钙化带模糊、消失，干骺端增宽，边缘呈云絮状、毛刷状或杯口状，骨骺软骨加宽。
血钙、磷均降低，碱性磷酸酶增高。
（3）恢复期以上任何期经处理后，症状改善，体征逐渐减轻、恢复。
Ｘ线片原先的钙化带重现、增宽、密度加深。
血钙、磷、碱性磷酸酶恢复正常。
（4）后遗症期多见于2岁以后小儿。
无临床症状，Ｘ线及血生化正常，仅留不同程度的骨骼畸形。
（三）血清学检查血清25-（OH）D3在早期明显降低为可靠的诊断标准。
其正常值为25-125nmol/L(10-50ng/ml),当<8ng/ml即为维生素D缺乏症。
【处理要点】1.适当日照，坚持适当的户外活动。
2.维生素D治疗。
（1）初期治疗每日口服维生素Ｄ1000-2000IU。
如有低钙症状可静脉或口服补钙。
（2）激期治疗中度每日口服维生素D3000-4000IU，重度每日5000-6000IU，极重度的可加大用量，但不超过每日10000IU。
如选用1,25-（OH）2D3（活性D），剂量按每日0.5-2μｇ/d口服。
（3）恢复期治疗同初期。
中医对佝偻病的认识与治疗（各科临床）在中国古代文献中，很早就对佝偻病有深刻的记述。
考父《鼎铭》云：“一命而偻，再命而伛，三命而俯，亦莫敢侮”。
“佝偻”一词，见于《庄子·达生》：“仲尼适楚，出于林中，见偻者承蜩，犹掇之也。
”此偻即佝偻，如成玄英疏言：“瘘，老人曲腰之貌。
”“偻”本作“句偻”，《说文解字》言：“句，曲也。
”在《庄子·大宗师》中还记有“偻曲发背”的龟背体征。
在更早的先秦著作，如《尚书》、《诗经》、《左传》中，均有对佝偻病症状的记载。
在《尚书·洪范》中称之为“弱”，此“弱”字孔安国在《传》中释之为“尪劣”。
古代将鸡胸或下肢偻曲变形称之为尪，如《吕氏春秋·明理篇》言“首秃伛尪”。
《诗经》中将佝偻病的症状称之为“籧篨”与“戚施”。
如《诗经·邶风·新台》云：“燕婉之求，得之戚施”。
“燕婉之求，籧篨不鲜”。
“戚施”是驼背，“籧篨”是鸡胸。
《国语·晋语》也言“戚施不可使仰”，韦昭在此注云：“偻人，不可使仰”。
“籧篨”(qúchú)，毛亨《传》曰：“籧篨，不能俯者。
”籧篨原为鸜欲(音qú yú，即八哥)的假借，因鸟类皆突胸不可俯，故以籧篨名病，古代又以鸠为鸟之总名，后又称此病状为鸠胸，此后又在流传中称为鸡胸。
在宋以后的一批医著中，如钱乙《小儿药证直诀》、元代曾世荣、明代万全《片玉心书》等，又称鸠胸为龟胸。
佝偻病除脊柱、胸骨畸形外，还有上、下肢及头颅变形。
手之畸形称“拮据”、“手搂”、“手镯”，如《诗经·豳风·鸱鸮》记载“予手拮据”，其人因“拮据”而幸免戌役。
据《国语·晋语》记载，“籧篨”、“戚施”、“手搂”等列入“八疾”，可免除戌役。
但逢大旱，鸡胸者却有被焚之祸，如《左传》僖公二十一年：“夏，大旱，公俗焚巫、尪”，《礼记·檀弓下》也载穆公亦因“天久不雨，吾欲暴尪”，除怨之于巫求雨无能外，还罪责于尪人，其原因在杜预的《左传》注和郑玄的《礼记》注文中都说到因尪者面向天鼻孔朝上，“天哀其病，恐雨入其鼻，故欲之为旱”，认为不下雨是上天怜悯尪者所遭致，故焚杀尪者天便降雨。
【概念】营养性维生素D缺乏性佝偻病(ricketsofvitaminDdeficiency)是由于儿童体内维生素D不足使钙、璘代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。
典型的表现是生长着的长骨干断端和骨组织矿化不全致软骨和骨甑畸形，成熟骨矿化不全表现为骨质软化症。
【病因】1.围生期维生素D不足母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎可使得婴儿体内维生素D贮存不足。
2.日照不足因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内源性维生素D不足。
大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染，如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。
气候的影响，如冬季日照短、紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素D的生成。
3.生长速度快，需要增加如早产、双胎生后生长发育速度快，需要维生素D多，且体内贮存的维生素D不足。
婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病。
重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。
4、食物中补充维生素D不足因天然食物中含维生素D少，即使纯母乳喂养，婴儿若户外活动少也易患佝偻病。
5.疾病影响胃肠道或肝胆疾病影响维生素D的吸收，如肝炎综合征、慢性腹泻等；肝肾严重损害可致体内维生素D不足，如苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D 和25-(OH)D3加速分解为无活性的代谢产物。
糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。
【发病机制】维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。
长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低钙血症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加以动员钙释出，使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平，但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，导致机体严重的钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷的结果；细胞外液中的钙磷乘积降低，导致钙在骨骼组织上的沉积障碍。
细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序，钙化管排列紊乱，使长骨钙化带消失、断板失去正常形态，参差不齐；骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌，骨样组织堆积于干箭端，甑端增厚，向外膨出形成“串珠”“手足镯”。
中医治疗维生素D缺乏性佝偻病良方由于维生素D缺乏，致使体内钙、磷代谢失常，从而引起以骨骼生长障碍为主的全身性疾病称之为维生素D缺乏性佝偻病，又称营养性佝偻病。
若维生素D缺乏，在甲状旁腺反应迟钝的情况下，血游离钙可维持在相当低的水平，以致神经肌肉兴奋性增强，发生惊厥或局部肌肉的抽搐，称为佝偻病性手足搐搦症。
我国北方佝偻病患病率远远高于南方，可能与北方冬季时间较长，日照时间短，寒冷季节户外活动少有关，但南方也不少见。
本病主要见于婴幼儿期，3岁以下发病率高，不仅影响小儿的正常生长发育，而且还影响全身功能包括免疫功能，致使小儿易患肺炎、肠炎等疾病。
一、维生素D缺乏性佝偻病的症状1．神经、精神症状：多汗，头枕部头发脱落，容易兴奋，夜间多哭易惊，食欲减退。
这是在发病初期见到的神经、精神症状。
有的患儿在睡眠或哺乳时，头部出汗多，睡时可浸湿枕头。
2．骨骼发育异常：(1)头部：早期出现颅骨软化，在顶骨和枕骨中间人字缝处用手指按压有乒乓球样感觉，压之凹陷，放手又恢复原状。
两侧额、顶骨向外隆起，呈方颅。
骨缝、囟门闭合过晚，前囟常到2岁尚未闭合，出牙迟，有的到1岁才出牙，牙齿形状细小不光泽，易生龋齿。
(2)胸部：常见肋骨与肋软骨接连处肿大而形成佝偻性串珠。
因肋骨坚硬度差，由于呼吸时的牵连，膈肌附着处肋骨内陷形成沟状，称为郝氏沟。
肋骨骨端内陷可引起胸骨向外突出称为鸡胸。
(3)脊柱：严重的见脊往后弯成侧弯。
(4)四肢：长骨端肿大，常见手腕部尺骨端，形成佝偻性手镯。
由于骨质软化小儿能走后，形成下肢畸形。
如膝外翻成为0型腿，膝内翻也叫X型腿。
(5)骨盆：成为扁平骨盆，女性患者将来可致难产。
3．其他：有的腹部膨大如蛙形，坐、立、行走较迟。
可伴有不同程度贫血和肝脾肿大。
二、维生素D缺乏性佝偻病的检查1．血钙正常或稍低，磷降低，碱性磷酸酶升高。
2．X线骨片钙化预备线模糊或消失，干骺端膨大呈杯状，骨质脱钙。
三、维生素D缺乏性佝偻病分度1．轻度：可见颅骨软化，囟门增大，轻度方颅，串珠肋，肋软骨沟等改变。
·诊疗规范·收稿日期：2011－10－13基金项目：国家中医药管理局中医药标准化项目［ZYYS－2009（0004）－34］。
作者简介：丁樱（1951－），女，教授，主任医师，博士生导师，主要从事中医儿科临床和研究工作。
维生素D 缺乏性佝偻病中医诊疗指南丁樱，任献青，韩改霞，刘莎莎，郭庆寅（河南中医学院第一附属医院儿科医院，河南郑州450000）说明1）本指南的编写目的在于规范中医儿科的临床诊断和治疗，为临床医师提供中医标准化处理的策略与方法，促进中医儿科临床诊疗和科研水平的提高。
2）本指南是根据现代中医儿科学的发展状况和临床需要，在文献研究、专家调查问卷分析、专家论证会的基础上形成的。
3）本指南内容涵盖了维生素D 缺乏性佝偻病的中医诊断、辨证、治疗方法，适用于儿童维生素D 缺乏性佝偻病患者的中医诊疗。
4）本指南由中华中医药学会儿科分会组织实施，河南中医学院第一附属医院为负责起草单位。
5）本指南主要起草人：丁樱、任献青、韩改霞、刘莎莎、郭庆寅。
6）本指南研究经费由国家中医药管理局提供，与其他任何组织或个人无潜在利益冲突。
7）本指南的形成过程（1）文献检索文献检索主要利用检索工具，采取人工检索、计算机检索和网络检索相结合的方法查询相关文献。
其中古代文献资料主要通过《中医儿科古代文献数据库》《中华医典》《古今图书集成－医部全录》以及大学图书馆检索查找。
现代期刊文献主要在中国清华大学制作的“中国期刊全文数据库”和美国国立医学图书馆制作的生物医学文献数据库“MEDLINE ”中检索查找，为保证查全率，统一以维生素D 缺乏性佝偻病病名作为检索词，从多种途径查找。
现代其他文献主要参考了国家中医药管理局1994年6月28日发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》、多版中医儿科全国教材以及西医学的相关指南、标准及主要教材。
（2）专家调查本指南依据文献检索的结果，从诊断、辨证、治法、方药、预防护理等方面综合古今见解，按Delphi法（即专家调查法）制作了问卷，向以中医儿科医师为主的专家（高级职称者）群体征求建议，共制作了3轮专家问卷，总回收率在84．52%以上，从而形成了专家共识。
（3）证据选择证据的采集主要为随机临床试验，还包括：同期对照研究、历史对照研究、病例报道、非对照研究和专家意见。
（4）证据及推荐建议级别本指南采用2001年国际感染论坛（ISF ）提出的Delphi 分级标准，确定推荐建议的级别。
见表1。
（5）Delphi 分级标准的有关说明①推荐级别或推荐强度分为A ，B ，C ，D ，E 5级。
强度以A 级为最高，并依次递减。
②所谓推荐级别或推荐强度只是指文献的支持程度，并不代表特别建议。
③该标准的“研究课题分级”中，大样本指≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告，小样本指＜100例的高质量的单篇随机对照试验报道。
④研究课题分级（即临床报道文献）之Ⅳ、Ⅴ级均有专家意见，分别定义为Ⅳ级：为专家共识，例如本项目所实施的专家调查问卷结果。
Ⅴ级：为个别或其他报道中的专家意见。
⑤本指南工作中，在采用Delphi 分级标准时，其研究课题中的Ⅰ级、Ⅱ级随机对照试验，依据Jadad 量表评分，只采用质量在3分（包括3分）以上的文献。
如只有低于3分的文献，则不作为随机对照试验采纳。
Jadad 评分量表a 随机分组序列的产生方法。
2分：通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列。
1分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待。
0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法如入院顺序、出生日期单双数。
—1—表1Delphi分级标准推荐级别研究课题分级A至少有2项I级研究结果支持Ⅰ大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低B仅有1项I级研究结果支持Ⅱ小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高C仅有II级研究结果支持Ⅲ非随机，同期对照研究D至少有1项III级研究结果支持IV非随机，历史对照和专家意见E仅有IV级或V研究结果支持研究V病例报道，非对照研究和专家意见b双盲法。
2分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰剂等。
1分：试验仅提及采用双盲法。
0分：试验提及采用双盲，但方法不恰当，如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法。
c退出与失防。
1分：对退出与失防的病例数和退出理由进行了详细的描述。
0分：没有提到退出与失防。
（6）关于本指南诊断与辨证部分的推荐级别的标注说明本指南中的诊断和辨证部分，不依据“Delphi分级标准”标注证据分级和推荐意见级别。
若有高质量的诊断性试验或中医证候辨证分型研究的文献，可直接作为参考文献标注在相关的内容处。
（7）形成指南综合专家问卷调查结果和文献检索分析结果，由丁樱教授、任献青副教授执笔撰写指南初稿，之后召开了专家论证会，征求中医儿科专家以及中华中医药学会、国家中医药管理局、国家标准局等专家及管理干部的意见，最终形成了本指南。
（8）本指南计划2年更新1次，通过文献研究与专家研讨会相结合的方式实施更新计划。
1范围本指南提出了维生素D缺乏性佝偻病的诊断、辨证、治疗建议。
本指南适用于维生素D缺乏性佝偻病的诊断和治疗。
2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
维生素D缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）是由于儿童体内维生素D不足，致使钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，临床以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼改变为主要特征。
本病常发于冬春季，主要见于婴幼儿，尤以6 12月婴儿发病率较高。
北方发病率高于南方地区，工业城市高于农村，人工喂养的婴儿发病率高于母乳喂养者。
本病轻证如治疗得当，预后良好；重者如失治、误治，易导致骨骼畸形，留有后遗症，影响儿童正常生长发育。
古代医籍中的夜惊、鸡胸、龟背、龟胸、汗证、五软、五迟等病证，有与本病相关的论述。
3诊断［1－10］3．1临床表现本病根据症状、体征可以分为4期：3．1．1初期有多汗、烦躁、睡眠不安、夜间惊啼。
多汗与室温及季节无关，常因多汗及烦躁而摇头擦枕，出现枕秃及脱发圈。
还可见囟门迟闭、牙齿迟出等。
3．1．2激期除早期症状加重外，还可见乒乓头、方颅、肋串珠、肋外翻、鸡胸、漏斗胸、龟背、手脚镯、下肢弯曲等骨骼改变。
3．1．3恢复期经治疗后，症状逐渐好转而至消失，体征逐渐减轻、恢复。
3．1．4后遗症期多见于3岁以后的小儿，经治疗或自然恢复，症状逐渐消失，骨骼改变不再进展，但遗留不同程度的骨骼畸形，无其他临床症状。
3．2实验室检查1）初期血钙正常或稍低，血磷明显降低，钙磷乘积小于30，血清碱性磷酸酶增高。
X线片可正常或钙化带稍模糊，血清25-（OH）2D3下降。
2）激期血清钙、磷均降低，碱性磷酸酶明显增高，腕部X线片见临时钙化带模糊，干骺端增宽，边缘呈毛刷状或杯口状改变。
3）恢复期X线片临时钙化带重现，血生化恢复正常。
4）后遗症期理化检查均正常。
—2—3．3需与维生素D缺乏性佝偻病鉴别的病种肾性佝偻病、肾小管性酸中毒、软骨营养不良、维生素D依赖性佝偻病、先天性甲状腺功能低下、低血磷抗维生素D佝偻病。
4辨证［1－10］4．1肺脾气虚证形体虚胖，肌肉松软，面色少华，纳呆，大便不调，多汗，睡眠不宁，囟门开大，头发稀疏易落，可见枕秃，易反复感冒，舌淡、苔薄白，指纹淡，脉细软无力。
4．2脾虚肝旺证烦躁夜啼，惊惕不安，面色少华或面色萎黄，头部多汗，发稀枕秃，囟门迟闭，出牙延迟，纳呆食少，坐立行走无力，夜啼不宁，易惊多惕，甚则抽搐，舌淡、苔薄，指纹淡青，脉细弦。
4．3肾精亏损证面白虚烦，形瘦神疲，纳呆乏力，多汗肢软，筋骨萎软，立迟、行迟、齿迟，头颅方大，肋骨串珠，手镯脚镯，鸡胸龟背，下肢畸变，舌淡、苔少，指纹淡紫，脉细无力。
该期已有明显骨骼畸形后遗症。
5治疗5．1治疗原则（推荐级别：D）［1－10］本病治疗，重在调补脾肾，多用补益之法，先天不足者补肾为先，后天失调者补脾为先，脾肾俱虚，病程迁延者，脾肾兼顾，同时注意益肾填精壮骨。
根据脾肾亏损轻重，采用不同的治法。
初期以脾虚为主，用健脾益气为主法；激期多属脾肾两亏，当予脾肾并补；恢复期、后遗症期以肾虚为主，当补肾填精，佐以健脾。
本病在调补脾肾的同时，还要注意到补肺益气固表、平肝清心安神等治法的配合使用。
此外，在预防护理上鼓励母乳喂养，科学合理添加辅食。
注意维生素D及钙、磷的补充，增加小儿户外活动、多晒太阳。
勿使患儿过早或过多坐立和行走，提倡穿背带裤。
已有骨骼严重畸形后遗症患儿可手术矫正。
5．2分证论治5．2．1肺脾气虚证（推荐级别：E）［1－10］治法：健脾益气，补肺固表。
主方：人参五味子汤加味。
常用药：人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、天门冬、黄芪、炙甘草等。
加减：汗多者加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗，夜惊、睡眠不宁、烦躁者加炒酸枣仁、夜交藤，大便不实者加苍术、山药、白扁豆。
5．2．2脾虚肝旺证（推荐级别：E）［1－10］治法：健脾柔肝，平肝息风。
主方：益脾镇惊散加减。
常用药：人参、白术、茯苓、朱砂、钩藤、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草、灯心草。
加减：多汗者加五味子、瘪桃干，睡中惊惕者加远志、珍珠母、僵蚕，抽搐者加全蝎、蜈蚣，夜啼不宁者加蝉蜕、竹叶。
5．2．3肾精亏损证（推荐级别：E）［1－10］治法：补肾填精，佐以健脾。
主方：补肾地黄丸加减。
常用药：紫河车、熟地黄、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、山茱萸、枸杞子、山药、酸枣仁、远志。
加减：多汗者加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎，乏力肢软者加黄芪、党参，纳呆者加砂仁、陈皮、佛手，面白者加当归、白芍。
5．3常用中成药1）龙牡壮骨冲剂（党参、黄芪、麦冬、醋制龟甲、炒白术、山药、醋制五味子、龙骨、煅牡蛎、茯苓、大枣、甘草、乳酸钙、炒鸡内金、维生素D2、葡萄糖酸钙）：2岁以下每服半包，2 7岁每服1包，7岁以上每服2包，1日3次。
可用于各证型。
（推荐级别：C）［9］2）玉屏风口服液（蜜炙黄芪、炒白术、防风）：每服1支，1日3次。
用于肺脾气虚证。
（推荐级别：E）3）六味地黄丸（熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻）：每服3 6g，1日3次。
用于肾精亏损证。
（推荐级别：E）参考文献：［1］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［S］．南京：南京大学出版社，1994：304．［2］汪受传，俞景茂．全国高等中医药院校研究生规划教材·中医儿科临床研究［M］．北京：人民卫生出版社，2009：485－493．［3］汪受传．中医药学高级丛书·中医儿科学［M］．北京：人民卫生出版社，1998：780－784．［4］胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学［M］．7版．北京：人民卫生出版社，2002：536．［5］王秀洁．中医中药治疗佝偻病的临床观察［J］．中医药信息，1987（5）：31－32．［6］苏树蓉．中医儿科学（21世纪课程教材）［M］．北京：人民卫生出版社，2006：186－189．［7］王元．佝偻病治疗经验浅析［J］．云南中医中药杂志，2009，30（8）：75－76．［8］陈燕萍．益气补肾法治疗佝偻病［J］．上海中医药杂志，2000（1）：39－40．［9］林雅芬．龙牡壮骨颗粒治疗早期佝偻病疗效观察［J］．浙江中西医结合杂志，2003，13（3）：159．［10］王伟华，李雅峰．浅谈佝偻病的防治［J］．黑龙江医学，2003，27（7）：535．—3—。
