放射科诊断报告书写规范审核制度及流程

放射科诊断汇报书写规范、审核制度及流程（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线汇报胸廓：对称、畸形、骨骼状况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等状况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管与否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无变化，肋隔角与心膈角状况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室状况。

二、心脏平片X线诊断汇报摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理旳变化，有无肺动脉高压或肺淤血等体现．心脏：心外形增大旳类型，肺动脉段外形变化，各房室增大旳状况，食道左房压迹变化状况。

三、泌尿系统X线诊断汇报1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像状况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容状况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影状况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观测。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示状况。

（5）膀胱充盈状况。

（6）两侧输尿管显示状况。

（7）腰椎与骨盆区骨质状况。

3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂旳名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示状况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质状况。

4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈旳轮廓、形态、大小；病理性变化应阐明病变范围大小，边界与邻近脏器旳关系。

（3）若观测膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围状况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫状况。

（5）有无其他异常发现。

四、头颅、五官X线诊断汇报1、头颅平片X线诊断汇报（1）头颅大小与形态。

放射科诊断报告审核制度
一、目的
为加强本科室的安全管理，建立良好的工作秩序，提高医疗质量，杜绝医患纠纷的发生，特制定本制度。

二、适用范围
放射影像科全体成员。

三、内容
1、医学影像报告各项内容需填写准确，影像描写简明、确切，报告应密切结合临床，结论应反映客观。

2、值班医师应挑选当日典型病例及疑难病例以备次日讨论患者临床资料及影像表现，提出诊断意见。

之后其他医师充分发表各自的见解，展开讨论。

最后由主治医师归纳、总结，统一结论，得出最终诊断意见。

3、若疑难病例经讨论后不能得出明确结论者，利用远程医学会诊系统与上级医院相关专家进行远程会诊得出诊断意见。

4、每月组织相关对影像报告记录，分析影像报告正确与错误的原因。

5、每天按摄片质控标准，做好登记，每月进行质量检查督导。

放射科诊断报告审核制度及流程1. 引言本文档旨在介绍放射科诊断报告审核制度及流程，以确保放射科报告的准确性和质量。

放射科是医学中非常重要的部门，通过影像学技术提供医学诊断和治疗的支持。

因此，放射科诊断报告的准确性对医疗结果和患者安全至关重要。

2. 放射科诊断报告审核制度2.1. 审核目的放射科诊断报告审核的目的是确保报告的准确性、规范性和及时性。

通过审核，可以及时发现和纠正报告中的错误，提高报告的质量和可靠性。

2.2. 审核责任放射科报告的审核责任由专业放射科医师承担。

他们应该具备良好的影像学知识和临床经验，并了解最新的诊断标准和技术。

2.3. 审核标准放射科报告的审核应符合以下标准：- 报告应准确无误，包括患者身份、影像学结论和医生建议等内容。

- 报告应规范，遵循行业内的报告要求和标准格式。

- 报告应及时完成，以满足医疗诊断和治疗的需求。

2.4. 审核流程放射科报告的审核流程如下：1. 影像学技术人员拍摄和处理影像，生成初步报告。

2. 专业放射科医师根据初步报告审核影像结果和结论。

3. 审核医师对报告进行修改和完善，并签署审核意见。

4. 报告被发送给相关医疗团队，供诊断和治疗使用。

3. 结论放射科诊断报告审核制度及流程对确保报告准确性和质量至关重要。

通过明确审核目的、责任、标准和流程，可以有效提高报告的可靠性和可用性，从而提升医疗服务的水平和患者满意度。

以上为放射科诊断报告审核制度及流程的简要介绍，希望可以对相关人员有所帮助。

如有任何问题或建议，请随时联系我们。

谢谢！。

报告审核制度
1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.
2．核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告"三者的姓名, 性别，年龄检查号,科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。

急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间.
3．核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。

认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）
4．核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语,以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性.必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查,交书写报告医师落实执行。

尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。

5．核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考.
6．核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。

影像报告书写审核流程图。

放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科诊断报告书是放射科医生在对患者进行放射学检查之后，根据检查结果制作的一份书面报告。

这份报告需要符合一定的书写规范，同时还需要建立审核制度和流程来保证报告的准确性和可信度。

一、书写规范1. 报告格式放射科诊断报告应该采用标准的格式，包括病人姓名、年龄、性别、病史、检查日期、检查方法、检查部位、检查结果等信息，其中病史要写明具体症状、持续时间和发病原因等。

2. 报告内容放射科诊断报告应该包含清晰、准确的诊断结论，同时要详细描述检查结果和影像学表现，包括病变部位、病变范围、大小、形态、结构、密度、强化等内容。

同时，还应该包括对检查结果作出的诊断结论和建议。

3. 书写要求放射科医生在书写报告的过程中，需要注意书写清晰、字迹端正、符号准确、用词恰当、格式规范等方面的要求，避免出现拼写错误、标点符号错误等问题，保证整个报告的可读性和可信度。

二、审核制度和流程为了保证放射科诊断报告的准确性和可信度，需要建立审核制度和流程。

具体流程如下：1. 检查医生录入报告并提交至审核人员；2. 审核人员进行审核，审核内容包括病人基本信息、检查结果、诊断结论、建议等内容；3. 审核人员将审核结果反馈给检查医生，如果审核有问题，则需要回访病人重新进行检查；4. 检查医生修改报告，并重新提交至审核人员进行审核；5. 审核通过后，报告可以打印或写成电子报告发送给临床医生。

三、总结放射科诊断报告书是一份重要的医疗文书，对于患者的诊疗过程起着至关重要的作用。

因此，医院应该建立完善的审核制度和流程，要求放射科医生严格遵守报告书写规范和审核流程，确保报告的准确性和可信度，避免给临床医生和患者带来不良影响。

放射科诊断书写报告书写规范【2 】.审核轨制与流程
1.一般项目完全,登记时必须精确登记检讨号.姓名.性别.年纪.检讨部位.申请大夫.住院病人要必须精确登记住院科室.床号.住院号.打印报告才能精确反应上述项目.
2.平片.CT报告正文上方必须标出检讨部位.方位.检讨名称.
3.对病变的描述要客不雅精确,表达清晰,解释其部位.大小.形态.密度.内部构造.边缘,加强扫描者解释加强程度及特色.正常部分按次序说起重要的阴性现象,特殊与临床疑诊有关的.必须语句通顺,标点精确,不可消失鄙谚等非专业用语.外文缩写.诊断名词.
4.诊断结论要精确,与描述内容相符,应包括部位.病名.并发症.病名要写全名,不能用缩写.诊断不明白的按可能性大小从大到小,可用“斟酌XX”或相符“XX影像学表现”.XX可能.XX?,不能列出任何病名者可写出重要平常现象.对临床疑诊而无响应疾病表现着,应特殊提醒.
5.审核下级大夫的报告时,要复核阳性现象及重要的阴性现象,修正所以错误及不妥之处.描述中错漏较多时可退回重写.
6.对于复查病例,仍应客不雅精确描述本次检讨所见.幷斟酌前次影像学诊断是否适合,如以为不妥,应当与前次报告大夫沟互市议,如不能达成一致,应由上级大夫决议.如无充分证据,不可随便更改影像学诊断.诊断结论之后应提醒本次检讨与前次检讨所见的变化.
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放射科报告审核制度与流程
一、普放（即DR）和CT检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告，并提交上级医师审核。

二、签发报告医师必须具有相应专业上岗资质。

三、取得主治医师资格或副主任医师资格的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。

四、审查诊疗报告时，要求认真仔细，面面俱到，不得遗漏病变。

五、审查报告时要查：申请单的申请内容，患者姓名，性别，年龄，检查部位，与DR、CT胶片上的是否符合，临床资料及相关的检验资料，并询问患者相关临床表现，相应影像表现提出合理的意见或者建议。

六、一般情况影像报告须两人以上签发，原则上审核医师职称高于初中级报告医师，审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过。

七、为提高影像诊断的准确性，减少漏诊，提高影像诊断的临床符合率，制定本院影像诊断审核制度。

住院医师主要负责在上级医生指导下完成影像报告书写工作。

科主任及上级医师，主要负责指导下级一线医生阅片，并再次浏览图像，对下级医生完成的影像报告内容进行审核、更正并确认。

八、急诊报告可由1人单独签发，病人必须留下可靠联系方式。

每日8:00-8:30全科集体阅片，对前一日急诊影像进行复阅，由科主任或上级医师主持讨论，并详细记录讨论意见，发现差错应及时与病人或者相关科室联系，及时更正急诊报告为正式报告。

九、科主任及上级医师在有效诊疗期限内有权对存在明显错误的报告进行更正、修改并重新确诊。

放射科诊断报告审核制度一、制度的必要性放射科诊断报告是医生根据患者的影像检查结果进行诊断的重要依据，对于患者的诊疗结果具有重要的指导作用。

因此，确保放射科诊断报告的准确性是非常重要的。

而存在误诊、漏诊等问题不仅会对患者的健康造成威胁，同时也会损害医院的声誉，增加医疗纠纷的风险。

因此，建立放射科诊断报告审核制度是必要的，可以通过审核过程来提高诊断报告的准确性和可靠性，确保医疗质量和安全。

二、主要内容1.审核人员的要求：建立一支专业素质高、经验丰富的放射科医生团队，具备较强的专业技术能力和较高的责任心。

2.审核标准：明确放射科诊断报告的审核标准和要求，如严格遵循相关诊断标准、规范化报告格式、正确使用术语等。

3.审核流程：明确审核流程，包括医生初次诊断后提交审核、审核人员进行审核、对有问题的报告进行追踪和反馈等环节。

同时，也可以设置双重审核制度，确保审核结果的准确性。

4.审核记录：建立审核记录的档案管理制度，记录医生的审核情况、意见和结果，以便日后溯源和追责。

三、执行流程1.医生初次诊断报告：放射科医生根据影像检查结果进行初次诊断，并书写诊断报告。

3.审核过程：审核人员对诊断报告进行审核，核对符合性、准确性和完整性，以及与临床拟定诊断的一致性。

如有问题可以与医生进行沟通，并提出修改意见。

4.问题解决：医生根据审核人员的意见进行报告修改，再次提交审核。

如存在较大争议，可以引入专家团队进行进一步讨论和评估。

5.审核反馈：审核人员将审核结论和意见反馈给医生，并记录在医生个人档案中。

6.追踪和反馈：审核人员对有问题的报告进行追踪和反馈，确保问题得到及时解决，并持续改进。