公共营养师日常食物人均摄入量调查表(模板)
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日常食物人均摄入量问卷调查
您的家乡民族性别年龄身高cm 体重kg
(以下题目，均为不定项选择题)
1.春夏季，下列叶菜中，你平均一周吃少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5斤-1斤的是_____，1-2斤的是_____，3-5斤的是______，5斤以上的是____，具体_____斤。
A大白菜B生菜C空心菜D芹菜E包菜F花菜G菠菜
2.秋冬季，下列叶菜中，你平均一周吃少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5斤-1斤的是_____，1-2斤的是_____，3-5斤的是______，5斤以上的是____，具体_____斤。
A大白菜B生菜C空心菜D芹菜E包菜F花菜
3.下列根菜中，你平均一周吃少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5 -1斤的是_____，1-2斤的是_____，3-5斤的是______，5斤以上的是_____，具体_____斤。
A胡萝卜B白萝卜C红薯D土豆E芋头F山药G藕
4.下列瓜果类蔬菜中，你平均一周吃少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5斤-1斤的是_____，1-2斤的是_____，3-5斤的是______，5斤以上的是____，具体_____斤。
A番茄B茄子C黄瓜D冬瓜E南瓜F苦瓜
5.下列茎类蔬菜中，你平均一周吃少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5斤-1斤的是_____，1-2斤的是_____，3-5斤的是______，5斤以上的是____，具体_____斤。
A蒜头B洋葱C青辣椒D红辣椒
6.下列豆类蔬菜中，你平均一周吃少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5斤-1斤的是_____，1-2斤的是_____，3-5斤的是______，5斤以上的是_____，具体_____斤。
A四季豆B豌豆C毛豆D豆角
7.下列新鲜菌类蔬菜中，你平均一周吃少于0.1斤的是_____，0.1-0.3斤的是_____，0.3斤-0.5斤的是_____，0.5-1斤的是_____，1-2斤的是______，2斤以上的是_____，具体_____斤。
A香菇B金针菇C平菇
8.下列干贮藻类蔬菜中，你平均一月吃少于0.5两的是_____，0.5-1两的是_____，1-2两的是_____，2-3两的是_____，3-5两的是______，5两以上的是_____，具体_____两。
A木耳B紫菜C海带
9.下列谷物类食品中，，你平均一周吃少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5-1斤的是______，1-3斤的是_____，3-5斤的是______，5斤以上的是____，具体_____斤。
A大米B小米C玉米D燕麦E大麦F白面G荞麦H高粱I 薏米
10.春夏季，下列水果中，你平均一周吃少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5斤-1斤的是_____，1-2斤的是_____，3-5斤的是______，5斤以上的是，具体_____斤。
A苹果B梨C草莓G香蕉H葡萄I 桃子J西瓜K哈密瓜N菠萝O芒果R荔枝
11.秋冬季，下列水果中，你平均一周吃少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5斤-1斤的
是_____，1-2斤的是_____，3-5斤的是______，5斤以上的是_____，具体_____斤。
A苹果B梨D桔子E柚子F橙子G香蕉H葡萄L火龙果M枣子P柿子Q李子
12.下列零食中，你平均一个月吃少于0.2斤的是______，0.2-0.5斤的是______，0.5-1斤的是_____，1-2斤的是_____，3-4斤的是_____，5斤以上的是_____，具体为_____斤。
A花生B葵花籽C核桃D芝麻E板栗F西瓜籽G松子H榛子I开心果J桂圆K绿豆糕L豆干M蚕豆N青豆
13.下列两类茶叶中，你平均半年吃少于1两的是______，1-3两的是_____，3-5两的是______，5-7两的是_____，7两以上的是_____，具体_____两。
A红茶B绿茶
14.下列饮料中，你平均一周喝少于100m L的是______，100-250mL的是______，250mL-500 mL的是______，500mL-1L的是_____，1-2L的是______，3L—5L______，5L以上的是_____，具体_____L。
A啤酒B红酒C白酒D纯牛奶E酸牛奶
15.下列调味品中，你平均半年食用少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5-1斤的是_____，1-2斤的是______，2-3斤的是______，3-5斤的是______，5斤以上的是_____，具体_____斤。
（以500m L为1斤计）。
A醋B植物油C豆豉D豆瓣酱E茶油F酱油G腐乳
16.下列豆类中，你平均一周食用少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5-1斤的是_____，1-2斤的是______，2斤以上的是_____，具体_____斤。
A黄豆B绿豆C红豆D黑豆
17.下列豆类食品中，你平均一周食用少于0.2斤的是_____，0.2-0.5斤的是_____，0.5-1斤的是______，1-2斤的是_____，3-5斤的是______，5斤以上的是______，具体_____斤。
A嫩豆腐B老豆腐C内酯豆腐D油豆腐E黄豆芽F绿豆芽G腐竹H 酱干L 豆皮
18.您一周喝次豆浆？ A 6-7 B 3-5 C 1-2 D 不喝
每次喝豆浆的量大概是mL？ A 100-200 B 200-300 C 300-400 D 500
19.您一周喝次豆奶粉？A 6-7 B 3-5 C 1-2 D 不喝
每次喝豆奶粉的量是g？ A 10-20（半袋）B 20-30（一袋） C 30-40 D 40-50
20.您一周喝次豆浆粉？A 6-7 B 3-5 C 1-2 D 不喝
每次喝豆浆粉的量是g？ A 10-20（半袋）B 20-30（一袋） C 30-40 D 40-50
21.您一周喝次速溶咖啡？A 6-7 B 3-5 C 1-2 D 不喝
每次喝咖啡的量是g？ A 10-20 B 20-30 C 30-40 D 40-50
22.关于既往病史：
A无
B有；疾病名称：，症状：，患病时间：
23.关于服药史：
A无
B有；药物名称：，生产厂家：，服用的剂量：
24．是否有定期服用保健品：
A无
B有；保健品名称：，生产厂家：，服用的剂量：。
