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大型设备配置申请表

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设备专项。
技术发展前景:
该设备使用新型的低温灭菌技术，在医院的低温灭菌工作中将逐步成为主导技术和设备，为腔镜手术和微创手术提供持续的配套灭菌服务，其发展前景较好。
预期使用率分析:
正常工作日不小于5锅次。
使用人员资质情况
姓名
性别
文化程度
技术职务
资格名称
证书编号
李斌
男
硕士
技师
消毒技术
施建辉
女
本科
护师
护理
如我院能使用此设备，将其与现有的一台100S型的等离子体灭菌系统搭配使用，不但可成功解决腔镜接台手术的高质量灭菌需要，而且还能实现资源共享，可快速灭菌眼科、关节外科、耳鼻喉科、整形科、麻醉科、胸科等需要低温灭菌的器材，有效保障我院的医疗安全。
主要配件及配套设施:
单体机，无辅助设备。
经费来源及有关说明:
王先容
女
本科
护师
年月日
所属大单位卫生部门意见
领导签字(单位盖章)
年月日
总后勤部卫生部批复意
见
总后勤部卫生部(单位盖章)
年月日
批复编号：
军队大型医疗设备配置申请表
设备名称：低温等离子灭菌系统
申请单位：一院设备器材科
单位地址：
中国人民解放军总后勤部卫生部制
设备名称
低温等离子灭菌系统
规格型号
STERRAD 200S
□√进口□国产
预算金额
250万元人民币
申请机构基本情况:
我科中心供应室是医院的消毒供应中心，也是医院感染控制的重点部门，负责全院手术、病区、门诊和科研科室医疗器材的消毒灭菌供应服务。该中心供应室现有占地面积1250余m,具备先进的消毒灭菌设备、高效的工作流程和专业的工作团队，其综合实力和科技创新能力都居全国同行前列。
配置申请理由:
近年来，腔镜手术和微创手术在我院的迅速发展，为我院赢得了良好的社会效益和经济效益，但目前我院的腔镜和微创手术器械消毒灭菌还存在较大的缺陷，本应按规定严格灭菌却还在采用姑息的化学高效消毒方法，医院感染的危险性较大，在医疗纠纷的倒置举证方面也处于很不利的局面。其主要原因是：腔镜和微创手术的器械价值高，购置资数量有限，而且使用频繁，又不耐热，传统的压力蒸汽灭菌（温度过高）和低温环氧乙烷灭菌（灭菌周期太长）都不能适应期频繁接台使用的需求，而仅有的一台100S型的低温等离子灭菌系统也不能满足其持续灭菌需求。因此，根据我院低温灭菌的现状和医院持续发展的需求，急需再购置一台200S型的低温等离子体灭菌系统。

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乙类大型医用设备配置许可申请表模板

乙类大型医用设备配置许可申请表模板

上一年放射治疗患者收治数
上一年肿瘤病人放射治疗例数
上一年总收入
上一年总支出
医疗安全情况
二、申请配置设备情况
申请配置设备名称
主要性能
和用途
资金来源
可行性研究
三、申请单位功能定位
四、申请单位临床使用需求
五、设备所需技术条件
六、设备所需配套设施
七、专业技术人员资质、能力情况
八、申请单位签章
本人代表申请单位承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承担一切法律责任与后果。
乙类大型医用设备配置许可
申请表
设备名称
申请单位（盖章）
所在设区市
填表人
联系方式
填报日期年月日
一．申请单位基本情况
申请单位全称
法定代表人
（主要负责人）
所有制性质
举办主体
经营性质
评审等级
申请单位地址
组织机构代码（或统一社会信用代码）
编制床位数
上一年门急诊人次数
上一年住院人数
上一年手术量上Leabharlann 年肿瘤病人收治数负责人签名
盖章
年月日
九、设区市卫生健康委员会初审意见
盖章
年月日
十、省卫生健康委员会审核意见
盖章
年月日
大型医用设备配置更新申请表

大型医用设备配置更新申请表

乙类大型医用设备更新
申请表
设备名称
医疗机构名称
所在设区市
填报日期
XX省卫生健康委制
填表说明
1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。

2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。

3.“配置许可证号”指由省卫健委颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。

4.“出厂时间”指具体生产时间。

5.“配置时间”指设备具体到货时间。

6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。

7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床等情况。

8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。

9.本表一式三至四份，医疗机构、设区市（县）卫健局、省卫健委各存一份。

医疗机构申请配置(新增)乙类大型医用设备材料

医疗机构申请配置(新增)乙类大型医用设备材料

医疗机构申请配置（新增）乙类大型医用设备材料1。

医疗机构向同级卫生行政部门配置请示;2。

医疗机构大型医用设备配置申请表3.大型医用设备上岗人员技术合格证复印件4。

申请单位上年度会计决算报表、统计报表复印件医疗机构申请更新乙类大型医用设备材料1、医疗机构向同级卫生行政部门的配置请示2、医疗机构大型医用设备更新申请表3、医疗机构原大型医用设备报废审批表4、大型医用设备上岗人员技术合格证复印件5、原大型医用设备配置许可证复印件6、申请单位上年度会计决算报表、统计年报表复印件大型医用设备配置申请表一、医院机构基本情况医院名称: 医院等级：级等医院地址：邮政编码：机构类别：隶属关系：经济类型：职工总数：卫技人数：院长：联系电话：分管院长：联系电话：设备科长：联系电话：二、医院业务经营情况1、年门急诊人次：人; 出院人数：人,2、年住院手术总数：人次; 门诊手术总数：人次.3、编制床位张；实际开放床位：张；4、年住院床日床日；病床使用率：5、业务收入：万元；医疗收入：万元。

6、业务支出: 万元；医疗支出：万元。

三、拟装备机器类型、价格和资金来源1、拟装备机器类型2、预算价格3、资金来源(请具体说明资金来源渠道及金额）四、医院相关技术人员配备情况1、使用此类大型医用设备的医师人;技师、物理师人数: 人，2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数：人。

3、工作人员相关情况：五、医疗机构现有乙类大型设备配置情况（包括其它价值100万元以上相关设备）备注:检查/治疗人次是指上年度该种设备检查或治疗的总人次。

六、大型医用设备配置论证报告（可续页）七、申请医疗机构部门意见八、卫生行政部门审批意见大型医用设备更新申请表一、医院机构基本情况医院名称：医院等级：级等医院地址：邮政编码：机构类别：隶属关系: 经济类型：职工总数：卫技人数:院长: 联系电话：分管院长：联系电话：设备科长: 联系电话：二、医院业务经营情况1、年门急诊人次：人; 出院人数：人;2、年住院手术总数: 人次；门诊手术总数：人次。

乙类大型医用设备配置申请表

乙类大型医用设备配置申请表

乙类大型医用设备配置申请表背景介绍乙类大型医用设备是指能够对人体进行诊断、治疗、护理、检测等操作的大型医疗设备。

其配置涉及到医疗机构的设备投资、人员培训、设备安装等方面，因此需要进行配置申请表的编写，以确保设备能够符合医疗机构的需求，并能够正常运行和发挥作用。

申请信息•申请人： [填写申请人姓名]•所在医疗机构： [填写医疗机构名称]•设备名称： [填写设备名称]•设备型号： [填写设备型号]•申请数量： [填写申请设备数量]•设备用途： [填写设备的具体用途]设备需求分析根据医疗机构的具体需求，对设备配置进行详细分析，包括但不限于以下几个方面：1.技术要求：分析设备的技术特点，包括精度、灵敏度、分辨率等指标，以确保设备能够满足医疗机构的需求。

2.功能要求：分析设备的功能模块，包括诊断功能、治疗功能、护理功能等，以确保设备能够完成医疗机构的工作任务。

3.安装要求：分析设备的安装条件，包括空间要求、电力要求等，以确保医疗机构能够提供设备正常运行所需的条件。

4.维护要求：分析设备的维护周期、保养要求等，以确保设备能够保持良好的工作状态，延长使用寿命。

相关材料准备申请乙类大型医用设备配置时，需要提供相关的支持材料，以便医疗机构和设备供应商进行评估和沟通。

以下是常见的相关材料清单：1.医疗机构介绍：包括医疗机构的规模、科室设置、医疗技术水平等，以便设备供应商了解医疗机构的背景和需求。

2.设备需求说明：详细描述医疗机构对设备的具体需求，包括技术要求、功能要求、安装要求、维护要求等，以便设备供应商能够根据需求提供相应的设备方案。

3.预算计划：提供医疗机构的设备投资预算，以便设备供应商了解医疗机构的经济能力和设备购买能力。

4.设备采购方式：描述医疗机构的设备采购方式，包括招标采购、集中采购等，以便设备供应商参与相应的采购流程。

设备配置方案根据设备需求分析和相关材料准备，决定最终的设备配置方案。

设备配置方案应包括以下内容：1.设备供应商选择：根据医疗机构的需求和经济能力，选择合适的设备供应商。