检验医学与临床２０］２年ｌ０月第９卷第１９期Ｌａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１２，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．１９ 骨髓增生异常综合征的诊断 谭丽芳（江苏省大丰市人民医院检验科２２４１００） ・经验交流・ 【摘要】 目的 提高骨髓增生异常综合征（ＭＤｓ）诊断及分型的准确率。方法 对２００７年１月１日至２０１１年 】２月３１日诊断为ＭＩ）Ｓ的１８例患者进行回顾性分析。结果 １８例ＭＤＳ患者分型中，难治性贫血（ＲＡ）４例 （２２．２ ），难活性贫血伴环形铁粒幼细胞】例（５．６ ），难治性血细胞减少伴多系发育异常５例（２７．８ ），难活性血 细胞减少伴多系发育异常伴环形铁粒幼细胞２例（１１．０ ），难治性贫血伴原始细胞过多一Ｉ ５例（２７．８ ），难治性贫 血伴原始细胞过多Ⅱｌ例（５．６ ）。结论诊断ＭＤＳ时，必须以细胞形态学诊断为主，将细胞形态学、骨髓病理 学、细胞遗传学、临床资料和临床随访结合起来，可以在很大程度上提高ＭＤＳ的诊断效率和准确性，避免漏诊、 误诊。 【关键词】骨髓增生异常综合征； 诊断； 分型 ＤＯＩ：１０．３９６９／］．ｉｓｓｎ．１６７２—９４５５．２０１２．１９．０４４ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１６７２—９４５５（２０１２）１９－２４８０－０２ 骨髓增生异常综合征（ＭＤＳ）足一组异质性克隆性造血干 细胞疾病，其生物学特征是髓系细胞（粒系、红系、巨核系）一系 或多系发育异常（或称病态造血）和尢效造血，可以伴有原始细 胞增多。临床和血液学特征是外闽血细胞・系或多系减少，骨 髓有核细胞常增多且形态异常，如伴原始细胞增多则转化为急 性髓系自血病的危险性明显增高。现将奉院２００７年１月１日 至２０１１年ｌ ２月３１日诊断为ＭＤＳ的１８例患者进行回顾性分 析，现报道如 。 １资料与方法 １．１ 一般资料 选择本院２００７午Ｊ ｌ同垒２０１１年１２月 ３１日诊断为ＭＤＳ的患者ｊ８例．其『ｆ１男７例，女１１例，年龄 ３８～８３岁。 １．２形态学检查方法取外蒯血怍血常规分析，所有病例骨 髓穿刺细胞涂片后进 瑞氏姬姆萨染色和铁染色。双目显微 镜观察骨髓增生程度，骨髓分类计数２００～５ＯＯ个有核细胞，外 周血分类计数ｌ（）Ｏ～２００个确核细胞，同时结台细胞内外铁判 定。在分析伞片细胞时重点观察各系细胞的病念造血，然后全 面描述和记录，结合临床，按ｗＨ０ ２００１年ＭＩ）ｓ标准口 分出 亚型。 ２结 果 ｌ８例ＭＤＳ患者分型结果肢骨髓增生程度见表１。其中难 治性贫Ｊ血ｌ（ＲＡ）占２２ ２ ，难治性贫血伴环形铁粒幼细胞 （ＲＡＲＳ）＾５．６ ，难治性血细胞减少伴多系发育异常（ＲＣ— ＭＤ）占２７．８ ，难治性血细胞减少伴多系发育异常伴环形铁 粒幼细胞（ＲＣＭＤ－ＲＳ）占１ １．０ ，难治性贫血伴原始细胞过多一 Ｉ（ＲＡＥＢ－Ｉ）占２７．８ ，难治性贫血伴原始细胞过多一Ⅱ （ＲＡＥ／３－１１）占５．６ 。 表１ ｌ８例ＭＤＳ患者分型结果及骨髓增生程度 、ｌ 型 ” 增生明锓活跃增生活跃 增生减低 ＲＡ ４ ２ ２ ０ ＲＡＲＳ １ ｌ ０ ０ ＲＣＭＤ ５ ２ ３ ０ ＲＣＭＤ—ＲＳ ２ １ １ ０ ＲＡＥＢ Ｉ ５ ２ （） ３ ＲＡＥＢ一Ⅱ １ ０ ｌ ０ 合汁 １８ ８ ， ３ ３讨 论 ３．１诊断分型依据 ３．１．１诊断依据血细胞三系病态造血是诊断ＭＤＳ的基本 依据，其中红系表现为类巨幼样变（以晚幼红为主）、双核、核间 桥联，多核（尤其奇数核）、畸形核、核出芽、核碎裂、胞质出现 Ｈ—Ｊ小体、嗜碱性点彩、幼红细胞空泡变形、核浆发育不平行、 环形铁粒幼细胞、成熟红细胞大小不等、显著大红细胞、嗜多色 性、异型红细胞等。粒系表现为细胞颗粒过少、无颗粒或颗粒 粗大、分叶过少，假性Ｐｌｇｅ－Ｈｕｅｔ畸形（＞ｏ．０５为病态）或分叶 过多、双核幼粒细胞、环形杆状核粒细胞、异常染色质聚集（呈 菊花样）、巨幼样变、核浆发育不平行、成熟障碍和空泡变性、原 始细胞簇（由３个或３个以上原始细胞组成）等。巨核系表现 为小巨核细胞（或称微小巨核细胞）、多小巨核细胞、多分叶巨 核细胞、单圆核巨核细胞、大单个核巨核细胞、核逸出或巨大、 异型血小板等。 上述各系病态造血表现中，有的诊断意义大一些（如肿瘤 性幼红细胞、粒细胞核浆发育不同步和畸形变、小巨核细胞、多 小巨核细胞等），有的诊断意义小些（如粒系空泡、类巨幼变、颗 粒减少和分叶过多，大单个核巨核细胞等）。因此，在分析诊断 ＭＤＳ病态造血细胞的意义时必须考虑具体细胞的异常价 值 ２］，并结合原始细胞的数量、临床表现等多方面的资料进行 综合分析考虑。 ３．１．２分型依据 ＦＡＢ协作组根据骨髓和外周血细胞发育 异常形态改变的基本特征，以及原始细胞的百分比、环形铁粒 幼细胞百分比、外周血单核细胞绝对数和原始细胞中奥氏小体 提出了ＭＤＳ分型标准，将ＭＤＳ分为五型：ＲＡ、ＲＡＲＳ、ＲＡＥＢ、 难治性贫血伴原始细胞增多转变型（ＲＡＥＢ－Ｔ）和慢性粒一单细 胞白血病（ＣＭＭＬ）。 ＷＨＯ ２００１年将ＭＤＳ分型根据形态学、免疫学、细胞遗 传学、分子生物学及临床特征等综合因素，将髓系肿瘤分为骨 髓增殖性疾病（ＭＰＤ）、骨髓增生异常一骨髓增殖性疾病（Ｍ ＭＰＤ）、ＭＤＳ以及急性髓细胞白血病（ＡＭＬ）４类。其中的 ＭＤＳ分为８个类型：（１）ＲＡ；（２）ＲＡＲＳ；（３）ＲＣＭＤ；（４）ＲＣＭ【）Ｉ ＲＳ；（５）ＲＡＥＢ－Ｉ原始细胞比例为０．０５～０．０９；（６）ＲＡＥＢ－Ⅱ原 始细胞比例为０．１Ｏ～Ｏ．１９；（７）纯５号染色体长臂缺失的ＭＤＳ （５ｑ综合征）；（８）不能分型的ＭＤＳ（ＭＤＳ－Ｕ）。
骨髓增生异常综合征转变急性白血病的临床分析
目的：研究骨髓增生异常综合征（MDS）转变post MDS-AL临床表现及联合化疗成效。方法：运用WHO标准开展成效回顾。结果：62例患者中12例转为急性白血病（AL），主要属于AML，中位转白期限12个月，联合化疗总体有效率为（OR）67%。结论：MDS高危向AL转化，post MDS-AL治疗难度极大，预后成效不佳。
[Abstract] Objective: To study changes in post MDS-AL MDS clinical
manifestations and the effectiveness of combination chemotherapy. Methods: WHO
standard was used in effectiveness review. Results: In sixty-two cases of patients, 12
cases changed to AL, primarily AML, the median duration of 12 months to white, the
overall response rate was combined with chemotherapy (OR) 67%. Conclusion: MDS
high-risk conversion to the AL, post MDS-AL treatment is extremely difficult, the
prognosis is poor performance.
[Key words] Myelodysplastic syndrome; Acute leukemia; Chemotherapy;
Prognosis
本文選取本院2004年1月~2010年12月期间确诊的62例骨髓增生异常综合征（MDS），开展分析研究，报道如下：
诊断标准
建议参照维也纳标准(表2)。MDS诊断需要满足两个必要条件和一个确定标准。
表2 MDS的诊断标准
条件
一、必要条件 1 持续(≥6月)一系或多系血细胞减少：红细胞(Hb<110g/L);中性粒细胞(ANC<1.5×10^9/L);血小板(BPC<100×10^9/L)
2 排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患
二、确定标准 1 病态造血：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%;
2环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15%
3 原始细胞：骨髓涂片中达5～19%
4 染色体异常(参考表6)
三、辅助标准 (用于符合必要标准，未达确定标准，临床呈典型MDS表现者)
1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群
2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA(人类雄激素受体)分析，基因芯片谱型或点突变(如RAS突变)
3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落(±集簇)形成显著和持久减少
当患者未达到确定标准，如：不典型的染色体异常，病态造血<10%，原始细胞比例4%等，而临床表现高度疑似MDS，如输血依赖的大细胞性贫血，应进行MDS辅助诊断标准的检测(见表2)，符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此类患者诊断为高度疑似MDS。若辅助检测未能够进行，或结果呈阴性，则对患者进行随访，或暂时归为意义未明的特发性血细胞减少症，定期检查以明确诊断。
MDS的形态学异常
原始细胞标准：Ⅰ型为无嗜天青颗粒的原始细胞，Ⅱ型为含有嗜天青颗粒但未出现核旁高尔基区的原始细胞。出现核旁高尔基区者则为早幼粒细胞。 病理活检是骨髓涂片的必要补充(表4)。要求在髂后上棘取骨髓组织长度不得少于1.5cm。所有怀疑为MDS的患者均应进行免疫组化检测(表5)。
细胞遗传学检测
1 骨髓增生异常综合征临床路径表单
适用对象：第一诊断为骨髓增生异常综合征（ICD:D46.201）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：30天
时间 住院第1天 住院第2天
主
要
诊
疗
工
作 □ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 对症支持治疗
□ 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书
□ 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书 □ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 骨髓穿刺术（形态学、病理、免疫分型、细胞、分子遗传学检查等）
□ 继续对症支持治疗
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 向患者及家属交待病情及其注意事项
重
点
医
嘱 长期医嘱：
□ 血液病护理常规
□ 一级护理
□ 饮食
□ 视病情通知病重或病危
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规＋隐血
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前
检查
□ 胸片、心电图、腹部B超、心脏超声
□ 输注红细胞或血小板（有指征时）
□ 溶血相关检查
□ 感染部位病原学检查（必要时）
□ 其他医嘱 长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 血常规
□ 骨穿
□ 骨髓相关检查
□ 输注红细胞或血小板（有指征时）
□ 其他医嘱
主要护理
工作 □ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
□ 观察患者病情变化
病情变异
记录 □无 □有，原因：
1.
2. □无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
2 时间 住院第3-5天 住院第6-21天
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
