腰硬联合麻醉PPT参考幻灯片

等比重麻药； 小剂量局麻药，控制平面； 侧入法；

重新穿刺。
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硬膜外腔出血
1、置管时出血： ①置管轻柔；②选择质地柔软导管；③遇阻不强行通过；④侧入法；⑤ 重新穿刺。 2、置管后出血： ①短小手术，以腰麻维持麻醉；②长时间大手术改麻醉。
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导管误入蛛网膜下腔
1、首重预防：
3、更换穿刺方向法：

侧入改正入，正入改侧入。
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二、CSEA常见并发症及处理
ASA对1980 年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾 和分析，共5802例索赔病例： 其中 36%为产科病人，硬膜外麻醉占 42%，腰麻占36%；死亡与永久 性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。永久性外周 神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍 有关，穿剌 L 以上神经损伤占 17% ，运动障碍占 83% ，感觉障碍 53%， 长期背痛为25% 。
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预防CSEA心跳骤停几个原则
容量补充
血管收缩剂
充分重视
CSEA 心跳骤停
心动过缓处理
心跳骤停处理
肾上腺素的使用
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预防CSEA心跳骤停几个原则

充分重视，全程监护，尤其对高危人群（年轻人，ASA1 级，小手术， 迷走张力高，近期服用B 阻滞药物）； 注重麻醉平面的调控和诱导的容量填充，维持正常的前负荷；
无法判断是否在珠网膜 下腔； 腰麻穿刺针针孔未能穿 透硬脊膜； 针孔被神经根阻塞，脑 脊液回流困难； 小于27G腰穿针会影响 脑脊液流出速度； 比预计阻滞平面低。
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25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

腰硬麻醉的穿刺技巧
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常常遇见的问题如下：
A 腰穿针置入后患者有单侧下肢涨或麻的感觉
B 腰穿针碰及坚硬骨质； C 腰穿针反复被弹出来，没有脑脊液； D 腰穿针碰及疏松的软组织，没有脑脊液； E 腰穿针尾滴血。 遇到A情况，应该调整角度，重新穿刺。请教各位同事：出现B、 C、D，E的情况，怎样预防？
腰硬麻醉的穿刺技巧
腰硬麻醉的穿刺技巧
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大家觉得我的观 点是否正确？
腰硬麻醉的穿刺技巧
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正确！
• 如果上面2条观点成立，似乎可以得出结论 ：腰硬联合麻醉（针中针法）的成功很大程度取决于硬膜外穿刺针
前端是否处于最佳位置——硬膜外腔的后正中位。
腰硬麻醉的穿刺技巧
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CSEA中经常可以碰见的情况
• 尽管硬膜外穿刺针垂直正中位（垂直于后腰背平面、L3-4间隙中 央）进针，穿刺很顺利（各操作指标正常），但临床实践中偶尔 还是会出现腰穿失败。
腰硬联合麻醉(CSEA)穿刺技巧
腰硬麻醉的穿刺技巧
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首先从广义的椎管内说起：
椎管内麻醉阻滞效果的优劣，有赖于硬膜外导管/腰穿针前端是否 处于最佳位置——硬膜外腔/蛛网膜下腔的后正中位。
腰硬麻醉的穿刺技巧
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腰硬联合的穿刺
• 腰硬联合麻醉（针内针法）中腰麻的成功有赖于硬膜外穿刺针前 端是否处于最佳位置——硬膜外腔的后正中位。
腰硬麻醉的穿刺技巧
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结语
• 最后要提到的是：如果能用连硬解决的麻醉就尽量不用腰硬，肥 胖患者和可以预见的穿刺针可能进针很深的患者尽量避免做腰硬。
腰硬麻醉的穿刺技巧
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椎管内穿刺引导器
腰硬麻醉的穿刺技巧
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原理
腰硬麻醉的穿刺技巧

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三、加强麻醉风险管理
（一）通过CSEA的评价提高麻醉风险意识
• 2004年Abenstein在美国第55届ASA年会上阐述了新技术的评价问题，其评价方 法有两种，蓝十字蓝盾保险公司提出的新技术标准的特征：①新技术得到政府相关 部门认可；②科学证据表明新技术对人体健康产生积极作用；③新技术优于任何目 前正在使用的同类技术；④脱离试验条件也得到有益的结果，这种方法比较复杂， 操作有一定困难。另一种简便的方法是用费用效能比来判断新技术对病人预后的影 响，新技术对病人预后可能产生改善、恶化和不变三种影响，而费用或资源（人力、 物力和财力）较目前同类技术可能有增加、减少和持平三种结果，如果将两方面相 互配对则产生9种费用效能比情况
容量补充和适当应用升压药物。
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（三）全脊麻
硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全脊麻的主要原因
其可能途径： ①硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔； ②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋发生率由一般的3%升至17%； ③使用顶端封闭的硬膜外导管，可能仅导管未端或一个侧孔进入蛛网膜下
（2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom, TNS ）
• Scheider首先报道，表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生于 腰麻后12~36h，持续2天至1周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可能发生， 5%重比重利多卡因的发生率高达4%~33%，TNS不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损 害，脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑穿刺针直 接损伤，故为亚临床神经病变，降低局麻药浓度能否减少TNS发生率尚无定论，究其原因：① 神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④手术体位使坐骨 神经过度牵拉；⑤穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；⑥穿刺针尖可能为骶尾部局 麻药的敏感部位。其它因素：①关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体位随关节镜移动引 起部分骶神经受损（牵张力增加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者TNS发生率增加；③布比卡 因TNS发生率较利多卡因显著减少；④局麻药加血管收缩药（肾上腺素、苯肾上腺素）TNS发 生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改变也可对脊神经造成牵 拉、压迫而引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS发生率也较高。