医疗保险欺诈与反欺诈教材

医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。

随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。

我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。

一、我国医疗保险欺诈违规行为现状“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。

从欺诈行为性质来划分,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。

民事欺诈是传统民法探讨的概念。

是指一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。

刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。

是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。

医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。

第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。

即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。

根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。

15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）从上表所列欺诈违规行为看，形式多样，发生的频率和金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是“过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。

医疗费用医保结算诈骗原因分析与预防医疗保险涉及所有参保人员利益。

近几年我国各类医保参保人员急剧增加定点医疗结构的数量迅速增多，关于医保欺诈行为也日益增多，严重损害我国医疗保险资金安全，同时对医保制度带来了冲击。

本文通过案例分析的形式，带给我们的启示以及医疗保险费用结算欺诈风险化解对策。

标签：医疗保险;法治建设;医疗费用;欺诈风险一、案例简述2018年至2019年被告人李某母亲在湘雅医院先后5次接受住院治疗。

被告人李某为最大限度的减少医保个人自负，其通过其他渠道联系上被告人张某，李某向张某明确表示多开的住院发票能够报销。

然后张某向李某详细提供了其母亲的住院证明、住院发票、用药清单等相关材料，张某根据滕某的要求伪造了湘雅医院的收费票据、医疗费用收据、医疗费用清单以及住院小结等相关材料。

李某利用伪造材料在当地社保局进行了医疗保险资金套取共计321750元，向张某支付虚假材料费用2万元。

而经益阳市医疗保险经办机构审核李某母亲应报销医疗保险费用仅为98732元，滕某骗取医保基金金额为223018元。

二、法院审理和判决针对上述案情，法院审理认为李某通过虚构与伪造手段，诈骗国家社保资金，数额巨大。

根据我国《刑法》第二百六十六条规定该行为已经构成诈骗罪。

张某在明知李某进行医保诈骗的情况下还为其伪造各项材料，其行为也构成诈骗罪。

且李某和张某共同实施诈骗行为，其作用相当，属于共同范围，均是主犯。

依照《刑法》相关规定判被告人李某有期徒刑4年，罚款10万元，判被告人张某有期徒刑3年，罚款5万元。

三、案例的启示（一）对医疗保险的监督管理力度不够在本案例中，被告人李某在一年的时间内先后多次利用虚假材料骗取国家医保资金，直到最后一次才被发现，这也充分表明了我国在医疗保险监督管理方面还存在很多的问题和不足。

一方面随着我国经济的不断发展，我国人口流动性逐渐增大，由于转外就诊医院配合不到位以及医保结算信息系统不健全，导致我国大部分地区在医保管理中的结算支付手段相对单一，有很大比例只能通過现金结算然后回参保地报销;同时部分经办机构仍然采用传统的手工审核结算方式，影响经办效率的同时也增加了结算风险。

医疗保险反欺诈专项的行动方案为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。

一、工作目标通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。

同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。

二、重点任务（一）全面复查窗口报销的大额票据。

对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。

如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。

（二）检查定点医疗机构。

检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。

实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。

（三）巡查定点零售药店。

重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。

实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。

（四）核查部分参保人员。

对xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。

（五）核查其他欺诈行为。

对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。

开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集有关违规违法案件线索。

三、实施步骤本次专项整治行动从xx年7月起至xx年12月底结束，为期6个月。

医保欺诈的成因及其监管探析作者：王蔚臆来源：《管理观察》2014年第08期摘要：随着医保覆盖面的逐步扩大，医保基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。

遏制医疗保险欺诈行为，加强医保定点医院监管，推进医保反欺诈的技术化发展是防范和化解医疗保险欺诈的重要途径，本文在厘清医保欺诈概念的基础上，对医保欺诈的产生原因进行梳理，就此提出有针对性的监管措施，以期促进我国医保制度健康稳健运行。

关键词：医保欺诈危害监管一、概述医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。

医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

这一行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。

二、我国医保欺诈的表现形式从行为主体来划分，医疗保险欺诈行为主要表现为以下四类人群的行为：一类是医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。

使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。

一类是医疗保险机构（药店）的欺诈、违规行为。

使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。

此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。

关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告第一篇：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告文/天津市社会保险基金管理中心课题组内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。

本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。

关键词：医疗保险反欺诈研究遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。

本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。

一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。

医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。

据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。

其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。

违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。

将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。

涉及金额2.18万元。

采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。

健康保险欺诈类型与防范对策作者：陈鑫来源：《经济师》2008年第04期摘要：保险是现代社会的稳定器和减震器，是一种集互助性和科学性为一体的社会救济制度。

这种制度是人们在社会实践中自发创造的，是依靠社会力量对付各种不可抗拒的自然灾害和意外事故损失的一种有效方式。

然而一直伴随保险发展的阴影——保险欺诈，已演变成威胁世界保险业的头号公害。

目前我国保险欺诈现象日益增多，特别是健康保险逆选择和道德风险都较为严重，欺诈骗赔的问题已越来越突出，给保险业和社会稳定带来了一定的负面影响。

文章对健康保险欺诈的概念及特征、主要类型进行了分析，同时提出了防范健康保险欺诈的对策。

关键词：健康保险欺诈类型防范对策中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1004-4914(2008)04-235-02一、健康保险欺诈的概念及特征健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

健康保险的保险责任与被保险人所面临的健康风险是密切相关的，它不仅包括被保险人医疗费用损失方面的经济补偿，还包括对被保险人因疾病或伤残不能工作而引起的收入损失的经济补偿，以及年老时所需要的护理经济补偿。

所谓保险欺诈，一般是指投保人、被保险人或者受益人违反保险法规，以非法占有为目的，采用虚构保险标的或保险事故等方法向保险公司骗取保险金的行为。

我国《刑法》把保险欺诈定性为一种犯罪行为，《刑法》第198条作了明确的界定：“保险欺诈罪是投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，或者编造未发生的保险事故，或者故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金数额较大的行为。

"在理论上健康保险欺诈可分为“硬性“保险欺诈和“软性"保险欺诈两种。

“硬性”保险欺诈是指欺诈者在保单承保的范围之内，故意编造或制造保险事故向保险公司进行索赔；“软性"保险欺诈，有时称之为机会欺诈，是指保单持有人或索赔人采用各种手段夸大合法的损失金额进行索赔。

医疗欺诈分析报告引言本报告旨在对医疗领域中的欺诈行为进行分析，并通过数据统计和模型分析来揭示潜在的欺诈行为。

针对医疗欺诈的存在，我们希望能够为相关机构提供一份全面的报告，以帮助他们识别和预防医疗欺诈，从而提高医疗行业的整体诚信度和效率。

背景医疗欺诈是指个人或组织利用医疗保险计划的漏洞或欺骗手段，故意获取不当利益的行为。

医疗欺诈不仅造成了医疗资源的浪费，还给医疗服务提供商、保险公司和患者带来了巨大的经济和信任风险。

因此，为了保护医疗行业的可持续发展，对医疗欺诈进行分析和预防至关重要。

数据收集与处理为了进行医疗欺诈的分析，我们首先收集了大量的医疗保险理赔数据。

这些数据包括患者的个人信息、医疗服务提供商的信息、医疗费用等相关数据。

在保护个人隐私的前提下，我们对数据进行了清洗和处理，以确保数据的准确性和可用性。

数据分析数据统计分析通过对医疗保险理赔数据进行统计分析，我们得出了以下结论：1.医疗欺诈案例占总理赔案例的比例较小，但仍然存在且不容忽视。

2.某些医疗服务提供商的医疗费用异常高，值得进一步调查。

3.患者个人信息存在重复使用的情况，可能涉及身份冒用。

欺诈模型构建为了更好地预测和识别医疗欺诈行为，我们构建了欺诈检测模型。

该模型基于机器学习算法，通过对历史医疗欺诈案例的学习，能够自动识别和预测潜在的欺诈行为。

模型的输入包括医疗服务提供商的特征、患者个人信息等。

经过训练和验证，模型具有较高的准确性和鲁棒性。

欺诈案例分析在对医疗欺诈行为进行分析的过程中，我们发现了以下具有代表性的欺诈案例：案例一：虚假开药某医疗服务提供商通过虚构患者病情，大量开具不必要的药物处方，从而获得药品销售的返佣。

这种行为不仅浪费了医疗资源，还对患者的健康构成了威胁。

通过欺诈模型的预测和数据分析，我们成功地发现并阻止了该医疗服务提供商的欺诈行为。

案例二：医疗服务重复计费某医疗服务提供商为同一患者重复计费，虽然每次计费金额较小，但频率较高，并且超过了正常的治疗周期。