T管造影检查知情同意书

子宫输卵管造影检查知情同意书姓名性别年龄族别地址电话造影检查日期年月日时门诊初步诊断造影名称子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。

该检查损伤小，能对输卵管阻塞作出较正确诊断，准确率达80%，且具有一定的治疗作用。

一、适应症：1、了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；2、了解宫腔形态，确定有无畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。

3、内生殖器结核非活动期；4、不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。

二、禁忌症1．内、外生殖器急性或亚急性炎症；2．严重的全身性疾病，不能耐受造影检查；3．妊娠期、月经期；4．产后、流产、刮宫术后6周内；5．碘过敏者。

三、造影操作前的要求：1、造影时间以月经干净3—7天为宜，检查前3日禁性生活；2、作相应的造影剂过敏试验；3、检查前要求排空大小便，便秘者检查前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象；4、无痛造影检查必须8小时禁食、禁水。

四、造影检查后注意事项：1、造影后2周禁盆浴及性生活；2、可酌情给予抗生素预防感染；3、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必须时重复进行。

五、造影检查中、后有个别患者出现不同程度的过敏反应：1、轻者：阴道出现少量出血、头疼、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、气促、胸闷、眩晕、出汗、咽喉干痒、皮肤瘙痒、喷嚏、结膜充血、面部红肿、苍白。

2、重者：出现呼吸困难、意识不清、休克、心律不齐、心跳骤停。

您如对上述情况已知晓，并能对此过程中出现的意外情况表示理解，请签字。

患者本人及亲属签字：_________ 医生（签字）：__________________年____月____日_________年____月____。

南充市第五人民医院
放射科造影检查知情同意书
门诊号 C T号
住院号 X线号
患者姓名性别年龄身份证号码
根据患者的病情和影像诊断需要，需做造影或CT增强扫描检查，在检查之前需要注射含碘造影剂。

该方法是一种常用的帮助提高诊断和治疗的有效手段，但具有侵入性、造影剂过敏等风险。

现告知如下，包括：
1、碘造影剂一般安全可靠，但有极少数患者由于其体质特殊可能会发生难以预料的各种类型的过敏反应（有皮疹、痒感、呼吸困难、心慌等表现），严重者可导致过敏性休克甚至死亡。

医师在注射造影剂之前虽然进行碘造影过敏试验并证实为阴性反应，但仍不能保证该方法的绝对效果和安全。

2、其它无法预料或难以防范的不良后果。

3、患者须向检查医生提供以下情况，如果患者有造影剂禁忌症，将不能做造影检查。

（1）过敏史：
（2）既往史：
（3）现病史:
(患者或代理人签字）
我已阅读上述内容，对医务人员详细告知的可能发生的风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意注射碘造影剂，并自行承担由此引起的不良后果。

我明白在本次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。

我知道在本次检查开始之前，我可以随时签署拒绝检查的意见，以取消本知情同意书的决定。

患者/法定代理人签字
委托代理人签字
联系电话
日期：年月日时分。

血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。

在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。

手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。

该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。

在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。

造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。

医生将根据这些影像来评估您的血管状况。

潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。

这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。

在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。

2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。

这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。

3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。

这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。

4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。

尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。

请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。

术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。

- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。

- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。

您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。

此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。

同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。

我已有机会提问并获得了满意的解答。

本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。

*********医院
子宫输卵管造影检查知情同意书
尊敬的女士:
国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中，医疗机构及其人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”依此规定，您享有知情权，同时，我们有义务向您告知子宫输卵管造影检查的有关问题:
适应症:不孕症，生殖系统畸形，各种绝育措施后了解输卵管情况; 禁忌症:发烧，生殖系统炎症，严重结核，严重心脏病，生殖系统恶性肿瘤，对造影剂过敏者;
施术时间:月经干净后3- -7 天内。

并发症: 1、子宫内口紧或粘连，无法进入宫腔，或因子宫内口过度松驰致造影失败:
2、子宫牵拉综合症:出现腹胀，心慌，头晕，出汗等症状;
3、盆腔感染;
4、造影剂进入血管，造成心、肺、肾、脑等栓塞;
5、腹膜刺激反应;
6、子宫穿孔等损伤。

如对上述情况已充分知晓和理解，请签署意见。

病人意见: 电话号码：
病人签名: 年龄：
医师签名: 2019年月日。

张家港中心医院影像科X线和CT造影检查记录单姓名________性别___年龄___检查设备_________检查日期_______初步诊断______________________________ 检查号____________病史:高血压: 无□有□心脏病: 无□有□糖尿病: 无□有□哮喘: 无□有□过敏史: 无□有□____________________肝肾功能、凝血功能障碍: 无□有□______________________多发性骨髓瘤: 无□有□其他病史:______________________患者或其关系人签字:___________注:为了您的医疗安全,请准确提供病史资料。

患者属于造影剂过敏反应的: 高危人群□中危人群□低危人群□造影剂类型:离子型□______________ 非离子型□___________造影剂用量:__________________毫升注射速度________ml/秒造影剂过敏反应: ___________________________________________处理录:_______________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________处理医师签字:__________________日期和时间_________________造影告知同意书该患者需行X线/CT造影增强检查,造影用碘造影剂通常不会诱发药物过敏反应，少数病人可能例外。

子宫输卵管造影检查知情同意书
尊敬的女士：
国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”依此规定，您享有知情权，同时，我们有义务向您告知子宫输卵管造影检查的有关问题：
适应症：不孕症，生殖系统畸形，各种绝育措施后了解输卵管情况；
禁忌症：发烧，生殖系统炎症，严重结核，严重心脏病，生殖系统恶性肿瘤，对造影剂过敏者；
施术时间：月经干净后3—7天内。

并发症：1、子宫内口紧或粘连，无法进入宫腔，或因子宫内口过度松驰致造影失败；
2、子宫牵拉综合症：出现腹胀，心慌，头晕，出汗等症状；
3、盆腔感染；
4、造影剂进入血管，造成心、肺、肾、脑等栓塞；
5、腹膜刺激反应；
6、子宫穿孔等损伤。

如对上述情况已充分知晓和理解，请签署意见。

病人意见：
病人签名：年龄：岁
医师签名：
年月日
1。

子宫输卵管碘油造影患者知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受子宫输卵管碘油造影之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。

这是为了确保您对该检查的过程、风险和可能的并发症有充分的了解，并且自愿参与该检查。

子宫输卵管碘油造影是一种常用的医学检查方法，用于评估女性生殖系统的健康状况。

该检查通过将一种含有碘的造影剂注入子宫输卵管，然后通过X射线或者其他影像学技术来观察造影剂在输卵管中的流动情况，以判断输卵管是否通畅。

在您进行子宫输卵管碘油造影之前，我们需要您了解以下内容：1. 检查过程：子宫输卵管碘油造影通常在月经结束后的第7-12天进行。

在检查开始前，您需要排空膀胱并脱掉下身的衣物。

然后，医生会在您的宫颈处插入一根细管，并将碘油造影剂缓慢注入子宫和输卵管。

在注射过程中，您可能会感到一些不适或轻微疼痛。

完成注射后，医生会进行X射线或其他影像学检查，以观察造影剂在输卵管中的流动情况。

2. 风险和并发症：尽管子宫输卵管碘油造影是一种常规检查方法，但仍然存在一些风险和可能的并发症。

这些包括但不限于过敏反应、感染、宫颈或子宫内膜损伤、输卵管堵塞、出血或血肿等。

虽然这些并发症发生的概率较低，但我们仍然需要您了解并接受这些风险。

3. 替代方法：除了子宫输卵管碘油造影外，还有其他一些检查方法可以评估输卵管通畅性，例如超声波检查、MRI等。

如果您对碘油造影剂过敏或有其他特殊情况，我们可以考虑使用其他替代方法。

4. 保密和隐私：作为医疗机构，我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人隐私和医疗信息的安全。

您的检查结果将仅用于医疗目的，并且不会泄露给未经授权的第三方。

在您签署知情同意书之前，我们鼓励您提出任何疑问或关注。

我们的医生和工作人员将会耐心解答，并确保您对该检查的所有方面都有充分的了解。

请您阅读并理解上述内容后，在下方签署您的姓名和日期，表示您自愿接受子宫输卵管碘油造影检查。

患者姓名：___________日期：___________。

子宫输卵管造影检查同意书
女士：
在你准备作子宫输卵管造影检查前请认真阅读以下内容：
子宫输卵管造影检查是确定宫腔有无病变，输卵管是否通畅的方法。

我院采用的造影剂是泛影葡胺，此剂一般安全可靠，但在检查时可能发生以下并发症或意外：
1、感染。

2、油栓：如子宫内膜缺损者可使泛影葡胺进入血管，进入肺、心、肾致呼吸困难，胸痛，发绀，引起刺激性咳嗽或术后血尿，重者休克，甚至迅速死亡。

3、输卵管破裂。

4、腹膜碘油小囊肿或肉芽肿。

5、碘过敏反应：过敏者可发生头晕、红斑、呕吐、呼吸困难，休克及惊撅等。

故检查前请您及家属予以协助办理同意手术的签字手续。

如有碘过敏史、严重肝肾功有损害、心脏和循环功能不全、糖尿病、甲亢、多发性骨髓瘤等，请告之医生。

如果你理解上述协议，同意做子宫输卵管造影检查术，在发生上述并发症时，能够理解，并积极配合治疯。

请在签字处签字。

手术同意者：签字家属签字：与患者关系
签字人地址、电话号码：
医生签字：
年月日。

平塘县人民医院CT血管造影检查（CTA）知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号/门诊号：住院号：根据您的病情需要，我们将对您进行（冠脉动脉CTA，脑血管CTA，腹部血管CTA，下肢动脉CTA）检查，现就检查的相关医疗风险向您（家属）介绍如下：检查禁忌症1.严重心律不齐2.碘过敏反应3.严重肝肾疾病4.躁动及不能有效憋气配合检查者A:我院做CT增强检查采用的碘对比剂为非离子型，较为安全可靠，一般不会发生碘过敏反应，但由于静脉注射速度快，药物浓度高及个体差异，有极少数特异质的病人会发生不同程度的过敏反应，严重者会发生休克甚至死亡的风险，即使预先做碘过敏实验阴性，也不能确保过敏反应不会发生。

为此，请您在进行CT增强前告诉医生您既往是否有使用碘剂发生不良反应的病史，是否有药物过敏、荨麻疹、支气管哮喘、甲亢及严重肾功能不全等病史，提请医生注意。

另外，在使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险，注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等。

轻度过敏反应表现为；荨麻疹、面润红、流涕、喷嚏、流泪、胸闷、气急、腹痛、恶心、呕吐和头晕头痛等症状。

轻度反应多在短时间内进行缓解，无需特殊处理。

重度反应表现为：气喘和呼吸困难；大片皮疹、皮肤黏膜出血及肺水肿等：过敏性休克、昏迷、抽搐等；甚至死亡或其他不可预测的不良反应。

遇此我们会与急诊科（临床医生）共同积极抢救。

B：扫描过程中，患者可能会出现躁动、呼吸运动机心率紊乱导致检查失败。

此时我科将退还病人CTA检查费用，但使用造影剂费用由患者及其家属承担。

C：由于病情和个体差异关系，依据现有医学科学技术条件，施行改检查还可能出现一些无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，医务人员将按抢救程序尽力予以抢救，以上告知请仔细阅读理解，若同意检查，并签字认可，方予以检查。

患者签字：患者家属签字：年月日。

医院子宫、输卵管造影术（HSG）知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关子宫、输卵管造影术的知情同意书。

目的是告诉您有关医生建议您/家属进行子宫、输卵管造影术的事宜。

请您仔细阅读，提出与本次检查有关的任何疑问，决定是否同意进行子宫、输卵管造影术。

2.由于已知或未知的原因，任何造影术都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对子宫、输卵管造影术的结果作出任何的保证。

您有权知道子宫、输卵管造影术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行子宫、输卵管造影术。

在子宫、输卵管造影术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次检查。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断：5.医生建议您/家属施行的检查方案：子宫、输卵管造影术6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

6.1 子宫、输卵管造影术的性质、目的、预期的效果及大致费用：子宫、输卵管造影术是在透视下将水溶性制剂或油制剂经宫颈注入宫腔，观察其通过双侧输卵管进入盆腔的情况，以判断输卵管是否通畅及确定梗阻部位，同时也可了解宫腔情况的一种检查方法。

大致费用：6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：子宫、输卵管造影术在一般情况下是安全的，但也可能出现下列情况：（1）造影剂过敏甚至导致休克、死亡。

（2）子宫穿孔。

（3）碘油栓塞。

（4）继发感染。

（5）因各种原因操作失败。

（6）诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等。

（7）其他：6.3 基于子宫、输卵管造影术检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。

（1）术前先做造影剂皮试。

（2）操作尽可能轻柔、准确。

（3）术中严密观察，严格无菌操作。

6.4 可供选择的其他检查方法：腹腔、宫腔镜联合探查术您选择的方法：□子宫、输卵管造影术□腹腔、宫腔镜联合探查术7.施行您/家属本次检查/操作的医生：助手：8.拟定的手术/操作将在得到您的授权和同意后进行。

姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断：既往超声诊断：
过敏史：有无过敏药物/物质：
造影步骤：
1、皮肤消毒；
2、建立静脉通道；
3、注入超声造影Sonovue(声诺维)；
4、注入
生理盐水；5、超声造影成像；6、结束。

预后及结果：
超声造影是对脏器占位病变的检查方法之一，有助于占位病变的发现、定位、定性及治疗疗效的判断。

Sonovue（声诺维）是一种含六氟化硫微泡（平均直径约
2.5μm）的超声造影剂，已于2001年在欧洲应用于临床，并于2002年在中国进行
三期临床试验，证明是一种安全有效的造影剂，已经国家药品监督管理局批准准许进口并正式在我国应用于临床。

由于医学科学的特殊性和个体差异性，在造影剂使用过程中及后期，有可能出现：1、头痛（约1.5%）；2、注射部位疼痛（约1.4%）；3、注射部位青肿、灼热和感觉异常（约1.7%）；4、其他少见不良反应（约0.1-1%）：恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、皮疹等；5、发生过敏性休克或死亡及其他难以预料的意外情况。

患者或亲属意见：
自愿选择Sonovue（声诺维）超声造影检查，对上述可能发生的后果明知。

如发生上述情况，表示理解。

患者：患者亲属：关系：
家庭住址：电话：
单位：
医师签名：年月日。

冠状动脉CT造影检查知情同意书注意事项：1、检查前至少禁食四小时（但可饮用牛奶、水或饮料等），患者应于检查前1小时到放射登记并完善检查前准备；2、若有碘剂造影不良反应和药物过敏史、哮喘、甲亢、心肺肾功能不全、心律失常、频发早搏、神智障碍、一般生命体征差、无法短时间内摒气者，请务必告知服务台人员或医生，由于影响诊断质量或造成生命危险，由我科医生将酌情决定是否中止检查；3、若有病窦综合症；II、III度房室传导阻滞；失代偿性心衰者；心动过缓；低血压；对β受体阻滞剂过敏者；请务必告知服务台人员及检查医生；4、检查前酌情在本科是否服用25mg倍他乐克，服用后需要等待1-2小时，以便发挥药效降低心率；请患者配合，耐心等待；5、扫描前舌下含服硝酸甘油1片；有严重贫血；青光眼；对硝酸甘油过敏者务必告知服务台人员及检查医生；6、注射造影剂后患者自感全身发热，为正常现象，不必紧张，如有其它不适请及时告知检查医生；7、请带好心电图、DSA、冠脉搭桥或支架置入术后出院小结等检查结果备用；8、必要时请家属或医务人员陪同。

患者使用碘对比剂知情同意书兹有病员───────────根据病情必须行CT增强检查。

我院采用非离子型造影剂做增强扫描，一般均较安全可靠，药物反应较少，但也有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生较严重的过敏反应和难以预料的情况甚至生命危险等。

故在行CT增强检查前需签字办理“知情同意给药”的手续，请患者及亲属予以配合。

我院CT增强的碘过敏试验于检查当日在CT室进行。

必须指出，大量的研究表明，碘过敏试验只有参考价值，阳性结果并不预示一定会发生过敏反应，也不能预示过敏反应的严重程度；阴性结果也可能会发生严重的过敏反应，甚至过敏试验本身也会发生严重的过敏反应，各种现代医疗措施尚难以事先预防。

CT增强检查需要静脉给予碘对比剂，为取得影像诊断所需，静脉注射速度有一定要求，极少数情况下可能会造成造影剂血管外渗漏，请患者及亲属理解。