能效测评申请表样板

重庆市建筑能效（绿色建筑）测评与标识申请表项目名称：申请单位：（盖章）申报时间：重庆市城乡建设委员会制填表说明一、申请书一律采用A4规格的纸和方正仿宋字体打印，一式一份。

若内容填写不完，可加附页。

二、申请书由建设单位负责填写；表中内容应与实际情况相符，且内容必须客观、真实、有效。

一、项目基本情况项目名称项目地址子项目名称总建筑面积居建公建总计建设单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机设计单位联系电话施工图审查机构联系电话施工单位联系电话监理单位联系电话二、建筑能效（绿色建筑）测评标识项目情况表（单栋测评）单栋建筑名称建筑类型 新建□改建□扩建（选项打√） 居住建筑□公共建筑（选项打√）建筑面积万m2层数层申请测评类型建筑能效：□Ⅰ级 Ⅱ级□Ⅲ级（单选项√）是否执行建筑节能（绿色建筑）相关标准中“建筑环境与资源综合利用”的内容： 是□否（单选项√）项目审批及审查时间通过初步设计审批时间年月日通过施工图设计审查时间年月日施工图设计备案时间年月日绿色建筑设计标识发放时间年月日建筑节能（绿色建筑）工程验收合格时间年月日备注说明建筑能效部分主要技术措施建筑围护结构墙体幕墙门窗屋面地面底面接触室外空气：底面接触土壤：无毗邻不采暖空间：毗邻采暖空间：供暖、通风与空调、空调与供暖系统冷热源及管网集中供暖通风与空调空调与供暖系统冷热源及管网电气动力配电照明可再生能源建筑应用□地源热泵系统□太阳能光热系统□太阳能光伏系统□其他监测与控制 1建筑环境与资源利用部分主要技术措施（单栋）节地与室外环境节水与水资源利用节材与材料资源利用室内环境其它注：1、本表按申请建筑能效（绿色建筑）测评的单栋建筑进行填写；2、若单栋建筑包含居住建筑与公共建筑，居住建筑（部分）与公共建筑（部分）应分别进行填写；3、未执行建筑节能（绿色建筑）相关标准中“建筑环境与资源综合利用”内容的，“建筑环境与资源利用部分主要技术措施（单栋）”不填写。

国家民用建筑能效测评机构National Center of Testing and Evaluation for Energy Efficiency of Civil Buildings国家可再生能源建筑应用示范项目测评报告Test Re p o r t血：详见“项目编号说明”项目名称：XXX可再生能源建筑应用示范项目 ______________________ 申报单位：XX公司_______________________________________________ 示范技术：XXXX _________________________________________ 委托单位：住房和城乡建设部____________________________________ 检验类别：委托检验______________________________________________XX 建筑科学研究院XX In stitute o f Build ing Resear ch单位地址：XXXX业务咨询电话：XXXX 邮政编码：XXXX 投诉电话：XXXX目录1 测评指标汇总表 (1)2 项目概述 (5)3 测评依据 (6)4 测评内容 (5)5 存在问题及建议 (7)附1《XX示范项目形式检查报告》 (8)附2《XX示范项目性能检测报告》 (16)附3《XX示范项目能效评估报告》 (17)附4 工程立项、申报、审批及其他文件...........................26注：项目编号说明1.项目编号主要由8位数字和字母组成，格式：KZS-**-*** （** ）；2.前三位字母“ KZS'代表“可再生”的中文缩写；3.第四、五位字母代表报告类型的中文缩写，分别如下：《XX示范项目测评报告》为CR《XX示范项目形式检查报告》为XS、《XX示范项目性能检测报告》为XN《＞4.第六、七、八位为数字，根据国家委托项目数量，从001 开始编号；5.括号中的字母代表检测机构的中文缩写，如：中国建筑科学研究院（ZG、深圳市建筑科学研究院（SZ）、上海市建筑科学研究院（SH、河南省建筑科学研究1测评指标汇总表注：先概述该示范项目有多少种示范技术类型，每种示范技术类型的测评指标汇总表1可再生能源建筑应用示范项目测评指标汇总表（太阳能光热系统）表2可再生能源建筑应用示范项目测评指标汇总表（太阳能光伏系统）表3可再生能源建筑应用示范项目测评指标汇总表（热泵系统）2 项目概述2.1 基本情况注：说明项目地理位置，建设单位，建筑类型，建筑面积，建筑功能，具体示范技2.2 示范目标及内容注：根据项目申报书，结合项目实际的实施情况简要填写。

附件提交资料区县能效测评与标识提交资料表 [流水号： ] 项目名称子项目建筑类型及适用标准□居住建筑（□50% □65% □70%及以上）□公共建筑（□50% □65% □70%及以上）建设单位送件时间项目联系人联系电话资料内容序号提交资料名称数量原件/复印件/电子件是否提供原件查验备注1 重庆市建筑能效测评标识申请表（必须盖有申报单位公章）一式四份原件—必要2 初步设计审批意见一份复印件是必要3 施工图设计文件建筑、电气、暖通、给排水设计图一份电子件—建筑专业应提供原件建筑节能设计模型一份电子件—必要节能计算报告书一份原件及电子件—必要空调热负荷及逐项、逐时冷负荷计算书一份原件—采用集中空调系统时必要4 施工图建筑节能专项审查意见及设计单位的回复资料一份复印件是必要5 施工图建筑节能工程设计变更文件变更图说（含变更后的节能设计模型及计算报告书）一份原件—有变更时必要相应的审查文件一份复印件是有变更时必要6 重庆市民用建筑节能设计审查备案登记表一份复印件是必要7 涉及建筑节能分部工程的相关资料竣工图一份原件—建筑、电气照明部分，采用集中空调系统时增加暖通专业节能施工变更（有节能部分的施工变更必需，包括设计单位的变更确认手续和施工图审查单位的审查及认可手续）一份原件—必要施工质量检查记录、隐蔽工程验收记录分项工程分别包括门窗、墙体、屋面、地面等一份原件或复印件是必要节能工程检验批及分项工程量验收记录表一份原件或复印件是必要节能工程分部工程质量验收表一份原件或复印件是必要节能分部工程验收会议签收记录及会议纪要报告（须由各方主体签字/盖章）一份原件或复印件—必要8 与建筑节能相关的设备、材料、产品（部品）外墙、屋面、楼地面（采取节能措施时）节能材料合格证及型式检验报告一份复印件是必要节能材料进场复验报告（使用保温浆料时需同条件养护试件见证取样检测报告）一套复印件是必要对于面砖饰面，提供抗拔试验检测报告一份复印件是外墙，采用保温浆料系统时必要现场拉拔试验报告（包括保温板材与基层的粘结强度、后置锚固件的锚固力）一份复印件是外墙，使用保温板材时必要外墙节能构造钻芯检验报告一份复印件是采用外墙外保温或内保温时必要保温材料燃烧性能质量证明文件一份复印件是采用有机保温材料时必要外窗合格证及型式检验报告（包括外窗型材和玻璃的相关性能）一份复印件是必要外窗的施工进场见证取样“四性”检测报告一份复印件是必要遮阳系数、可见光透射比、中空玻璃露点的施工进场见证取样检测报告一份复印件是采用普通白玻时可不提供遮阳系数、可见光透射比的复验报告幕墙合格证（包括保温隔热材料、隔热型材和幕墙玻璃）一份复印件是有幕墙工程时必要必要型式检验报告一份复印件是必要进场复验报告一份复印件是必要遮阳性能的质量证明文件一份复印件是普通白玻可不提供保温隔热材料燃烧性能质量证明文件一份复印件是采用有机材料时必要用能系统和设备合格证一份复印件是采用集中空调系统时必要型式检验报告一份复印件是进场复验报告（包括风机盘管及绝热材料）一系列复印件是采暖空调系统运行调试报告一份复印件是9 法定检测机构出具的工程围护结构热工性能检测报告一份复印件是已进行检测的必要10 采用建筑节能新技术、新设备、新材料情况报告一份复印件是采用建筑节能新技术、新设备、新材料时应提供评审、鉴定、备案、技术性能认定的有关文件一份复印件是注：1.建筑能效测评标识申请表应附电子文件；资料中申请单位和证明材料公章均应为鲜章；2.所报资料为复印件的，需提供原件查验，且复印件应加盖建设单位公章。

目录一、编制依据................................................... - 2 -二、工程概况................................................... - 2 -三、混凝土留置方案............................................. - 3 -四、试件制作................................................... - 4 -五、试件养护................................................... - 4 -六、试件送检................................................... - 4 -七、保证质量措施............................................... - 5 -八、检验试验管理制度........................................... - 5 -同条件养护方案一、编制依据1、本工程设计图纸2、混凝土结构工程施工质量验收规范《GB50204-2002》二、工程概况建设单位：重庆地平线置业有限公司设计单位：海口市设计研究院勘察单位：广东省建筑设计研究院监理单位：重庆市永安工程建设监理有限公司施工单位：重庆山海建设（集团）有限公司1、工程概况（1）本工程的建筑名称为重庆市地平线置业有限公司空港-环山国际（一期)3#楼工程，建设单位为重庆市地平线置业有限公司；（2）本工程位于重庆市渝北区空港工业园B区，周围交通便捷，生活方便；（3）本工程用地面积约2595.9平方米，总建筑面积约20681.4平方米。

本工程分为3#主楼和3#裙楼。

3#裙楼±0.000标高相当于绝对高程274.8米，主楼±0.000标高相当于绝对高程275.35米，建筑高度从主楼±0.000起算为99.95米，楼层地上为32层，其中1、2层为商业用房，3层以上为住宅，无地下层。

节能评估报告表以下是节能评估报告表的基本内容：
1. 评估项目信息：
- 项目名称
- 项目地址
- 评估单位
- 评估日期
2. 评估目的和范围：
- 评估目的
- 评估范围
- 评估方法与准则
3. 能源消耗概况：
- 评估期间能源消耗情况
- 能源消耗占比情况
- 能源效率指标
4. 主要节能问题分析：
- 能源流程情况
- 能源利用效率问题
- 能源损失情况
5. 节能潜力分析：
- 能源消耗优化潜力
- 相关节能改进措施
6. 节能改进措施推荐：
- 概述节能改进措施
- 推荐的节能技术与设备
- 必要的改造与优化措施
7. 经济分析：
- 节能投资成本估算
- 节能措施的收益与回报期
- 经济效益评估
8. 风险评估与可行性分析：
- 节能改进措施的风险评估
- 综合评估可行性与可持续性
9. 建议与总结：
- 对节能改进措施的优先级建议
- 对评估项目的总结与建议
以上仅为节能评估报告表的基本内容，具体的报告表格会根据实际情况进行调整和细化。

附件2省级工业领域重点用能企业能效分析报告（格式）一、企业简介（一）企业基本情况。

（二）相关生产情况。

二、工艺及技术水平（一）主要工艺流程。

（二）主要用能装备规模及其技术水平。

（三）与国内外同类企业相比在能效方面的突出做法。

三、能源消耗情况及能效指标（一）主要用能工序、用能装备的能源消耗情况。

（二）上一年度产能、产量、负荷率等开工情况。

（三）能源消费构成及综合能源消费量。

（四）能源管理中心、余热余能利用等主要节能项目情况。

（五）上一年度主要产品单位能耗指标及其他能效指标。

四、能效提升做法（一）企业节能管理方面：包括企业开展能源管理体系和能耗在线监测系统建设运行情况等相关工作情况。

（二）企业节能技术改造方面：包括企业应用的先进节能技术、装备和产品，采取的优化运行、优化原料燃料结构、开展余热余压回收利用等方面的节能措施，实施的重大节能技术改造工程及取得的效果。

五、未来三年拟采取的主要能效提升措施未来三年拟采取的主要能效提升措施，如节能技术改造项目（如能源管理中心、余热余压利用等）、节能管理措施（如能源管理体系建设等）。

请分项简述建设内容、预期投资和预期节能效果。

六、佐证材料此部分包括但不限于以下材料：1.企业能源管理体系建设佐证材料（评价文件、认证证书、审核情况等）、能耗在线监测系统建设佐证材料（建设方案等）、能效对标依据标准；2.企业上一年度能源消费情况相关佐证材料（如节能监察、用能权核查、能源审计、节能监测、能效测试等相关材料）；3.企业主要用能设备一览表（需注明设备及配备电机的型号）。

4.企业认为需要提交的材料。

第1 页共31 页检验检测机构地址：
第2 页共31 页检验检测机构地址：
第3 页共31 页检验检测机构地址：
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附表1 检验检测能力申请表（计量认证）
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检验检测机构地址：
31。

重庆市建筑能效（绿色建筑）测评与标识申请表项目名称：*****工程申请单位：*****有限公司（盖章）申报时间：重庆市城乡建设委员会制填表说明一、申请书一律采用A4规格的纸和方正仿宋字体打印，一式四份。

若内容填写不完，可加附页。

二、申请书由建设单位负责填写；表中内容应与实际情况相符，且内容必须客观、真实、有效。

一、项目基本情况项目名称*****工程项目地址重庆市**** 子项目名称****工程总建筑面积居建***万m2公建***万m2总计***万m2建设单位重*** 传真***通讯地址重*** 邮编*** 负责人*** 电话0*** 手机联系人*** 电话0**** 手机***设计单位**** 联系电话****施工图审查机构**** 联系电话****施工单位**** 联系电话****监理单位**** 联系电话****二、建筑能效（绿色建筑）测评标识项目情况表（一）单栋建筑名称 ****建筑类型√ 新建 □改建 □扩建 （选项打√）√ 居住建筑 □公共建筑 （选项打√） 建筑面积 万m 2层数32F申请测评类型建筑能效：□Ⅰ级 □Ⅱ级 √ Ⅲ级 （单选项 √）是否执行建筑节能（绿色建筑）相关标准中“建筑环境与资源综合利用”的内容： √ 是 □否 （单选项√）项目审批及审查时间 通过初步设计审批时间 ****年 05月 ****日 通过施工图设计审查时间 ****年 09月****日施工图设计备案时间 年 月 日 绿色建筑设计标识发放时间 年 月 日节能（绿色建筑）分部工程验收 合格时间 ****年 11 月 27 日备注说明建筑能效部分主要技术措施建筑围护结构墙体外墙（由外至内）水泥砂浆（5mm ）+难燃型挤塑聚苯板（20mm ）+节能型烧结页岩空心砖砌块（孔排数≥7排孔，空洞率≥45%）+水泥砂浆（20mm ）热桥（由外至内）：水泥砂浆（5mm ）+难燃型挤塑聚苯板（20mm ）+钢筋混凝土（200mm ）+水泥砂浆（20mm ）幕墙/门窗多腔塑料型材（窗框窗洞面积比25%）、6中透光热反射+9A+6透明玻璃，传热系数㎡.K，玻璃遮阳系数，气密性为6级，水密性3级，抗风压性能为5级。

办理节能评估审查事项说明一、事项说明1、文本格式可登陆‘周村区节能网’‘重要下载’栏目‘节能评估模板’查询下载；咨询电话：6195207。

2、材料报周村区政府行政审批中心经贸局窗口（联系电话：6433296）。

二、节能评估申请需提交的文件1、节能评估申请书(一式两份)；2、固定资产投资项目节能评估申请表(一式两份)；3、可行性研究报告（一式两份）。

4、节能方案（一式两份）三、办理步骤1、由节能行政主管部门对项目情况进行初审，并在2个工作日内向项目单位出具办理节能评估手续的意见。

2、通过初审的，由具有节能评估资质的中介机构进行节能评估。

评估费用由项目单位与中介机构依据有关规定协商确定。

3、节能评估中介机构应在10个工作日内完成节能评估报告。

4、项目单位向节能主管部门申请节能审查。

申请提交下列材料（均一式两份）：①节能审查申请书；②企业法人营业执照副本复印件；③节能方案；④固定资产投资项目节能评估报告书（表）；⑤根据节能评估报告意见需补充的其他材料；5、节能行政主管部门2个工作日内确定是否受理，材料不齐全或不符合要求的，一次性告知申请单位需要补正的全部内容。

6、节能行政主管部门对项目申报材料进行审查，组织评审，必要时进行现场勘查。

在5个工作日内出具节能评估审查意见，如需现场勘查的，可延长至10个工作日。

审查不合格的，退回项目单位。

附：⑴节能评估申请书（模板）⑵节能审查申请书（模板）⑶固定资产投资项目节能评估申请表⑷节能方案（模板）⑸固定资产投资项目节能备案登记表节能评估申请书：×××公司文件××字〔2008〕×号关于×××项目节能评估的申请周村区经贸局（节能办）：（第一部分阐述公司概况及项目总体情况）（第二部分阐述项目用能情况，主要包括：所上项目是否符合国家产业政策；所上工艺设备情况；是否有国家明令淘汰的用能设备；单位产品能耗；主要工序（工艺）能耗指标与国际、国内同行业的对比分析；节能措施；主要耗能设备能耗指标、日工作小时数、年工作天数；年综合能源消耗（折标准煤）。

建筑节能认定申请表
注：1、建筑节能工程在工程竣工验收前，建设单位或个人填写《建筑节能认定申请表》，向墙改节能站提出建筑节能认定申请。

2、验收现场需提前准备的资料：①设计图纸一套（建筑、结构、暖通三专业，包括相关设计变更文件及热工计算书）；②建筑节能设计登记表一和建筑节能采暖登记表二；③建筑节能材料、产品的《备案证》、相关性能指标的检测报告及产品合格证；④建筑节能工程的分包合同。

⑤各节点部位的隐蔽验收报告（要求建设、监理、施工单位签字盖章，要求原件）。

节能验收申请表1.工程基本信息：o工程名称o建设单位（申请人）o设计单位o施工单位o监理单位o工程地点o开工日期o竣工日期2.建筑概况：o建筑面积o建筑功能o结构形式o节能设计依据的标准及规范3.节能措施实施情况：o建筑围护结构热工性能参数o采暖空调系统类型及能效比o照明系统节能措施及灯具能效等级o可再生能源利用设施（如太阳能热水系统、地源热泵等）o热网输送效率、换热站系统效率等4.节能验收数据：o单位建筑面积年度能源消耗量指标（采暖w/m²·年，制冷w/m²·年）o建筑物用能系统效率o节能措施的实际效果与设计预期比较o节能量计算及相关检测报告5.竣工验收自查报告：o自查结果与评价o验收过程中发现的问题及整改情况o申请验收的意见和建议6.附图及附件：o节能设计图纸o相关检测报告、产品合格证、节能产品认证证书等材料7.申报单位签章及日期：o建设单位法人代表签字并盖公章o设计单位、施工单位及监理单位的相关责任人签字确认8.项目审查情况：o初步设计阶段节能审查意见及采纳情况o施工图设计阶段节能审查意见及采纳情况9.施工过程中的节能管理：o节能材料与产品的进场验收记录o节能施工技术交底记录o节能工程质量检查记录10.节能检测报告：o建筑围护结构热工性能现场实体检验报告o采暖、空调、通风等用能设备的效率测试报告o照明系统光效及功率密度实测报告o可再生能源利用系统的运行效果监测报告11.竣工验收节能评估报告：o由具备资质的专业机构出具的节能专项验收评估报告o能源管理系统（如有）的安装调试及运行情况说明12.承诺声明：o承诺所提交的所有信息真实有效，若发现有虚假情况，愿意接受相关法规处罚。

附件2xx市企业科技创新能力评价申请表一、企业基本情况企业名称企业注册时间法人代表联系人联系电话联系地址职工总数（人）占地面积（亩）评价年度资产总值（万元）评价年度销售收入（万元）一、税收贡献指标2xx4年上缴税收总额（万元）2xx5年上缴税收总额（万元）2xx6年上缴税收总额（万元）近三个会计年度税收平均增长率（%）近三个会计年度人均税收平均增长率（%）二、创新投入指标评价年度销售收入（万元）评价年度研发费用（万元）评价年度研发费用占销售收入的比例（%）三、创新资源指标大专以上学历科技人员（人）具有大专以上学历的科技人员占当年职工总数的比例（%）教授级高级工程师（人）高级工程师（人）博士（人数）硕士（人）拥有研发、检测设备原值（万元）是否属于认定的高新技术企业认定日期四、产学研合作指标是否和高校科研院所签有合作协议合作协议签订单位和时间是否具有技术合作合同在企业转化的技术成果名称是否共建研发平台研发平台共建单位、时间和名称引进人才情况（名）硕士博士副高正高五、创新产出指标0 / 2授权国际专利数评价年度新增数授权发明专利数评价年度新增数评价年度前拥有数评价年度前拥有数授权实用新型专利、软件著作版权、集成电路布图设计专有权数评价年度新增数授权外观设计专利数评价年度新增数评价年度前拥有数评价年度前拥有数评价年度新增的通过省级以上备案的成果数国内领先在评价年度前三年通过省级以上备案的成果数国内领先国内先进国内先进近三年获国家科技奖励数一等奖数近三年获省政府科技奖励数一等奖数近三年获市政府科技奖励数一等奖数二等奖数二等奖数二等奖数三等奖数三等奖数六、创新管理指标拥有自主品牌驰名商标（个）企业挂牌上市情况是否上市公司知名商标（个）是否在新三板挂牌普通商标（个）是否在区域股权交易市场挂牌开展标准化管理活动情况主持制、修定国家标准参与制、修定国家标准主持制、修定行业标准参与制、修定行业标准七、创新载体指标研发平台（市级以上行政主管部门认定的研发平台）名称国家级研发平台省级研发平台市级研发平台1 / 2。

重庆市建筑能效（绿色建筑）测评与标识申请表
项目名称：
申请单位：（盖章）申报时间：
重庆市城乡建设委员会制
填表说明
一、申请书一律采用A4规格的纸和方正仿宋字体打印，一式四份。

若内容填写不完，可加附页。

二、申请书由建设单位负责填写；表中内容应与实际情况相符，且内容必须客观、真实、有效。

2、若单栋建筑包含居住建筑与公共建筑，居住建筑（部分）与公共建筑（部分）应分别进行填写；
3、未执行建筑节能（绿色建筑）相关标准中“建筑环境与资源综合利用”内容的，“建筑环境与资源利用部分主要技术措施（单栋）”不填写。

2、本表按申请建筑能效（绿色建筑）测评的建筑工程项目（对应初步设计审批意见）进行填写；
3、进行最后一栋或几栋建筑的建筑环境与资源综合利用单栋测评时以及建筑工程项目同时申请建筑环境与资源综合利用单栋测评和建筑环境与资源综合利用全面测评时，应填写本表。