前庭症状国际分类与解析_吴子明

Chinese Journal of Otology Vol.8,No.2,2010突发性聋与前庭神经炎病因学比较研究吴子明张素珍刘兴健冀飞陈艾亭杨伟炎韩东一解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100853）【摘要】目的通过比较研究突发性聋和前庭神经炎，进一步探讨两类疾病在病因学上和前庭神经损伤的差异。

方法观察眩晕诊疗中心2004年1月至2007年7月间37例突发性聋、30例突发性聋伴发眩晕和40例前庭神经炎的前庭功能（前庭双温试验、前庭诱发的肌源性电位和主观垂直视觉检查）和高刺激率ABR 的特点及差异。

结果（1）突发性聋与前庭神经炎两组患者年龄分布差别显著不（P >0.05）。

（2）高刺激率ABR ：前庭神经炎组，患侧高刺激ABR 异常率为33.3%；突发性聋组，患侧异常18例，患侧异常率占69.3%（18／26）。

突发性耳聋组高刺激率ABR 异常率明显高于前庭神经炎组（P <0.01）。

（3）突发性聋与前庭神经炎两组患者前庭损伤的差异性比较：前庭神经炎组，前庭上神经损伤占50%，前庭下神经损伤占10%，前庭上下神经损伤占40%；在突发性耳聋组，前庭上神经损伤占53.3%，前庭下神经损伤占6.7%，前庭上下神经损伤占40%。

两组在前庭神经损伤的模式上差别不显著（P >0.05）。

结论突发性聋（伴眩晕）的主要病因可能是内耳微循环障碍，而前庭神经炎的主要机制可能是病毒感染。

突发性聋伴眩晕的和前庭神经炎前庭神经损伤模式相似，均主要累及前庭上神经。

【关键词】前庭神经炎;突发性聋;血管因素;病毒因素【中图分类号】R764.437,R764.41【文献标识码】A 【文章编号】1672-2922（2010）02-0134-03Comparison of etiology between sudden hearing loss and vestibular neuritisWU Zi －ming,ZHANG Su －zhen,LIU Xing －jian,JI Fei,CHEN Ai-ting,YANG Wei-yan,HAN Dong-yi Otolaryngology Department of Chinese PLA General Hospital;Otolaryngology Institute of Chinese PLA,Beijing 100853,China.Corresponding author:Wu Ziming,Email:zimingwu@【Abstract 】ObjectiveTo explore the difference of etiology between sudden hearing loss and vestibular neuritis andto find out if there were some difference in.Methods The patients were from balance centre between 2004.1~2007.7.There were 37cases of sudden hearing loss （SHL ）,30patients with SHL accompanied vertigo and 40patients with vestibular neuritis.Vestibular function （bithermal caloric test,vestibular evoked myogenic potential and subjective visual vertical ）and high stimulus rate ABR were compared.Results（1）The age difference between SHL and vestibular neuri -tis was not significant （P <0.01）.（2）High frequency rate ABR ：In vestibular neuritis,abnormal high stimulus rate ABR was 33.3%；In SHL,abnormal high stimulus rate was 69.3%.The high stimulus rate ABR in SHL was higher than that in vestibular neuritis （x 2=，P <0.01）.（3）The ratio of the superior vestibular nerve was significantly higher than the inferior vestibular nerve both in SHL and vestibular neuritis.ConclusionThe possible etiology of sudden hearing loss was innerischemia and vestibular neuritis was probably ascribed to the viral cause.Both SHL with vertigo and vestibular neuritis preferentially affected the superior division of the vestibular nerve while sparing the inferior division【Key words 】Vestibular neuritis;Sudden hearing loss;Vascular cause;Viral cause在诸多内耳病中，突发性聋和前庭神经炎是两类代表性疾病，前者是耳蜗以及听神经的损害，后者是前庭及前庭神经的异常。

功能性眩晕-眩晕诊治的新高度作者：吴子明张素珍单位：解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心本文发表于《中华耳科学杂志》2017年15卷第6期最近十年是眩晕领域快速发展的阶段。

显著特征是检查手段不断进步，建立在症状明确分类的前庭疾病分类在前庭医学领域逐渐深入人心。

认识的进步，也在改变眩晕的疾病谱和诊断模式。

临床上，无论是急性发作性眩晕、还是慢性前庭综合征，原发或继发性的焦虑或抑郁都可能是前庭症状的原因或结果。

这些有助于理解站姿、步态、空间感知神经机制。

多年遵守的诊断二元论，即功能性前庭疾病和精神性前庭疾病要让位于结构和功能异常的联合诊断。

诊断的目的是为了治疗，这种认识的提升，直接受益的就是治疗方法的进步。

近来，巴拉尼协会颁布了PPPD的诊疗指南草案，将其列入慢性功能性前庭疾病的范畴[1]。

第一次正式提出PPPD的诊断标准、鉴别诊断等。

1 功能性眩晕概念的演变功能性眩晕是新的名称，用以区别以往的躯体化形式障碍性眩晕或心理躯体性眩晕，表现为前庭样症状：眩晕、头晕和姿势失衡。

这也是国际疾病分类第11版采用的前庭症状定义。

目前，功能、精神疾患与结构性前庭疾病并列。

因此，目前眩晕分类应该包括：结构性前庭疾病（如耳石症、梅尼埃病）、精神性前庭疾病（如PPV）和功能性前庭疾病（如即将推出的PPPD）。

由于功能性眩晕的高发性，明确的定义、识别在临床上意义重大，确认主要依据独特的临床症状群，而不是根据有无结构性前庭疾病。

目前，国际前庭疾病分类主要是依据症状的持续时间分为急性综合征、发作性前庭疾病和慢性前庭综合征三种[2-3]。

功能性疾病既与结构性疾病不同，也有别于精神性疾病。

近年来提出的PPPD这一概念，始于WHO的定义[4]，包括恐怖性姿势性眩晕(phobic postural vertigo ，PPV)，慢性主观性眩晕(chronic subjective dizziness，CSD)、空间运动不适(space-motion discomfort，SMD)和视觉性眩晕（visual vertigo，VV）。

【专题笔谈】发作性前庭综合征的临床诊断及治疗作者：蒋子栋韩军良吴子明本文刊于：中华内科杂志, 2016,55(10): 751-753发作性前庭综合征(episodic vestibular syndrome，EVS)是一组以短暂发作的眩晕、头晕、站立不稳为主要症状的综合征，持续几秒到数小时，偶有数天者，通常包括一些暂时的、短暂的前庭系统功能障碍(如眼震、跌倒发作)。

也有一些症状和体征提示耳蜗或中枢神经系统功能障碍。

EVS通常具有发作性疾病引起的多次反复发作(诱发性或自发性)的特点，但也可能为首发事件之后初次表现。

表现为EVS的疾病包括良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)、梅尼埃病(Meniere disease, MD)、前庭性偏头痛(vestibular migraine, VM)、惊厥发作、低血糖以及短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)引起的中枢或外周前庭系统结构损害[1]。

一、良性阵发性位置性眩晕BPPV作为临床最常见的眩晕疾病，近年来得到广泛关注，临床诊治水平有很大提升。

目前，这一疾病在病因、临床诊断和治疗研究等方面应该向纵深发展，避免诊断泛化，实现科学干预。

诊疗要点如下。

1．BPPV经典的发病机制有两种：管结石症学说和嵴顶结石症学说，这两个学说几乎可以解释BPPV的临床主要症状。

但有些患者在耳石复位后还可以有不稳感等症状，而检查时可以看不到眼震，对这一问题的解释可能与耳石在前庭内有关，虽然不能诱发出眼震，但可以存在前庭症状。

因此，在BPPV的发病机制中，前庭结石也是一个可能的原因，针对这一机制应有对应的处理策略。

2．BPPV诊断的金标准是变位试验(也称位置试验)。

有下述一些要点：首先，应该注意双侧评价，以往可能重点关注一侧，而对侧往往视为没有异位耳石存在，这种思维定式可能会导致对双侧或多个半规管累及的患者发生误诊或漏诊，因此在评价时应常规分别评价左侧和右侧；此外，若第1次检查为阴性结果，应进行重复检查。

１㊀山东省潍坊市中医院脑病五科(潍坊㊀２６１０４１);㊀２㊀中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心通讯作者:吴子明(E m a i l :z i m i n gw u ＠１２６．c o m )老年性前庭病的诊断标准(草案)B ár án y 协会分类委员会的一致性意见王振华１㊀杜一２㊀吴子明２㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀本文介绍了巴拉尼(B ár án y )协会分类委员会对老年性前庭病(p r e s b y v e s t i b u l o p a t h y ,P V P )的诊断标准.P V P 被定义为一种慢性前庭综合征,其特征是在双侧前庭功能轻度损伤的情况下患者出现不稳感㊁步态障碍和/或反复跌倒,双侧前庭病变的实验室检查结果在正常值和阈值之间.P V P 的诊断基于病史㊁床旁检查和实验室评估.P V P 的诊断需要满足双侧前庭眼动反射(v e s t i b u l o －o c u l a r r e f l e x ,V O R )功能减低,这可以通过视频头脉冲试验(v i d e oh e a d i m pu l s e t e s t ,v －H I T )检查V O R 的高频响应㊁转椅试验检查V O R 的中频响应及双温试验检查V O R 的低频响应来证实.P V P 的诊断:v －H I T 水平V O R 增益应大于０．６,但需小于０．８和/或在冷热水试验中所诱发的同侧最大慢相角速度总和大于６ʎ/s ,但需小于２５ʎ/s 和/或转椅试验中在正弦曲线刺激下水平V O R 的增益应大于０．１,但需小于０．３.以上这些标准仅仅体现了老年人前庭功能障碍应伴有的症状,P V P 通常伴随着其他与年龄有关的视觉㊁本体感觉㊁和/或皮层㊁小脑及锥体外系的功能障碍,这些功能障碍均可导致或表现出不稳感㊁步态障碍和反复跌倒.D O I :１０．３９６９/j．i s s n ．１００６－７２９９．２０１９．０２．００２ʌ中图分类号ɔ㊀R㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１００６－７２９９(２０１９)０２－０１１９－０５㊀㊀全球人口老龄化是当前人口结构的重大变化,因此,人们越来越认识到老龄人口比重增加带来的公共健康问题以及人类感觉系统老化对个人和公共健康产生的影响[１].年龄相关性视力减退(年龄相关性晶状体调节功能减退又称 老花眼 ㊁白内障和黄斑变性)与残疾㊁跌倒和导致住院风险的增加有关[２~４].年龄相关性听力减退(老年性聋)与痴呆㊁抑郁和死亡率风险的增加有关[５~７].研究表明,与年龄有关的周围感觉结构的退化以及由此导致的感觉障碍常见于老年人,在７０岁以上的人群中,１５％存在症状性视觉障碍,２６％存在症状性听力障碍[８].衰老对前庭感觉系统也产生重大影响,前庭功能损伤在老年人中也很普遍,超过６０岁的老年人中,接近５０％的可表现出某一形式的前庭功能损伤[９,１０];头晕和不稳感是居住在社区的老年人最常见的症状[１１~１４].年龄相关的前庭功能减退已确定对老年人产生重要影响,尤其是姿势不稳㊁步态障碍和跌倒[１５~２０].此外,老年人前庭功能减退也预示着日常生活及活动能力的降低和生活质量的下降[２１].随着年龄相关的前庭功能减退流行病学和影响证据的累积,建议定义其为老年性前庭病(p r e s b yＧv e s t i b u l o p a t h y,P V P ),类似于定义其他年龄相关性感觉系统衰退(例如:老花眼和老年性聋).P V P的诊断旨在包括由自然老化引起的轻度和不完全的前庭损伤,与诊断其他年龄相关性感觉不完全损伤一致,如:老年性聋和老花眼.制定正式的P V P 诊断标准将在临床和科研领域具有广泛的用途,临床实践中,对于存在前庭损伤症状的老年人,应提出潜在P V P 诊断,进行针对性治疗,特别是给予早期㊁连续的前庭康复治疗;此外,制定统一的诊断标准将使科学研究标准化,更好地比较和汇集研究课题.其他年龄相关性前庭损伤的术语包括:老年性静态平衡㊁老年性失衡㊁老年性失眠㊁老年性耳聋和老年性眩晕.１㊀方法B ár án y 协会分类委员会(C C B S )负责制定前庭疾病国际分类(I C VD ),同样负责P V P 诊断标准的制定[２２],这一诊断于２０１７年被提交到B ár án y 协会分类委员会.B ár án y 协会分类委员会由多国家㊁多学科的专家小组组成,已评估建立了P V P 定义的相关文献和理论基础,并成立了一个小组委员会来制定正式的诊断标准.接下来的一年,代表３个大洲不同专业(耳鼻喉科学㊁神经内科学㊁物理治疗学和老年病学)的小组委员会已召开,对文献进行了彻底的审查,制定出了标准草案.依照C C B S 为I C V D 所建立的模板,这一标准得到了很好的注释㊁评论和书面讨论支持.标准草案由B ár án y 协会分类委员会(C C B S )审查,并在一定时间内向公众征求意见,经过反复的改进和进一步的评审,这一标准最终公开发表.学者们一直致力于制定P V P的诊断标准,可以在世界范围内广泛应用于不同临床工作,提高患者的治疗效果和改善预后,并建立清晰的研究议程.２㊀老年性前庭病(P V P)的诊断标准(必须全部满足标准A~D)㊀㊀A．慢性前庭综合征(持续时间至少３个月),并至少满足以下症状中的２项①:(１)姿势不平衡或不稳感;(２)步态障碍;(３)慢性头晕;(４)反复跌倒; B．轻度②双侧外周前庭功能减退,并至少存在下列中的１项:(１)视频头脉冲试验检查双侧V O R 增益均在０．６~０．８③之间;(２)转椅试验中正弦曲线刺激下V O R增益在０．１~０．３之间(０．１H z,V m a x ＝５０ʎ/s~６０ʎ/s)④;(３)双温试验减低(每一侧的最大慢相角加速度之和在６ʎ/s~２５ʎ/s之间)⑤; C．年龄ȡ６０岁⑥;D．不能用其他疾病或失调更好的解释⑦.注释:①与年龄相关的情况通常同时涉及多个器官系统的损伤以及弥补生理损失的能力下降[２３,２４].在这一背景下,P V P可能与其他感觉和功能损伤同时发生,特别是视觉㊁本体感觉㊁下肢力量㊁皮层㊁锥体外系及小脑[２５~３２],它们共同导致与年龄相关的姿势不平衡㊁步态障碍或反复跌倒[３３];因此,无法明确得知这些症状是否由P V P引起.这些标准仅仅呈现了这些症状的存在,以及可记录的老年人前庭功能障碍.不稳感可以指静态的(如站立不动)和动态不平衡(如站立行走和投球).步态障碍包括步态缓慢和/或不稳感.②界定的 轻度 前庭损伤定义为介于正常的前庭功能和双侧前庭病(b i l a t e r a lv e s t i b u l o p a t h y, B V P)相关的前庭损伤水平之间.规定患者需要在没有服用镇静剂(苯二氮卓类)的情况下进行前庭功能检查,但在老年人中服用镇静剂更为常见.③应用视频头脉冲试验(v i d e oh e a di m p u l s e t e s t,v－H I T)使前庭眼反射增益的量化成为可能[３４,３５].前庭疾病国际分类(I C V D)规定双侧前庭病双侧前庭眼动反射(v e s t i b u l o－o c u l a rr e f l e x, V O R)增益均需＜０．６,作为诊断双侧前庭病的标准之一[２７].P V P作为轻度的前庭病变,其V O R增益设定在０．６水平,综合多项研究数据,０．８作为其上限.一项对６２例标准样本的成年人研究得出,水平方向V O R增益的正常下限为０．７９(８０m s)和０．７５(６０m s)[３６].另外,一项对２４３例健康老年人的研究发现,出现V O R增益＜０．９的比例明显高于补偿性扫视出现的比例,被认为是V O R异常的标志[３７].为了得到P V P的轻度前庭功能损失,设定v－H I T 试验中V O R增益要ȡ０．６且＜０．８.④转椅:转椅试验主要检查在低到中频刺激下(０．０５~０．１H z)V O R的反应.同样应用双侧前庭病V O R增益的界限,ȡ０．１作为P V P的下限,＜０．３作为其上限,因为在大多数实验室将０．３~０．３５被认为是正常人增益的下限[３８].⑤双温试验:双温试验检查低频范围(０．００３H z)内的V O R反应.在热水(４４ħ)和冷水(３０ħ)刺激下,以每侧耳的冷热刺激反应之和＜６ʎ/ s作为双侧前庭病的诊断标准[３９];因此,界定ȡ６ʎ/s 作为P V P的下限,界定＜２５ʎ/s作为其上限,２５ʎ/s 这一界限也是大多数实验室正常成人的下限[４０];即P V P需满足每侧耳的冷热水试验慢相角加速度之和ȡ６ʎ/s,且＜２５ʎ/s.⑥选择６０岁作为P V P的年龄界限是基于联合国对老年人的年龄界定[４１].另外,组织学研究发现,在６０岁时前庭终末器官已经开始退化,甚至在５０岁时半规管和耳石器感觉上皮的前庭毛细胞数量已有显著下降[４２],球囊和椭圆囊的退化在５０岁时便开始出现[４３],前庭神经纤维开始逐渐减少[４４],４０岁时前庭神经核内的神经元细胞数量便开始减少,６０岁左右前庭神经节细胞的数量也开始下降[４５,４６].⑦需要注意的是,有些患者可能有多重诊断,例如:B P P V(发病率随年龄增长而增加)或神经系统疾病(例如:帕金森病)以及P V P[４７,４８];关键是其他诊断需要伴随其他症状(例如:B P P V需要表现为短暂的位置性眩晕,帕金森病需要表现为运动迟缓和强直),其他诊断并不能完全解释P V P的诊断标准.３㊀讨论３．１㊀流行病学３．１．１㊀患病率㊀到２０５０年,世界上１７％的人口(相当于１６亿人)年龄在６５岁以上[４９].因此,确实有必要认识老年人前庭功能是如何变化的,以及这些变化在临床和人口中如何表现.前庭损伤的典型表现包括头晕㊁不平衡或眩晕,这些症状在老年人中非常普遍,但并不局限于前庭功能障碍.在对老年人头晕和不平衡的发病率评估方面,在很大程度上取决于所使用的头晕和不平衡的定义以及所调查的人群.许多大样本研究发现,在年龄大于６５岁的老年人中,头晕和不平衡的比率约占人群的２０％~３０％[１２~１４].头晕和不平衡的患病率随年龄的增长而急剧上升,超过８０岁的社区老年人中其患病率超过５０％[１１].一项针对家庭护理机构的研究发现,头晕和眩晕的患病率约占６８％[１９];就诊于老年初级保健中心年龄大于６５岁的老年人中,２４％出现过头晕,１７％以头晕作为其现在的主诉[５０].基于德国的一系列具有里程碑意义的研究更加具体地评估了前庭性眩晕人群的患病率和发病率,即由前庭损伤引发的眩晕.在年龄大于１８岁的社区居民中,前庭性眩晕的终生患病率㊁１年患病率和发病率分别为７．８％㊁４．９％和１．５％[５１];６０~６９岁居民中前庭性眩晕的１年患病率上升至７．２％;在大于８０岁的老年人中,其患病率为８．８％.一项基于美国人的研究发现,应用客观改良的R o m b e r g试验来评估前庭损伤的患病率,其中大于４０岁的美国成年人中有３５％存在前庭功能损伤的证据[５２].平衡障碍的发生率随年龄增长而增加,在８０岁及以上人群中有８５％存在平衡障碍证据.这些结论比上面德国人所报告的前庭性眩晕患病率要高的多,可能的原因是改良的R o m b e r g试验能够更好的获取亚临床前庭功能损伤的信息,从而反映更多的前庭失效情况.３．１．２㊀影响㊀众多研究表明,老年人前庭功能损伤的影响具有特征性,老年人行走速度减慢和姿势控制能力下降与前庭功能损伤密切相关[１５,５３].新证据同样提示老年人前庭功能下降与轻度认知和显著空间知觉下降有关[１７,５４,５５].此外,年龄相关性前庭损伤已证实能增加跌倒的风险,在老年人中可导致不良后果[５６,５７].同样,很多研究证实,前庭损伤与跌倒引起的股骨和手腕骨折风险的增加密切相关[５８~６０].最新研究显示,在老年人中每年超过５万次跌倒归因于前庭损伤[６１].另外,头晕和前庭损伤者很难完成日常生活活动,例如:上下床㊁驾驶㊁购物甚至理财[１１,２１].在医疗保健的使用和经济效益方面,前庭性眩晕会导致医疗咨询㊁因病请假和避免出门的事件增加[６２].最后,头晕和前庭功能损伤在生理和心理两方面都会引起严重的生活质量下降[６２,６３],瑞典一项基于人口学的研究发现,头晕是影响老年人生活质量最主要的症状之一[６４].综上所述,老年人前庭损伤有着广泛性并对老年人有明显的影响,充分显示了其与公众健康的密切关系.此外,还注意到,尽管头晕㊁不平衡和前庭功能损伤在老年人中较常见,但并不是全部老年人都会出现,也不是所有超过９０岁的老年人都会出现头晕[１１],很多健康老年人即使超过８０岁也能保持正常的V O R增益[６５].因此,老年人的头晕㊁不平衡和前庭损伤可能更多的考虑为 年龄关联性 而不是 年龄依赖性 [１１].由此推断,这些情况下可能存在潜在的可逆性,应该可以努力治疗.大量的证据支持,前庭康复治疗对前庭功能丧失的老年患者有益[６６],尤其对因前庭损伤而头晕的老年人有益[６７].３．２㊀病理生理学㊀大量证据表明,随着年龄的增长,前庭感觉功能逐渐下降;这些与年龄相关的在结构和生理方面的前庭功能下降,被认为归因于内在因素(如遗传)和累积暴露于包括感染㊁炎症㊁血管病㊁药物和创伤在内的前庭毒性因素.组织病理学研究证实了与年龄相关的整个前庭终末器官的前庭感觉上皮功能下降,例如:三对半规管㊁椭圆囊和球囊上的毛细胞数量减少和耳石形态学改变,同时前庭神经节细胞㊁输入纤维和前庭神经核细胞数量同样逐渐减少[６８~７０].生理学研究发现,通过应用旋转㊁平移㊁听觉和振动刺激来评估前庭反应,产生反应的振幅下降和潜伏期延长都与年龄相关[６１,７１~７７].最早关于前庭生理功能和衰老方面的横断面研究中,检测了一定年龄范围内的正弦旋转的反应,并发现在正弦曲线旋转下V O R增益随年龄增长而下降[７１],同时作者推断 老化会导致双侧外周前庭的渐进性损失 .随着年龄的增长,V O R的处理机制,如:速度储存机制,也同样降低.针对健康老年人群进行纵向研究发现,在５年时间里,正弦旋转的V O R增益也降低.最新的研究使用新型便携式前庭功能检测方法,例如:在老年人大样本研究中应用视频头脉冲试验(v－H I T)检测V O R,得出V O R增益随着年龄增长而下降.此外,应用前庭诱发肌源性电位(V E M P s)㊁前庭线性感知阈值试验和耳石器－视觉反射来检测耳石器功能等也发现,随年龄增长,耳石器功能逐渐下降.３．３㊀鉴别诊断㊀P V P的鉴别诊断见表１,尽管许多诊断可以通过双侧前庭功能检查与P V P相鉴别,但应注意到,除单侧前庭病变和B V P外,大多数情况下可与P V P同时发生.事实上,衰老的一个标志是多重缺陷的频繁共存,这些缺陷都有助于观察到表型的存在.㊀㊀在这些疾病中,B P P V在老年人中最为常见,也是值得特别提及的;老年人中B P P V患病率的增高可能反映了年龄相关性耳石膜的退化,导致耳石脱落在内淋巴中运动[８４].年龄超过６０岁的人群中B P P V患病率为３．４％,至８０岁累积一生的发病率几乎为１０％[４７];就诊于神经耳科的老年患者中, B P P V占眩晕病例的３９％[８５];然而,老年人不会总是存在典型的B P P V表现,即短暂性旋转性眩晕发作与头位改变有关,一项针对１００例老年患者的研究发现,９％的老年患者存在未被识别的B P P V[４８].因此,在老年人头晕患者中进行B P P V的临床评估是必要的,因为这是一种常见的可治疗的疾病.表１㊀P V P的鉴别诊断与P V P鉴别诊断的疾病与P V P的区别点其他前庭疾病㊀良性阵发性位置性眩晕D i x－H a l l p i k e试验/诊断性S e m o n t手法或仰卧位翻滚试验阳性㊀持续性单侧前庭疾病P V P为双侧前庭疾病㊀双侧前庭病P V P的前庭功能损伤不如双侧前庭病严重㊀功能性头晕(例如:P P P D㊁视觉性头晕)双侧前庭功能检查未提示损伤其他感觉运动病㊀直立性头晕双侧前庭功能检查未提示损伤㊀视力低下双侧前庭功能检查未提示损伤㊀本体感觉损伤双侧前庭功能检查未提示损伤中枢神经系统疾病㊀无双侧前庭病的小脑性共济失调双侧前庭功能检查未提示损伤㊀下视性眼球震颤综合症下视性眼震的出现,伴或不伴外周前庭损伤㊀锥体外系疾病锥体外系症状(例如:强直和运动迟缓),伴或不伴外周前庭损伤㊀正常压力脑积水(N P H)正常压力脑积水的症状,脑积水,t a p试验阳性,伴或不伴外周前庭损伤㊀前庭抑制剂用药双侧前庭功能检查未提示损伤系统性疾病㊀中毒双侧前庭功能检查未提示损伤３．４㊀现在认识的局限与未来发展方向３．４．１㊀症状㊀P V P分类委员会选择症状作为诊断标准,这些症状与前庭损伤密切相关,包括:姿势不稳㊁步态障碍㊁头晕和反复跌倒,这些症状都是患者就诊过程中所描述的.然而,这些症状并没有在严重程度上的量化,姿势不平衡可能的客观检测方法包括:R o m b e r g试验㊁趾踵站立试验和平衡台姿势描记试验;步态障碍的客观检测包括:步速和其他指数,如:动态步态指数和功能步态评估[８６];头晕相关障碍可以应用患者自评方法,如:头晕障碍量表[８７].跌倒可以根据特定时间段内跌倒的次数进行量化,也可以根据患者报告工具(如跌倒疗效量表)进一步评价[８８].现在,P V P分类委员会认为这些方法缺乏标准化,老年人的正常值和异常值缺乏得到广泛认可的阈值,因此没有必要纳入具体的症状指标.未来对这些诊断标准的修订应重新评估,以确定哪些更详细的措施可以增加到P V P诊断标准中.另外,新的文献显示老年人前庭功能障碍对认知功能存在影响,尤其是空间认知,包括:空间记忆㊁空间导航和空间定位[１７,８９].尽管如此,P V P分类委员会认为,认知功能是受中枢神经系统网络和外部因素共同影响,仍然需要有更进一步的证据来证实前庭损伤和认知之间的直接联系.未来这些诊断标准的修订也应重新评估,是否应额外加入认知障碍以支持P V P的诊断,需要有哪些方法来检查认知功能.３．４．２㊀实验室检查㊀如前所述,有研究表明耳石器功能随年龄增长而下降,包括:耳石器的结构(例如:椭圆囊和球囊毛细胞㊁耳石形态)和功能[例如:应用前庭诱发肌源性电位(V E M P)和感知阈值试验检查].另外,有证据显示,姿势异常和空间认知的损伤与耳石器的损伤有关[１７,７４].尽管如此,耳石器功能的临床检测并没有像V O R检查那样通过双温试验㊁转椅和vＧH I T试验进行操作和标准化.尽管V E M P目前在耳石器功能检测方面应用广泛,但很难可靠的引出.另外,V E M P反应在老年人中经常无法引出,它的临床意义没有被完全认识到[９０,９１].美国神经病学学会最近发表的一篇意见书指出,目前V E M P的临床应用最适合诊断上半规管裂综合征和其他内耳第三窗病变[９２].因此,P V P分类委员会决定把耳石器损伤排除在P V P诊断标准之外,这些标准的未来修订应重新评估耳石器功能检查的状态,并重新评估在这些诊断标准中纳入耳石器损伤的可能.对于P V P的诊断标准,选择应用v－H I T㊁转椅和双温试验的实验室数据时,其应高于双侧前庭病最高值,低于正常人最低值.目标是界定一个类似于老年性聋和老花眼的轻度前庭功能损伤,以区别于深层次的感觉障碍(如耳聋和失明).目前尚不清楚这些前庭功能检查结果是否有特定的反应阈值,是否与临床症状的出现相关,未来应考虑修正对老年患者轻度前庭疾病的诊断标准.未来修订这些诊断标准需进一步考虑P V P亚型的描述,比如:关于半规管与耳石器的损伤㊁低频与高频前庭损伤和外周与中枢前庭损伤,例如,老年性聋被认为是高频听力损失,类似地,在前庭感觉系统中,１型高频响应型毛细胞与２型低频响应型毛细胞相比,随着年龄的增长反而不成比例地退化[６９].另外,组织病理学研究得出,随年龄增长半规管的毛细胞比耳石器毛细胞退化更为严重,这一发现已在临床研究中被证实[９,６８].未来对这些标准的修订同样应考虑P V P是否可以用与衰老相关的前庭生理损伤类型来更精确地定义.３．４．３㊀年龄表型㊀如前所述,衰老的特征是随着时间的推移,多个生理系统逐渐出现衰退.因此,前庭功能障碍可能与其他感觉运动㊁中枢神经系统和全身衰退一起发生.尽管这些诊断标准侧重于前庭生理功能的下降,但P V P 的临床影响可能受到其他生理系统功能状态的调节,例如:基于老年人现有的感觉运动功能㊁感知整合能力以及中枢神经系统的可塑性水平,他们对同样程度下外周前庭功能减退的代偿能力可能会降低.未来对这些诊断标准的修订可能会更多考虑到P V P 在其他生理系统中的作用,以及它们对老年人功能障碍的联合作用.４㊀参考文献(略)(２０１９－０１－２３收稿)(本文编辑㊀周涛)通讯作者:吴子明(E m a i l :z i m i n gw u ＠１２６．c o m )老年性前庭病的专家讨论中国医药教育协会眩晕专业委员会D O I :１０．３９６９/j．i s s n ．１００６－７２９９．２０１９．０２．００３ʌ中图分类号ɔ㊀R㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１００６－７２９９(２０１９)０２－０１２３－０４㊀㊀近期,巴拉尼协会推出了老年性前庭病(pr e s Ｇb y v e s t i b u l o p a t h y ,P V P )诊断标准(草案),中国医药教育协会眩晕专业委员会的专家们结合该诊断标准(草案)针对老年性前庭病进行了讨论,希望通过这一讨论能够加深前庭医学领域对该问题的关注和理解.张劲(新疆维吾尔自治区人民医院):临床上,老年人常诉头晕,影像㊁生化等检查无特殊异常,前庭功能检查或多或少有些不正常,但与常见的前庭疾病诊断标准不符合,不像老年性聋㊁老花眼,一查听力和视力就可明确诊断,只是认为可能与年龄有关的衰老表现,患者和医生均未引起重视.大家知道听力㊁视力除了预防,配戴助听器和眼镜即可,但老年人的眩晕比较复杂,诊断不明确导致无法治疗.老年性前庭病诊断标准(草案)出台,规范了老年人早期前庭功能下降的诊断,如文中所述,还有很多需要完善的地方.这个标准没有耳石器功能的检查,文中指出前庭诱发肌源性电位(V E M P )在老年人群中很难引出,本人认为可能与设备及老年人配合度有关.诊断的目的是为了治疗,除了药物,目前最重要的是早期和持续的前庭康复训练,正如文中所述前庭康复对有头晕和轻度前庭功能损伤的老年人是有益的,当然,不像急性前庭损伤通过训练可以恢复(r e s t o r a t i o n ),老年人前庭康复除了习服(h a b i t u a Ｇt i o n ),最主要的是适应(a d a p t a t i o n ),也就是感觉替代和行为替代,但是老年性前庭病患者的视力㊁本体感觉及骨关节等多系统衰退,康复效果如何,要有平衡功能的评估.美国学者Y u r iA g r a w a l 提出改良的昂白氏征检查(m o d i f i e dR o m b e r g b a l a n c e t e s t ),利用海绵垫部分量化的评估平衡三联的功能,简单易行,如果有平衡姿势仪当然更精确,但是就像老年人植入人工耳蜗后一样,评估的不只是有听觉,更重要的是能听懂言语,言语识别率是多少;前庭功能检查也不只是评估前庭低㊁中㊁高频功能,更重要的是日常生活的能力,需要更好的评估方法,组织中国多中心的临床研究非常必要.于刚(山东省立医院):随着全球人口的日益增长和生活水平的提高,尤其在中国,随着人口老龄化社会的到来,与老龄化相关的平衡维持与头晕等临床问题也日趋凸显.因为,估计到２０４０年中国老龄人口不会少于５亿.维持机体平衡的三要素:视觉㊁本体感觉和前庭感觉因各种生理和/或病理原因而出现问题,尤其维持人体最基本的保证运动状态下的前庭感知功能的自然与病理性衰减将不可避免的会对老年人群的静动态平衡的基本保证产生深远影响.巴拉尼协会的老年性前庭病诊断标准(草案)的推出可以说是非常及时与必要.该标准比较客观地概括了老年性前庭病的基本定义,即至少头晕持续存在三个月及以上㊁年龄在６０岁及以上,并伴有姿势不稳㊁步态紊乱或反复跌倒等病史描述的;反映前庭高频率特性的可视性头脉冲试验的前庭眼反射增益双侧在０．６~０．８,反映前庭中频率特性的转椅试验的前庭眼反射增益在０．１~０．３和反映前庭低频率特性的温度试验值在每秒０．６~２５度,三项中至少有其中一项符合的辅助检查证据支持的要求;另。

■国际之窗-儿童前庭功能定量检查/王振华1编译吴子明2审校/1山东省潍坊市中医院脑病五科(潍坊261041)；2中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心(北京100853)DOI：10.3969/j.issn1006—7299.2020.02.028摘要前庭功能的定量测试主要包括温度试验、颈性和眼性前庭诱发肌源性电位(VEMP)、转椅、甩头试验，包括床边甩头和视频头脉冲试验(vHIT)。

本文目的是对儿童前庭功能测试做一概述，根据儿童年龄，建议需要进行哪些前庭功能测试以及在测试中可以做出怎样的修改或考虑，哪些测试方法可以作为前庭损伤的筛查措施;还将讨论相关的症状问卷用于评估头晕和前庭损伤对儿童的影响。

如果儿童经常抱怨头晕或症状提示前庭损伤，那么前庭功能检查是必要的。

对于0〜2岁的儿童，可以进行转椅、颈性VEMP和vHIT检查；3〜7岁儿童,vHIT、颈性和眼性VEMP都可以完成;8岁以上的儿童可以完成vHIT、温度试验(假如vHIT正常)、颈性和眼性VEMP。

需要根据不同儿童的实际情况酌情调整测试方法。

1儿童眩晕与前庭功能评价概述儿童平衡和前庭功能障碍的患病率约为0.45%〜5.3%,女性患病率略高于男性，且随着年龄的增长而上升。

当将儿童眩晕疾病分为不明头晕、外周前庭功能障碍和中枢平衡功能障碍时，大多数(90%)诊断为不明头晕，这表明需要提高诊断的准确性，这就需要进行相应的前庭功能测试协助诊断。

外周前庭功能障碍往往合并感音神经性听力下降,头痛通常与中枢平衡功能障碍有关，晕厥通常与不明原因的头晕有关。

其他与平衡/头晕症状增加相关的危险因素包括:发育迟缓(而非智力障碍)、癫痫、口吃和贫血。

前庭功能损伤将导致严重运动功能发育延迟，与没有前庭损伤的同龄人相比，前庭功能损伤的儿童通常相对较晚才学会坐、走、站和抱头等动作。

耳蜗与前庭结构的密切解剖关系解释了为什么感音神经性听力下降的儿童，有很大一部分(20%〜85%)存在一定程度的前庭损伤。

大前庭水管综合征临床分析张素珍;吴子明;赵承君【期刊名称】《中华耳科学杂志》【年(卷),期】2004(2)2【摘要】目的 (1)了解大前庭水管综合征(LVAS)病史、误诊和遗传情况;(2)进行听功能调查,并对听力损失进行分级;(3)单独前庭水管扩大颞骨CT表现及外口宽度测定;(4)听力损失程度与外口径大小之关系.材料和方法回溯过去10年间,100例(男65,女35)LVAS和60例对照组之颞骨CT扫描,确定LVAS之CT诊断标准,并在轴位CT扫描上测前庭水管外口宽度.对病人进行系统听功能检查,按WHO国际听力伤残标准进行分度.分析听力损失与水管口径大小之关系.结果 100例中99例为双侧,1例为单侧前庭水管扩大,听力下降发生于童年早期,平均发病年龄为3.9岁.有直系和旁系家庭史者7例,因轻微头部外伤听力下降22例,因感冒致聋13例,诊断为突聋9例,误诊为耳毒性聋5例,因过度用力致聋1例.LVAS前庭水管外口宽度平均为7.53+1.2mm,回归统计分析,听力损失程度与外口大小无相关性.对照组30%外口不显影,显影者口径均小于2mm.结论具有波动和进行性感音神经聋的LVAS是一独立的临床疾病,为常染色体隐性遗传,确诊依靠CT检查,目前以预防外伤等保守处理及配助听器是主要治疗方法,因内淋巴囊减压和阻塞术术后听力恶化已被放弃.若听力明显下降,影响入学学习,可考虑耳蜗移植术.【总页数】5页(P88-92)【作者】张素珍;吴子明;赵承君【作者单位】解放军总医院耳鼻咽喉科,北京,100853;解放军总医院耳鼻咽喉科,北京,100853;解放军总医院耳鼻咽喉科,北京,100853【正文语种】中文【中图分类】R76【相关文献】1.30例小儿大前庭导水管综合征临床分析 [J], 师冬娜;马伟峰2.大前庭导水管扩大综合征44例临床分析 [J], 唐向荣;李红辉;唐宁;严提珍;杨艳3.大前庭导水管综合征临床分析 [J], 赵远新4.大前庭导水管综合征5例临床分析 [J], 粟秀初5.大前庭导水管综合征9例临床分析 [J], 何晓峥;许耀东;龚坚;郑亿庆;区永康;刘翔;徐秀娟因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

前庭系统疾病诊治的现状
吴子明;张素珍
【期刊名称】《中华耳科学杂志》
【年(卷),期】2011(9)4
【摘要】前庭系统疾病的认识近十年有长足的进步,尤其是近年来,各地已逐渐经建立眩晕诊疗的专门机构(例如眩晕诊疗中心或眩晕门诊,并逐渐有医生专门从事这一领域的研究),对眩晕症的诊治与发展起到明显的推动作用.在临床方面有一定的进展,下面的问题正在受到关注.
【总页数】2页(P359-360)
【作者】吴子明;张素珍
【作者单位】解放军总医院鼻咽喉头颈外科,北京100853;解放军总医院鼻咽喉头颈外科,北京100853
【正文语种】中文
【中图分类】R764.34
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