急性心衰指南a

心力衰竭分期
A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状 (严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗 或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等） B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或 纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心 瓣膜病,既往心 肌梗死)
心力衰竭分期
C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰 症状
AICD




B期患者EF≤30%、预计心功能良好状态 （NYHA1级）存活＞1年最好置入ICD C期患者既往心脏骤停、Vf、VT，置入ICD作 为二级预防，也可作为一级预防 D期患者置入ICD并不降低总死亡率，已经置 入ICD者应告知选择停止除颤 AICD有可能加重心衰，生活质量下降
Assist Devices

应用时监测

低血压

有α受体阻滞作用的制剂易于发生 首剂或加量的24～48h内发生 可将ACEI或扩血管剂减量或与β-受体阻滞剂在每日不同时 间应用，一般不将利尿剂减量 常在起始治疗3～5d体重增加，如不处理，1～2周后常致心 衰恶化 告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量 与剂量成正比
液体潴留：下肢或腹部肿胀
无症状：在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常 或肺循环或体循环事件)发现患者有心脏扩大 或心衰证据
心力衰竭的识别及评估
心脏病性质及程度判断：
病史及体格检查 心电图及X线胸片 二维超声心动图 核素心室造影及核素心肌灌注 冠状动脉造影 判断心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超声心动图试验 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像 PET
心力衰竭早期机制
心力衰竭 射血分数↓ 左心室收缩末容量↑ 左心室舒张末容量↑ 心排血量↓

心衰A期病人的治疗建议（III 类）
• 对于HF高危患者，不推荐常规使用营 养添加剂，防止发生结构性心脏病。 （证据级别：C）
心衰B期病人的治疗建议（I类）
• A期所有I类治疗建议都对有心脏结构异常而 无HF的患者适用(证据级别相应的为：A， B，C) • 对于近期或远期发生过心肌梗塞的患者， 无论射血分数如何，有无HF，均要应用 ACEI及β阻滞剂(见表3)（证据级别：A） • 对于无MI病史，无HF症状，LVEF减少的患 者，都应应用β阻滞剂(证据级别：C)
心衰B期病人的治疗建议（I类）
• 对于不能耐受ACEI制剂和LVEF较低，无HF的MI 后患者，应加用一种ARB制剂(证据级别：B) • 对于无HF症状的患者应根据AMI后指南治疗(证据 级别：C) • 根据指南，对于无HF症状的合适患者当行冠脉再 血管化术(参见ACC/AHA慢性不稳定性心绞痛治 疗指南)(证据级别：A) • 根据指南，对于血流动力学明显异常的瓣膜狭窄 或返流患者，要施行瓣膜置换或修补术。（证据 级别：B）
心衰C期LVEF减少病人的治疗建议 （IIb 类 ）
• 对于当前或以前有HF症状和LVEF降低 且不能耐受ACEI或ARB，高血压，肾 功能不全的患者，应加用肼苯达嗪和 硝酸盐类药物(证据级别：C) • 对于已给予传统治疗，LVEF降低的持 续症状患者，可考虑加入ARB(证据级 别：B)
心衰C期LVEF减少病人的治疗建议 （III 类 ）
心衰A期病人的治疗建议（IIa 类）
• 对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心 血管相关危险因素的高血压病的HF高 危患者，血管紧张素转换酶抑制剂也 很有用。(证据级别：C) • 对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心 血管相关危险因素的高血压病的HF高 危患者，血管紧张素II受体阻滞剂有益 于预防心衰。（证据级别：C）

（AHF）急性心衰初始评估和处理指南急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，且预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50％，5年病死率高达60％，故必须快速诊断和紧急抢救治疗。

近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，但目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF诊断及治疗指南。

鉴于此，2017年，中国医师协会急诊医师分会、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会联合制定了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南。

以下是该指南中有关AHF初始评估与处理的要点总结。

一、AHF的病因和诱发因素AHF的常见病因及诱发因素如表1所示。

表1. AHF常见病因及诱发因素二、AHF的初始评估和处理流程1. 临床表现AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征（IC）。

（1）肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。

（2）体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。

（3）低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5 ml/(kg·h)]、意识模糊、头晕。

需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。

（4）心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90 mmHg 持续30分钟及以上、或平均动脉压＜65 mmHg持续30分钟及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。

（5）呼吸衰竭：由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50 mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。

2、 急性左心衰竭得早期表现:
原来心功能正常得患者出现原因不明得疲乏或运动耐力明 显降低以及心率增加15～20次/min,可能就是左心功能降低 得最早期征兆。
3、 急性肺水肿:
突发得严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并 有恐惧感,呼吸频率可达30～50次/min;频繁咳嗽并咯出大量 粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满 布湿啰音与哮鸣音。
✓急性右心衰竭就是指某些原因使右心室心肌收缩力 急剧下降或右心室得前后负荷突然加重,从而引起 右心排血量急剧减低得临床综合征。
急性心衰得流行病学
我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病 历所做得回顾性分析表明,因心衰住院约占住院心血管病 患者得16、3%～17、9%,其中男性占56、7%,平均年 龄为63～67岁,60岁以上者超过60%;平均住院时间分别 为35、1、31、6与21、8d。
紧张与波动 (5)大手术后 (6)肾功能减退 (7)急性心律失常如室性心动过速(
室速)、心室颤动(室颤)、心 房颤动(房颤)或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及 严重得心动过缓等
(8)支气管哮喘发作 (9)肺栓塞 (10)高心排血量综合征如甲状腺机能
亢进危象、严重贫血等 (11)应用负性肌力药物如维拉帕米、
急性左心衰竭得临床表现
4、 心原性休克主要表现为:
(1)持续低血压,收缩压降至90 mmHg以下,或原有高血压 得患者收缩压降幅≥60 mmHg,且持续30min以上。
(2)组织低灌注状态,可有①皮肤湿冷、苍白与紫绀,出现紫 色条纹;②心动过速＞110次/min;③尿量显著减少(＜20 ml/h),甚至无尿;④意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、 恐惧与濒死感;收缩压低于70 mm Hg,可出现抑制症状 如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊 甚至昏迷。