机动车辆保险注销拒赔案件管理办法

机动车辆保险理赔管理指引(2012)保监发〔2012〕15号第一条为维护被保险人合法权益，规范财产保险公司（以下简称“公司”）机动车辆保险（以下简称“车险”）经营行为，控制经营风险，提升行业理赔管理服务水平，促进行业诚信建设，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规制订《机动车辆保险理赔管理指引》（以下简称《指引》）。

第二条本《指引》所称公司，是指在中华人民共和国境内依法经营车险的财产保险公司，包括中资保险公司、中外合资保险公司、外商独资保险公司以及外资保险公司在华设立的分公司。

第三条本《指引》中的车险理赔是指公司收到被保险人出险通知后，依据法律法规和保险合同，对有关事故损失事实调查核实，核定保险责任并赔偿保险金的行为，是保险人履行保险合同义务的体现。

第四条车险理赔一般应包括报案受理、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等环节。

第五条公司应制定完整统一的车险理赔组织管理、赔案管理、数据管理、运行保障管理等制度，搭建与业务规模、风险控制、客户服务相适应的理赔管理、流程控制、运行管理及服务体系。

第六条公司车险理赔管理及服务应遵循以下原则：（一）强化总公司集中统一的管理、控制和监督；（二）逐步实现全过程流程化、信息化、规范化、标准化、一致性的理赔管理服务模式；（三）建立健全符合合规管理及风险防范控制措施的理赔管理、风险控制、客户服务信息管理系统；（四）确保各级理赔机构人员合理分工、职责明确、责任清晰、监督到位、考核落实；（五）理赔资源配置要兼顾成本控制、风险防范、服务质量和效率。

第七条本《指引》明确了公司在车险理赔管理中应达到的管理与服务的基本要求。

公司与客户之间的权利义务关系应以《保险法》及相关法律法规和保险合同条款为准。

第八条中国保险监督管理委员会及其派出机构依法对公司车险理赔实施监督检查，并可向社会公开《指引》的有关执行情况。

英大泰和财产保险股份有限公司车险业务注销、零结、拒赔案件管理规定第一章总则第一条为规范英大泰和财产保险股份有限公司(以下简称公司)车险业务案件注销、零结、拒赔管理，提升理赔服务质量，减少理赔纠纷，依据《中华人民共和国保险法》、《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》（保监发〔2012〕19号）和《公司车险理赔管理办法》及相关制度规定，制定本规定。

第二条本规定所指注销、零结、拒赔案件是指：注销案件：分为报案注销和赔案注销。

报案注销：对于客户报错案、重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案或未调度案件，采取注销方式结束处理的赔案。

赔案注销：对于客户报错案、重复报案、不属于投保险别或险种出险但因理赔人员操作失误等已立案或已调度的案件，在赔案尚处于未理算环节，采取注销方式结束处理的赔案。

零结案件：对于客户主动放弃索赔、无事故责任且不需要赔付的、事故损失小于免赔额的已立案案件，采取零赔款方式结束处理的赔案。

拒赔案件：对于已立案或已调度但核实不属于保险责任的案件，采取拒绝赔付方式结束处理的赔案。

第三条各分支机构在处理注销、零结、拒赔案件时，应采取谨慎的态度，坚持有法可依、有据可查的原则，实事求是，严禁弄虚作假。

第四条已经注销、零结、拒赔的案件和事故，不得以重新补录案件的方式进行赔付处理。

第五条本规定适用于总公司、各分支机构。

第二章组织机构与工作职责第六条总公司客户服务中心负责注销、零结、拒赔案件的管理，其主要工作职责是：（一）负责制定注销、零结、拒赔案件的管理制度和政策；（二）负责制定注销、零结、拒赔案件审批流程，并负责案件审批；（三）负责评估并通报注销、零结、拒赔案件情况。

第七条总公司风险管理部负责协助客户服务中心审批拒赔案件，其主要工作职责为：（一）协助客户服务中心制定拒赔案件处理政策和制度；（二）协助客户服务中心审核拒赔案件，并签署法律意见；（三）协助客户服务中心检查分支机构拒赔案件处理效果，并评估工作质量。

机动车辆保险理赔管理指引第一章总则第一条为维护被保险人合法权益，规范财产保险公司（以下简称“公司”）机动车辆保险（以下简称“车险”）经营行为，控制经营风险，提升行业理赔管理服务水平，促进行业诚信建设，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规制订《机动车辆保险理赔管理指引》（以下简称《指引》）。

第二条本《指引》所称公司，是指在中华人民共和国境内依法经营车险的财产保险公司，包括中资保险公司、中外合资保险公司、外商独资保险公司以及外资保险公司在华设立的分公司。

第三条本《指引》中的车险理赔是指公司收到被保险人出险通知后，依据法律法规和保险合同，对有关事故损失事实调查核实，核定保险责任并赔偿保险金的行为，是保险人履行保险合同义务的体现。

第四条车险理赔一般应包括报案受理、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等环节。

第五条公司应制定完整统一的车险理赔组织管理、赔案管理、数据管理、运行保障管理等制度，搭建与业务规模、风险控制、客户服务相适应的理赔管理、流程控制、运行管理及服务体系。

第六条公司车险理赔管理及服务应遵循以下原则：（一）强化总公司集中统一的管理、控制和监督；（二）逐步实现全过程流程化、信息化、规范化、标准化、一致性的理赔管理服务模式；（三）建立健全符合合规管理及风险防范控制措施的理赔管理、风险控制、客户服务信息管理系统；（四）确保各级理赔机构人员合理分工、职责明确、责任清晰、监督到位、考核落实；（五）理赔资源配置要兼顾成本控制、风险防范、服务质量和效率。

第七条本《指引》明确了公司在车险理赔管理中应达到的管理与服务的基本要求。

公司与客户之间的权利义务关系应以《保险法》及相关法律法规和保险合同条款为准。

第八条中国保险监督管理委员会及其派出机构依法对公司车险理赔实施监督检查，并可向社会公开《指引》的有关执行情况。

太保产发〔2007〕320号关于印发《中国太平洋财产保险股份有限公司全国车险通赔管理规定》的通知各分公司，温州、东莞中心支公司：为确保全国车险通赔服务的顺利实施，强化理赔的标准化、规范化管理，总公司制定了《中国太平洋财产保险股份有限公司全国车险通赔管理规定》，现印发给你们，请遵照执行。

执行过程中如遇问题，请及时与总公司营运支持中心理赔部联系。

特此通知。

二○○七年十一月十六日中国太平洋财产保险股份有限公司全国车险通赔管理规定为进一步发挥我司服务网络优势，为异地出险的车险客户提供更及时便捷的理赔服务，提升公司品牌形象和产品竞争力,进一步规范理赔工作流程，特制定本管理规定。

第一条 定义全国通赔案件（以下简称“通赔”）：是指在车险集中理赔系统的数据平台上，对涉及异地出险的保险车辆由两个及两个以上分公司共同处理完成的案件。

承保公司：指出险保险车辆的出单公司，包括分公司和中心支公司所属机构。

受托公司：指在系统中除承保公司以外的参与各环节理赔处理的分公司或中心支公司。

第二条 实现目标实现全国通赔后，通过车险集中理赔系统，实现车险赔案在不同分公司的报案、查勘核损、理算和结付赔款的无缝隙流转，体现标准化、便捷化的理赔服务，减少客户索赔成本，满足客户在异地出险后根据需要进行异地报案、异地查勘、异地交付索赔资料以及异地领取赔款等多种选择。

第三条 管理岗位为保证通赔案件的有效管理，减少沟通层次，落实责任制度，全司各分支机构均须设置专门的“通赔管理员”。

一、分公司及中支公司须分别设置调度、查勘、核赔环节的“通赔管理员”，负责该环节通赔案件的流程跟踪、进程推进和争议处理；负责对该环节通赔案件进行统计和分析。

分公司及中支公司理赔部门负责人是通赔案件的第一责任人，负责对本公司通赔案件的整体监督和管理。

二、总公司“通赔管理员”负责对全司通赔案件的跟踪、督办和检查；负责对通赔案件涉及争议处理的沟通、协调和仲裁；负责对全司通赔案件的统计、分析和监控；负责定期向计财部门提供通赔案件查勘费结算清单。

英大泰和财产保险股份有限公司车险业务注销、零结、拒赔案件管理规定第一章总则第一条为规范英大泰和财产保险股份有限公司(以下简称公司)车险业务案件注销、零结、拒赔管理，提升理赔服务质量，减少理赔纠纷，依据《中华人民共和国保险法》、《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》（保监发〔2012〕19号）和《公司车险理赔管理办法》及相关制度规定，制定本规定。

第二条本规定所指注销、零结、拒赔案件是指：注销案件：分为报案注销和赔案注销。

报案注销：对于客户报错案、重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案或未调度案件，采取注销方式结束处理的赔案。

赔案注销：对于客户报错案、重复报案、不属于投保险别或险种出险但因理赔人员操作失误等已立案或已调度的案件，在赔案尚处于未理算环节，采取注销方式结束处理的赔案。

零结案件：对于客户主动放弃索赔、无事故责任且不需要赔付的、事故损失小于免赔额的已立案案件，采取零赔款方式结束处理的赔案。

拒赔案件：对于已立案或已调度但核实不属于保险责任的案件，采取拒绝赔付方式结束处理的赔案。

第三条各分支机构在处理注销、零结、拒赔案件时，应采取谨慎的态度，坚持有法可依、有据可查的原则，实事求是，严禁弄虚作假。

第四条已经注销、零结、拒赔的案件和事故，不得以重新补录案件的方式进行赔付处理。

第五条本规定适用于总公司、各分支机构。

第二章组织机构与工作职责第六条总公司客户服务中心负责注销、零结、拒赔案件的管理，其主要工作职责是：（一）负责制定注销、零结、拒赔案件的管理制度和政策；（二）负责制定注销、零结、拒赔案件审批流程，并负责案件审批；（三）负责评估并通报注销、零结、拒赔案件情况。

第七条总公司风险管理部负责协助客户服务中心审批拒赔案件，其主要工作职责为：（一）协助客户服务中心制定拒赔案件处理政策和制度；（二）协助客户服务中心审核拒赔案件，并签署法律意见；（三）协助客户服务中心检查分支机构拒赔案件处理效果，并评估工作质量。

车险注销案件管理办法为了提高车险理赔数据的准确度，有效改善理赔运营效率状况， 2010 年 3 月 18 日总公司下发了《车险注销案件管理办法（暂行）》， 明确了注销案件的范围及处理流程，根据一段时间的运行，当前进行 优化，现就新的车险注销案件相关规定明确如下：一、注销案件的定义 注销案件是指由于客户重复报案、不属保险责任范围或客户主动 提出撤销的案件。

案件注销分为系统立案前注销和立案后注销，案件注销后无特殊 原因将不能再进行再次报案索赔，有充分证据证明注销错误的及诉讼 案件除外。

二、注销案件的范围 （一）不属于保险责任，已告知被保险人可以放弃索赔并确认无 异议的案件； （二）属于保险责任，但客户主动放弃索赔的案件； （三）客户已报案，但最近一次提出索赔时间（呼叫中心以报案 时间计算）距今超过两年时效的案件； （四）重复报案； （五）损失核定金额小于保单约定免赔额的案件； （六）交强险或商业险且其中一个赔案不用赔付的赔案； （七）无效数据或垃圾数据：因系统规则设置、人员操作失误（录错案件）等问题导致的无效报案产生 三、注销操作流程 （一）立案前注销 1、客户在报案后，我司尚未进行系统立案放弃索赔的案件由95569 坐席受理核实后进行报案注销。

2、95569 在进行报案注销前必须同时对被保险人（报案人）、 现场查勘员进行核实，双方均确认放弃索赔，回访人员将确认信息在 易保系统中进行录入后，方可进行案件注销。

查勘员应在现场要求被 保险人（报案人）在出险通知书上进行放弃索赔书面确认，并将确认 书完整归档。

3、涉及人伤（涉及标的人伤和三者人伤）案件被保险人主动放 弃索赔的，95569 坐席注销前需要向机构人伤调查岗（亦指人伤查勘 员）核实人伤调查情况，并由机构提供被保险人、伤者出具的书面放 弃索赔确认书，机构人伤调查岗将调查结果在 2 个小时内向 95569 进 行反馈、备案。

95569 接到机构反馈后再次向被保险人（驾驶员或者 被保险人）及三者（三者人伤电话由人伤调查岗提供，电话联系不上， 再由人伤调查岗确认反馈）进行电话回访确认，确认无误后进行报案 注销。

车险理赔诉讼案件管理办法第一章、总则第一条为加强公司车险理赔诉讼案件（以下简称诉讼案件）管理，理顺操作流程，提高诉讼案件的处理效率和质量，增强防范与应对理赔法律风险能力，切实保障公司合法权益，根据总公司诉讼案件管理办法制定本办法。

第二条本办法适用于所有车险诉讼案件。

第三条本办法所指的诉讼案件包括起诉、应诉、上诉和再审、诉中调（和）解、仲裁等案件。

第四条诉讼案件管理要坚持“积极应对、严格程序、分类管理、全程管控”的原则。

第五条第二节组织权限与岗位职责一、组织与权限第六条公司按照“统一管理、垂直领导、分级负责”的原则建立各级理赔诉讼管理组织体系。

第七条车险部负责对辖内诉讼案件进行指导、协调、考核、协助并对超中支权限的案件进行审核处理。

各中支公司理赔部负责权限范围内的诉讼案件的处理。

第八条上报审批权限上诉案件、追偿案件、再审案件上报审批权限根据法院判决金额，确定案件金额。

起诉案件、应诉案件、调解案件上报审批权限根据诉请金额确定案件金额。

具体权限划分及上报流程如下：（一）案件金额1万元以下（含10000元），由中支公司车险理赔诉讼岗工作人员处理，邮件抄送中支公司理赔负责人。

（二）案件金额1万元-2万元（含2万元），中支公司车险理赔诉讼岗工作人员→中支公司理赔负责人→法务岗，邮件抄送人伤法务科科长。

（三）案件金额2万-5万元（含5万元），中支公司车险理赔诉讼岗工作人员→中支公司理赔负责人→法务岗→人伤法务科科长，邮件抄送人伤法务科分管领导（四）案件金额5万元-10万元（含10万元），中支公司险理赔诉讼岗工作人员→中支公司理赔负责人→法务岗→人伤法务科科长→人伤法务科分管领导，邮件抄送车险部负责人（五）案件金额10万元-20万元（含20万元），中支公司车险理赔诉讼岗工作人员→中支公司理赔负责人→法务岗→人伤法务科科长→人伤法务科分管领导→车险部负责人，邮件抄送分管领导。

（六）案件金额20万元以上，按流程上报总公司。

车险重开案件管理办法为规范车险赔案结案后重开处理，提高案件结案质量，有效解决因重开赔案导致的理赔岗位人员工作量增加、结案周期长、理赔结案数据失真等问题，制定本办法。

一、重开案件定义重开案件是指通过申请、授权，把已经正常结案的赔案状态（不包含注销结案）重新改变为未决状态，对赔付单证、金额进行修正的案件。

重开案件是一种赔案处理方式，不属于赔案类型。

二、重开案件类型根据案件重开后已决金额的变化，重开案件分为重开冲减案件和重开追加案件。

（一）重开冲减赔款案件的产生包括以下情形：1、事故车维修发票金额低于系统内核损金额的；2、客户主动放弃索赔时系统赔款已经核算完毕的；3、旧件等残值未能按规定回收且系统未扣减残值的；4、结案后又发现新的证据证实需要降低或冲减赔款的；5、车损险项下需扣减交强险无责代赔金额的；6、案件结案后因疑案拒赔、案件追偿、车辆追回等公司其他制度办法中明确的案件重开冲减情形；7、超两年索赔时效，客户已丧失索赔权，系统赔款需要冲减的。

（二）重开追加案件分为直接追加赔款案件、追加损失项目案件和追加损失任务案件三种形式。

1、直接追加赔款案件是指因前期缮制核赔时，免赔率（额）使用不当、赔款扣减不合理或理赔直接费用列支不全面等原因，致使案件已决金额低于应赔付金额，主要表现形式有：（1）因免赔率（额）适用错误，致使赔款被错误扣减后而追加的；（2）因对核损通过金额错误修改，致使赔款被错误扣减后而追加的；（2）因前期工作不严谨，致使理赔直接费用录入不正确或不全面而追加赔款的；（3）因案件发生诉讼，需要追加诉讼费、律师费等相关费用的；（4）符合公司规定的，需列支的直接理赔费用，如：结案后调查发现虚假拒赔的调查费用、案件追偿过程中发生的相关费用。

2、增加损失项目案件是指因前期核定时相关损失证据不完善导致核定损失低于实际损失，致使案件已决金额低于应赔付金额，主要表现形式有：（1）因各损失标的定核损金额严重偏离实际损失，而需要增加才能实现准确赔付的；（2）因案件定核损时旧件残值已扣减而后期又收回，致使需要增加定核损金额的；（3）因相关施救费用遗漏或偏低，而需要增加的。

中国保监会深圳监管局关于贯彻落实《机动车辆保险理赔管理指引》有关事项的通知文章属性•【制定机关】中国保险监督管理委员会深圳监管局•【公布日期】2012.05.29•【字号】深保监发[2012]59号•【施行日期】2012.05.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国保监会深圳监管局关于贯彻落实《机动车辆保险理赔管理指引》有关事项的通知（深保监发〔2012〕59号）市各财产保险分公司、深圳市保险同业公会：近日，中国保监会制定下发了《机动车辆保险理赔管理指引》（保监发〔2012〕15号，以下简称《指引》），从理赔管理、流程控制、理赔服务等方面对保险公司车险理赔管理工作提出了要求。

为做好《指引》的落实工作，有效提升车险理赔服务水平，切实保护保险消费者的合法权益，现结合深圳实际，就有关事项要求如下：一、简化和规范理赔资料收集工作（一）各公司应尽量简化车险案件特别是车险小额赔案的理赔资料要求，除投保人、被保险人或受益人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关证明材料外，不得要求提供其他无关资料。

深圳市保险同业公会应结合深圳实际情况，本着方便被保险人的原则，尽快研究制定我市车险赔案理赔资料行业标准，对各种事故类型所需证明和资料进行统一的规定明确，并对外发布。

（二）各公司应积极拓宽渠道，为被保险人提交理赔资料提供便利。

各公司应至少向客户提供以下理赔资料收取方式：1、保险公司理赔部门柜台收取。

2、保险公司工作人员上门收取。

3、保险公司委托快递公司、邮政单位等第三方服务机构上门收取。

鼓励各公司采取网络平台上传、理赔单证无纸化等创新方式进行理赔资料收集工作。

（三）各公司在接收、记录客户送达的理赔资料后，应当场查验资料是否齐全，并向交案人出具接收回执。

接收回执一式两联，第一联公司留存，第二联客户留存。

回执内容应包括收取资料清单、公司接收人姓名、接收时间、公司咨询电话、交案人姓名及电话等。