胆总管结石内镜治疗46例分析王修中,潘宏年,蒋宇敏(安徽省六安市人民医院安徽六安 237005)摘要:目的 通过对46例胆总管结石内镜下治疗的分析,评价十二指肠镜治疗胆总管结石的价值。
方法 本组46例胆总管结石病人,男15例,女31例,既往有胆囊切除术者43例,原发3例。
全组病人术前经B超或磁共振胰胆管水成像(MRCP)等检查提示有胆总管结石。
结果 本组46例中2例未取出结石,余43例病人40例成功取出结石。
3例取石失败,成功率93.0%。
术后并发症发生率为6.5%。
结论 十二指肠镜治疗胆总管结石是一种安全有效、简便快捷的治疗方法,值得临床应用和推广。
但对其并发症的有效预防也不容忽视。
关键词:胆总管结石;十二指肠镜;逆行胰胆管造影;经内镜乳头肌切开术 随着十二指肠镜诊疗技术的发展,以及在临床的广泛应用,胆总管结石的传统治疗方法被打破。
由于内镜治疗技术简便、快捷、创伤小、并发症少等优点,胆总管结石的内镜下治疗已部分取代传统的外科手术。
我院自2005年4月～2009年6月,利用十二指肠镜治疗胆总管原发、继发或残留结石共46余例,效果满意。
现总结报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料 本组46例,男15例,女31例,年龄23～88岁,平均(54.68±6.37)岁。
既往有胆囊切除术者43例,原发3例。
病人均表现有不同程度的右上腹疼痛、发热或黄疸等症状。
全组病人术前经B超或磁共振胰胆管水成像(MRCP)等检查提示有胆总管结石。
内镜下发现有十二指肠憩室13例。
1.2 操作方法 术前常规禁食水,肌肉注射安定10mg、6542 220mg及度冷丁50～100mg,口服利多卡因胶浆去泡剂。
所有病人均首先置管后行逆行胰胆管造影(ERCP)检查明确有胆总管结石,确定结石的大小、部位和数目。
根据结石大小选择不同的内镜治疗方法。
本组1例因乳头旁巨大憩室多发结石病人高龄不愿手术行内镜下乳头球囊扩张术(EP BD)后仅取出部分结石,术后置鼻胆管引流,1例因乳头太小行EP BD 后取出结石。
其余病例均行乳头括约肌切开(EST)方法后用网篮取出结石,其中1例结石直径>1.5c m,用碎石网篮将结石碎裂后取出。
1例结石嵌顿在乳头部,予针状刀切开。
对插管困难失败可予预切开后再插管。
取石后予庆大霉素或替消唑冲洗胆管,1∶10000去甲肾上腺溶液局部喷洒止血。
2 结果本组46例中2例未取出结石,置入鼻胆管引流,后经鼻胆管造影及B超检查证实确无结石,考虑胆总管下端炎性狭窄,行EST后病人症状缓解。
余43例病人40例成功取出结石。
3例取石失败均为胆总管多发结石,2例病人年老体弱不能耐受,其中1例有乳头旁巨大憩室,予置入塑料胆道内支架引流,1例因乳头旁巨大憩室多发结石病人高龄不愿手术行气囊扩张后仅取出部分结石,术后置鼻胆管引流,另1例手术取石。
本组病例术后并发症发生率为6.5%,其中胰腺炎1例,消化道出血2例。
3例病人症状均较轻,经禁食、抗感染、止血、制酸、抑酶等处理后治愈,未发生严重并发症。
所有病人术后6h检查血尿定粉酶均有不同程度升高,24～48h后恢复正常。
2例病人术后腹部隐痛不适、腹胀,症状在2～3d后缓解,考虑与术中注气较多胃肠胀气有关。
3 讨论胆总管结石的传统治疗方法是经腹胆总管切开取石,T 型管外引流术。
该方法虽然也较安全可靠,易普及,但必需在麻醉下进行,创伤大、恢复时间长、并发症相对较多,甚至因结石复发或合并胆管狭窄致反复多次的胆道手术。
随着内镜技术的发展,特别是十二指肠镜诊疗技术在临床的广泛引用,打破了胆总管结石的传统治疗方法,采用ERCP和EST技术治疗胆总管结石在国内外广泛应用于临床,效果满意,已部分取代传统外科手术。
由于其不用麻醉和开腹,操作简便、安全,疗效可靠、并发症少,死亡率低等优点,已成为一种治疗胆总管结石的首选方法[1]。
EST主要是通过切开乳头括约肌,扩大胆肠结合部的通道,便于结石取出。
本组病例采用ERCP 和EST技术治疗胆总管结石成功率93.0%,效果满意。
采用EST主要用于直径在1.5cm以下的胆总管结石。
直径小于1.0c m的小结石,为减少乳头括约肌的无谓损伤,保护乳头括约肌的正常生理功能,减少并发症以及合并有十二指肠乳头旁巨大憩室或乳头较小的病人无法行乳头肌切开,可采用内镜下乳头球囊扩张术(EP BD)。
而大于1.5c m的胆总管结石行EST后由于结石较大,结石多难以顺利取出,需在EST 的基础上加用内镜下机械碎石(E ML)的方法,临床取石效果满意[2]。
对临床上遇到的一些难治性胆总管结石,由于结石过大或过多、有十二指肠乳头旁巨大憩室或乳头较小的病人乳头切开受限结石无法取出,而病人又不愿或不能接受手术,可予放置塑料内支架治疗,大部分病人可通过延期再次内镜下取净结石[3,9]。
本组病例采用EST43例,EP BD2例,EST+ E ML1例,放置塑料内支架治疗1例。
但对ERCP无法明确的胆总管结石不主张行EST及内镜下的胆总管探查。
ERCP诊疗术后主要并发症是急性胰腺炎、消化道穿孔、出血、结石嵌顿及胆管炎,其中以急性胰腺炎最常见[4]。
一般认为其发生率为5%,大部分仅出现一过性高定粉酶血症[5]。
高定粉酶血症及急性胰腺炎的发生除与原有胰腺疾病、胆管狭窄、胰管汇流异常等因素有关,还与反复胰管显影,胰管内注射造影剂量过大,压力过高,胰腺细胞破裂等因素有关;此外,内镜操作熟练程度以及内镜下十二指肠乳头括约肌切开时乳头局部的热损伤也是引起胰腺炎的重要原因[6～8]。
因此,在进行ERCP操作过程中要严格无菌操作,尽可能减少反复插管损伤乳头,使胰液流出受阻,减轻乳头局部热损伤,适当的乳头大切开,减轻胆道压力,取尽结石,保障胆汁引流通常,避免胆汁流入胰管,减少内镜操作时间。
术后禁食24・3451・安徽医药 A nhui M edical and Phar m aceutical Journal 2009Dec;13(12)多模式超前镇痛在妇科手术中的临床应用张 鹏,王绍林,刘小彬(安徽省芜湖市第二人民医院麻醉科,安徽芜湖 241000)摘要:目的 观察多模式超前镇痛在妇科手术运用的效果。
方法 90例(AS A I2II级)经腹子宫全切或次全切除术,患者随机分成对照组(C组)、实验组1(M1组)和实验组2(M2组),每组30例。
镇痛方法为:C组术毕配静脉镇痛泵(芬太尼1mg+氟哌利多2.5mg+生理盐水配至80m l);M l组切皮前10m in静注凯纷(氟比洛芬酯)50mg,术毕配静脉镇痛泵(芬太尼0.75mg+氟哌利多2.5mg+生理盐水配至80m l); M2组切皮前10m in静注凯纷50mg,切皮前5m in静脉注入氯胺酮0.5mg・kg-1加生理盐水共2m l,术始以0.569%甲磺酸罗哌卡因10m l行局部浸润麻醉,术毕配静脉镇痛泵(芬太尼0.5mg+氟哌利多2.5mg+生理盐水配至80m l)。
各组术毕均由镇痛泵抽取5m l作为负荷量推注,背景量2m l・h-1。
结果 VAS评分M2组于4h和8h时点优于C组与M1组(P<0.05),C组与M1组比较差异无显著性。
BCS评分C组8h时点低于M1组和M2组(P<0.05)。
C组、M1组与M2组相比不良反应差异有显著性(P<0.01)。
结论 多模式超前镇痛在妇科手术中效果满意。
关键词:超前镇痛;氟比洛芬酯;甲磺酸罗哌卡因;氯胺酮;多模式 超前镇痛是目前围术期镇痛比较好的方法,本研究观察妇科手术病人实施多模式超前镇痛的临床效果。
1 资料与方法1.1 一般资料 择期行经腹子宫切除术患者90例,AS A I 或Ⅱ级,年龄33～56岁,体重45～75kg,患者均知情同意。
所有患者术前无恶心呕吐、搔痒及药物过敏史,无肝、肾及凝血功能异常,无慢性疼痛史,术前24h未使用镇痛药。
90例病人随机分为C组、M l组和M2组,每组30例。
1.2 麻醉方法 患者术前常规,入室前30m in肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。
开放静脉后先于L1、2间隙行硬膜外穿刺,头向置管3.5cm。
再于L3、4间隙行腰硬联合穿刺,硬膜外不置管,单次推注0.75%布比卡因2m l和脑脊液1 m l混合液,控制平面不超过T6。
如平面不够或术中肌紧体动,于L1、2间隙硬膜外给于2%利多卡因5m l。
所有患者最后一次硬膜外给药时间均距术毕大于30m in。
患者镇痛方法,C组术毕配静脉镇痛泵(芬太尼1mg+氟哌利多2.5mg +生理盐水配至80m l);M l组切皮前10m in静脉给于凯纷(氟比洛芬酯)50mg,术毕配静脉镇痛泵(芬太尼0.75mg+氟哌利多2.5mg+生理盐水配至80m l);M2组切皮前10 m in静脉给于凯纷50mg,切皮前5m in静脉注入氯胺酮0.5 mg・kg-1加生理盐水共2m l,术始以0.569%甲磺酸罗哌卡因10m l行局部浸润麻醉,术毕配静脉镇痛泵(芬太尼0.5mg +氟哌利多2.5mg+生理盐水配至80m l)。
各组术毕均于镇痛泵抽取5m l作为负荷量推注,背景量2m l・h-1。
1.3 观察与评价 由专人在不知分组情况下,分别于术后1h、4h、8h、12h、24h进行镇痛、舒适度和镇静评级。
镇痛采用视觉模拟评分(VAS),舒适度评分采用BCS评分法,镇静评分采用Ra mesay评分法。
同时观察恶心呕吐、搔痒、呼吸抑制等副作用发生情况。
1.4 统计处理 数据分析使用SPSS10.0统计软件分析处理,计量资料以x±s表示,采用方差分析,两两比较采用q检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性。
2 结果各组病人年龄、身高、体重以及术中麻醉效果无明显差～48h,予预防感染及生长抑素的应用,密切观察腹痛及血尿定粉酶的变化。
消化道穿孔多发生于乳头切开时十二指肠降部后壁。
预防的关键是要求操作者丰富的内镜操作熟练程度和操作技巧,对合并有乳头旁巨大憩室的病人行EST时要严防乳头切开超过冠状带,或采用EP BD。
EST过程中有时有少量出血,常会自行止血,部分出血较多时可术中电凝止血。
仅有少部分会出现大出血或延迟出血。
预防重点首先预防有出血倾向的高危人群,术前要行凝血酶原时间检查。
其次,在乳头切开时应保证切开方向的准确性,避免损伤十二指肠上动脉而引起消化道大出血。
取石时动作轻柔,避免取石暴力造成乳头二次损伤致组织出血,术后局部喷洒1∶10000去甲肾上腺溶液及止血药的应用[8]。
监测血压等生命体征变化,若出血不能控制及时外科手术治疗。
胆管炎主要因器械消毒不严及结石未取尽等因素造成胆汁引流不畅有关。
故预防的关键是严格无菌操作,一次取尽结石,对一次不能取尽结石的置入鼻胆管引流,取石后予庆大霉素或替消唑冲洗胆管,术前及术后应用抗生素预防感染[10]。
