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病历复印授权委托书样本：尊敬的医疗机构：我，（姓名），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名）代为办理相关事宜。
一、授权范围1. 授权我的法定代理人（姓名）代为复印我的病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、医学影像资料等。
2. 授权我的法定代理人行使与病历复印相关的所有权利，包括但不限于提交申请、领取病历复印件、办理相关手续等。
3. 授权期限：自签署之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
二、授权依据1. 根据《中华人民共和国民法总则》规定，我（姓名）为完全民事行为能力人，具备签署授权委托书的法律资格。
2. 根据《中华人民共和国医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，我有权复印我的病历资料，并可以委托他人代为办理。
3. 法定代理人（姓名）系我的近亲属，具备代理我办理病历复印事宜的资格。
三、法律责任1. 我承诺授权事项真实有效，如因授权事宜产生法律责任，我愿意承担相应责任。
2. 法定代理人承诺在办理病历复印事宜过程中，严格遵守法律法规，如有违法行为，由法定代理人承担相应法律责任。
四、其他事项1. 授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书自签署之日起生效，如有争议，双方可协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
3. 本授权委托书未尽事宜，可由双方另行协商补充。
授权人：（签名）法定代理人：（签名）日期：____年____月____日注：本病历复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签署前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字。
如有需要，请咨询专业律师。
医院代复印病例授权委托书
尊敬的医院：
您好！我是患者的家属，因患者需要复印病例，但由于某些原因无法亲自前往医院办理，因此特此授权委托您医院代为复印患者的病例。
首先，我想对您医院在患者治疗过程中所提供的优质医疗服务表示衷心的感谢。
您医院的专业技术和悉心照顾让我们对患者的康复充满了信心。
在此，我明确授权您医院在符合相关法律法规和医院规定的前提下，代为复印患者的病例。
病例包括患者的病历、检查报告、诊断证明等相关医疗资料。
我深知病例涉及到患者的隐私和个人信息，因此特此强调，您医院在代为复印病例时，必须严格遵守国家的法律法规，确保患者的隐私和个人信息不被泄露。
同时，我也会积极配合您医院的相关工作，提供必要的身份证明和授权书。
我明白，复印病例可能需要一定的时间和程序，因此我在此特向您医院表示理解和耐心。
如果有任何问题或需要我提供其他帮助，我愿意随时与您医院联系，以便能够尽快完成病例的复印工作。
最后，再次感谢您医院对患者的治疗和照顾。
我相信，在您医院的帮助下，患者一定能够早日康复。
此致
敬礼！
授权人：（签名）
身份证号码：
联系电话：
日期：。
尊敬的医疗机构：我，某某某，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx，因需要复印我的病例资料，特此授权委托我的亲友/律师/代理人某某某（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx）代为复印我的病例资料。
一、授权范围1. 授权某某某代为复印我于贵医疗机构的病例资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、手术记录、医嘱单等。
2. 授权某某某代为办理与病例资料复印相关的一切事宜，包括但不限于与贵医疗机构的工作人员沟通、提供必要的身份证明和授权书、支付相关费用等。
二、授权期限本授权书有效期自签发之日起至某某某完成病例资料复印之事宜止。
三、授权人信息授权人姓名：某某某性别：男/女出生日期：xxxx年xx月xx日身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxx四、被授权人信息被授权人姓名：某某某性别：男/女与授权人关系：亲友/律师/代理人身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxxxx五、其他事项1. 授权人保证所提供的信息真实有效，并承担因信息不实所产生的法律责任。
2. 授权人同意贵医疗机构在遵守相关法律法规的前提下，按照正常的医疗档案管理流程，提供病例资料。
3. 授权人同意贵医疗机构在提供病例资料时，对涉及个人隐私的内容进行必要的遮挡。
4. 本授权书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
特此说明，以兹证明。
授权人签名：________________签订日期：________________注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订授权书之前，请务必仔细阅读全文，确保理解并同意其中的条款。
如有需要，请咨询专业律师。
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自前往医疗机构打印病案，现特委托受托人代为办理此事。
为确保委托事项的顺利进行，特此出具本委托书。
一、委托事项1. 受托人受委托人代为前往委托人所在地的医疗机构（医疗机构名称），打印委托人本人的病案。
2. 受托人有权代表委托人查阅、复印或摘抄委托人病案中的相关内容。
3. 受托人有权代表委托人与医疗机构进行沟通，解决病案打印过程中可能出现的任何问题。
二、委托权限1. 受托人在办理委托事项时，应遵守国家法律法规，尊重医疗机构的规定。
2. 受托人有权代表委托人处理与病案打印相关的所有事宜，包括但不限于填写申请表、提交相关材料、缴纳费用等。
3. 受托人在办理委托事项时，应确保委托人的合法权益不受侵害。
三、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为自签订之日起至委托事项办理完毕之日止。
委托事项办理完毕后，本委托书自动失效。
四、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致委托事项无法办理，应承担相应的法律责任。
2. 受托人在办理委托事项过程中，应保守委托人的个人隐私，不得泄露委托人的个人信息。
3. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签字（或盖章）：受托人签字（或盖章）：签订日期：____年____月____日注：本委托书打印一式两份，委托人和受托人各执一份。
委托人及受托人应确保委托书内容的真实、准确、完整。
委托人及受托人签字（或盖章）后，本委托书方为有效。
附件：1. 委托人身份证复印件；2. 受托人身份证复印件。
（注：以上内容仅供参考，具体委托书内容可根据实际情况进行调整。
）第2篇兹有我方（委托人）因工作原因，无法亲自前往医院打印病案，现特委托以下人员（受托人）代为办理此事。
特此委托书如下：一、委托事项1. 受托人代为前往医院打印我方病案。
医院复印病例授权委托书
尊敬的医院：
我，（姓名），（身份证号码），（联系方式），现因（理由，如：就医、理赔等），需要复印我的病例。
但由于本人无法亲自前往医院办理，特此委托我的亲友（姓名），（身份证号码），（联系方式）代为办理。
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系方式：（联系方式）
受委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系方式：（联系方式）
授权范围：
1. 受委托人可代表我前往贵医院复印我的病例资料；
2. 受委托人有权代为办理与病例复印相关的一切事宜；
3. 受委托人可代表我签署有关病例复印的文件。
授权期限：自即日起至（日期）止。
特此授权。
授权人：（签名）
日期：（日期）
注意事项：
1. 受委托人需携带本人身份证原件及授权书前往医院办理；
2. 受委托人在办理过程中，需出示授权人的身份证原件及病例相关资料；
3. 如遇特殊情况，请及时与授权人取得联系，以便重新授权或提供其他帮助。
此授权书仅为复印病例事宜，如有其他事宜，请另行授权。
敬请医院及相关人员予以配合，谢谢。
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）性别：（性别）出生日期：（出生日期）住址：（住址）受托人：（姓名）单位名称：（单位名称）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习或其他合法需要，需要复印本人医疗机构的病例资料，为保障委托人的合法权益，特此授权受托人代为办理复印事宜。
现将授权事项如下：一、授权范围1. 受托人有权代表委托人向委托人曾就诊的医疗机构申请复印其病例资料。
2. 受托人有权代表委托人与医疗机构沟通，了解复印病例资料的程序和所需材料。
3. 受托人有权代表委托人支付复印病例资料所需的费用。
4. 受托人有权代表委托人接收复印好的病例资料。
二、授权期限本授权书自签订之日起生效，有效期为（授权期限，如：一年）。
授权期限届满或委托人撤销授权时，本授权书自动失效。
三、授权内容1. 受托人在授权范围内，有权代表委托人办理复印病例资料的各项事宜。
2. 受托人在办理复印病例资料过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定，确保复印资料的准确性和完整性。
3. 受托人应妥善保管复印的病例资料，不得泄露委托人的个人隐私。
四、责任承担1. 受托人在授权范围内，因自身原因导致复印病例资料出现错误、遗漏等情况，应由受托人承担相应责任。
2. 如因医疗机构原因导致复印病例资料出现错误、遗漏等情况，受托人应及时通知委托人，并协助委托人追究医疗机构的法律责任。
五、撤销授权1. 委托人有权随时撤销本授权书，但应提前通知受托人。
2. 撤销授权后，受托人应立即停止办理复印病例资料的各项事宜，并将已复印的病例资料退回委托人。
六、其他1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，可由双方另行协商解决。
委托人签字（或盖章）：日期：____年____月____日受托人签字（或盖章）：日期：____年____月____日注：本授权书应由委托人亲自填写，并由本人签字（或盖章）确认。
受托人应仔细阅读本授权书内容，确认无误后签字（或盖章）确认。
病案复印授权委托书尊敬的医疗机构：我，以下简称患者，因身体原因，需要复印我的病案资料，以便于更好地了解自己的健康状况和治疗方案。
由于我本人目前无法亲自前往医疗机构办理此事，特此委托我的法定代理人（以下简称代理人）代为办理病案复印相关事宜。
一、授权范围1. 代理人可代表我向贵医疗机构申请复印我的病案资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人可代表我签署有关病案复印的相关文件，包括但不限于《病案复印申请表》、《病案复印授权书》等。
3. 代理人可代表我领取病案复印资料，并将其交付给我。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至病案复印事宜办理完毕之日止。
三、代理人的身份信息1. 代理人姓名：____________2. 代理人身份证号码：____________3. 代理人联系方式：____________四、特殊声明1. 代理人代为办理病案复印事宜，并不意味着我放弃对贵医疗机构的治疗质量和病案管理的监督权。
2. 代理人应确保病案复印资料的真实性、完整性和保密性，不得将病案复印资料泄露给无关第三方。
3. 代理人应按照我国有关法律法规和贵医疗机构的规定，办理病案复印事宜。
4. 如代理人代为办理病案复印事宜过程中出现纠纷，我本人应承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，患者和代理人各执一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，可由患者和代理人协商解决。
3. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
特此说明。
患者签名：____________代理人签名：____________签订日期：____________请注意，本病案复印授权委托书仅供参考，具体内容需根据您所在国家和地区的法律法规进行调整。
在签订本授权委托书之前，请务必咨询专业律师或医疗机构相关人员，以确保您的权益得到充分保障。
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，现特授权受托人代为办理此事。
为明确双方的权利义务，特此签订本授权委托书。
一、授权事项1. 受托人有权以委托人的名义，前往委托人指定的医疗机构复印病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。
2. 受托人有权要求医疗机构出示相关证明文件，确认委托人的身份，并确保复印的病历资料真实、完整。
3. 受托人有权将复印的病历资料交由委托人使用，或按照委托人的要求进行处理。
二、授权范围1. 受托人在本授权委托书规定的范围内行使委托人的权利，但不得超越委托人的授权范围。
2. 受托人应遵守国家法律法规和医疗机构的相关规定，不得利用委托人的授权从事违法活动。
三、权利义务1. 委托人应向受托人提供必要的证明文件，包括但不限于身份证、委托书等，以便受托人办理复印病历事宜。
2. 受托人应妥善保管复印的病历资料，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。
3. 受托人在办理复印病历事宜过程中，如因医疗机构的原因导致无法复印或复印不完整，应及时通知委托人，并协助委托人采取相应措施。
4. 受托人应按照委托人的要求，将复印的病历资料及时交付给委托人。
四、授权期限本授权委托书自签订之日起生效，有效期为（授权期限），到期后自动失效。
如需延长授权期限，双方可另行签订补充协议。
五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定行使权利，或违反法律法规和医疗机构的相关规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如委托人未按约定提供证明文件，导致受托人无法办理复印病历事宜，委托人应承担相应的责任。
六、争议解决本授权委托书签订过程中及履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向委托人所在地人民法院提起诉讼。
打印病历授权委托书
尊敬的医疗机构：
我，姓名：XXX，身份证号码：XXX，现居住于XXX，因本人身体原因，无法亲自前往贵机构打印我的病历资料，特此委托我亲属于XXX代我办理打印病历事宜。
一、授权范围
1. 我授权我的亲属于XXX在贵机构打印我的完整病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等相关资料。
2. 我授权我的亲属于XXX在贵机构办理与病历打印相关的所有手续，包括但不限于提供我的身份证明、填写相关表格等。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至XXX止。
在此期限内，我的亲属于XXX有权代我办理打印病历事宜。
三、授权人信息
授权人姓名：XXX
授权人身份证号码：XXX
授权人联系方式：XXX
四、被授权人信息
被授权人姓名：XXX
被授权人身份证号码：XXX
被授权人联系方式：XXX
五、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
2. 本授权委托书具有同等法律效力，如有任何纠纷，双方应友好协商解决；协商无果的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
3. 本授权委托书自签署之日起生效，特此证明。
授权人签名：________________
签署日期：________________
注：请将此授权委托书携带至贵机构，并出示授权人的身份证明，以便贵机构核实授权人的身份并办理相关事宜。
以上内容仅为示例，实际内容需根据个人情况进行修改。
在签署授权委托书之前，请仔细阅读并理解全部内容，如有不清楚之处，请咨询相关专业人士。
医院复印病历授权委托书范本尊敬的医院管理部门：本人因急需复印病历资料，但由于特殊情况无法亲自前往医院办理，故特此委托我的代理人（姓名：____，身份证号码：____）前往贵医院办理相关事宜。
一、委托事项1. 代理人有权前往贵医院查阅、复印我的病历资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人有权代表我签署一切与病历复印相关的文件和协议，包括但不限于病历复印申请表、授权书等。
3. 代理人有权处理与病历复印相关的其他事宜，以确保我的合法权益得到充分保障。
二、委托期限本授权委托书的有效期为自签署之日起至____年__月__日。
三、委托人信息1. 姓名：____2. 性别：____3. 年龄：____4. 身份证号码：____5. 联系方式：____6. 住址：____四、代理人信息1. 姓名：____2. 性别：____3. 年龄：____4. 身份证号码：____5. 联系方式：____6. 住址：____五、授权依据1. 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
2. 根据《病历书写基本规范》第十条，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
六、其他事项1. 代理人应遵守医院的相关规定，配合医院工作人员完成病历复印等相关事宜。
2. 代理人应保证所提供的信息真实、准确、完整，并承担因信息不实所产生的法律责任。
3. 本授权委托书一式两份，委托人和医院各执一份。
4. 本授权委托书未尽事宜，可由委托人和代理人协商解决。
特此委托。
委托人签名：____代理人签名：____签署日期：____年__月__日附：双方身份证及关系证明复印件注：本范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
在签署前，请务必仔细阅读并理解本授权委托书的内容，以确保您的权益得到充分保障。
