双轨处方药销售登记表

“双通道”药品外购备案表（样表）
说明：
1.本表一式三份，参保患者、“双通道”定点零售药店、“双通道”定点
医疗机构各一份；
2.“双通道”药品使用条件的诊断文书，包括诊断证明、影像报告、病理诊断、免疫组化报告、特殊化验指标结果报告单（其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告结果，以上资料须加盖病案或诊断管理专用印章、门诊病历及出院小结等能够证明符合谈判药品使用条件的材料；
3 在下列情况下，发生的“双通道”药品外购费用不予支付：未经责任医师开具外购申请和并持外购处方到药店购药的;在非“双通道”定点医疗机构住院期间药店外购的；在“双通道”定点医疗机构非住院期间外购的；超出适应症、超出
医保支付限制条件、违规配药等发生的费用；其他特别规定的。

处方药销售登记表 门店名称： 年 月 质量负责人： 购药日期 药品名称 规格 批号 数量 患者姓名 性别 年龄 联系方式 诊断结论或病情主述 告知确认 审方人 配方人 复核人

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欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01
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处方药销售登记表
时间：2021.01.01 创
作：
欧阳
美

日期

购药人 处方内容 生产厂家 批号 有效期 数量 单位 审方药师 调配人员 复核人员 处方单位
处方医
师
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时间：2021.01.01 创作：欧阳美