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建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位（盖章）：填表人（签字）：项目经办人（签字）：建设项目项目名称煤矸石烧结自保温砖，空心砖建设项目项目代码C3031建设地点自贡市自流井区舒平镇金华村四组行业类别（分类管理名录）石灰和石膏制造、石材加工、人造石制造、砖瓦制造建设性质 新建□改扩建 技术改造项目厂区中心经度/纬度E104.69492733N29.27701950设计生产能力年产4000万块空心砖实际生产能力年产4000万块空心砖环评单位四川华睿川协管理咨询有限责任公司环评文件审批机关自贡市自流井区环境保护局审批文号自井环准许[2015]16号环评文件类型环境影响报告表开工日期2015年09月竣工日期2018年10月排污许可证申领时间/环保设施设计单位自贡市文胜机砖厂环保设施施工单位自贡市文胜机砖厂本工程排污许可证编号/验收单位自贡市文胜机砖厂环保设施监测单位四川佳士特环境检测有限公司验收监测时工况2019年1月2日，日产量为12万块,2019年1月3日，日产量为11.8万块投资总概算（万元）530环保投资总概算（万元）19.7所占比例（%） 3.72%实际总投资530实际环保投资（万元）166.2所占比例（%）31.4%废水治理（万元） 4.0废气治理（万元）146噪声治理（万元） 3.0固体废物治理（万元）9.0绿化及生态（万元） 4.2其他（万元）/新增废水处理设施能力/新增废气处理设施能力/年平均工作时7200h 运营单位自贡市文胜机砖厂运营单位社会统一信用代码（或组织机构代码）91510302727484181T验收时间—1—污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）污染物原有排放量(1)本期工程实际排放浓度(2)本期工程允许排放浓度(3)本期工程产生量(4)本期工程自身削减量(5)本期工程实际排放量(6)本期工程核定排放总量(7)本期工程“以新带老”削减量(8)全厂实际排放总量(9)全厂核定排放总量(10)区域平衡替代削减量(11)排放增减量(12)废水化学需氧量氨氮石油类废气二氧化硫 4.180.5 3.68烟尘 5.77 5.040.73工业粉尘氮氧化物18.513.34 5.16工业固体废物与项目有关的其他特征污染物注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少。
建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表文书类型：企业非诉文书建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表项目编号：验收类别：验收报告；验收表；登记卡审批经办人：单位：废气量：×104标米3/年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年废水浓度：毫克/升；废气浓度：毫克/立方米；注：此表由评价单位填写，附在报告书(表)最后一页。
此表最后一格为该项目的特征污染物。
其中：(5)=(2)-(3)-(4)；(6)=(2)-(3)+(1)-(4)填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表——是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格．编号、审批经办人由环保审批部门填写。
建设项目名称——使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内(两个英文字母可看成是一个汉字)．建设地点——必须填写到建设项目所在甜县级地名(便于代码识别)，若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项．建设单位——使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内．行业类别——按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。
项目性质一一可在所选项中划钩表示．控制区——指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、大湖，巢湖、滇池，酸雨和二氧化硫控制区．初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位，环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门——均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内．投资总概算——采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资．，设计生产能力——指原设计的生产能力，或建设规模．实际生产能力——指验收时，达到的实际生产能力新增废水处理能力——是指建设项目新增的废水处理设施处理能力．新增废气处理能力——是指建设项目新增的废气处理设施处理能力．原有排放量——是对改扩建，技术改造项目而言，指项目改扩建，技术改造之前的污染物排放量新建部分产生量——指新产生的污染源强量．新建部分处理削减量——是对新产生量而官，经处理后，污染物削减的量．以新带老削减量——是对原有排放量而言，经“以新带老’上处理设施后，污染物减少的量．排放增减量——是指新建部分产生量—以新代老削减量•新建部分处理削减量。
附件4建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表单位：废气量：×10标米/年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：毫克/升；废气中污染物浓度：毫克/立方米注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。
此表最后一格为该项目的特征污染物。
其中：（5）=（2）－（3）－（4）；（6）=（2）－（3）＋（1）－（4）关于“建设项目竣工环境保护‘三同时’验收登记表”填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表──是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。
编号、审批经办人由环保审批部门填写。
建设项目名称──使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内（两个英文字母可看成是一个汉字）。
建设地点──必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项。
建设单位──使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。
行业类别──按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。
项目性质——可在所选项中划钩表示。
控制区──指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制区。
初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位、环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门──均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。
投资总概算──采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资。
设计生产能力──指原设计的生产能力，或建设规模。
实际生产能力──指验收时，达到的实际生产能力。
新增废水处理能力──是指建设项目新增的废水处理设施处理能力。
新增废气处理能力──是指建设项目新增的废气处理设施处理能力。
原有排放量──是对改扩建、技术改造项目而言，指项目改扩建、技术改造之前的污染物排放量。
建设项目工程竣工环境保护三同时查收登记表1 / 1建设项目工程竣工环境保护“三同时”查收登记表填表单位（盖章）：自贡市釜溪河堰闸管理处填表人（签字）：项目经办人（签字）：项目名称 自贡市金子凼拦水堰改建工程建设地点 自贡市自流井区金子村 行业种类 N7810 市政设施管理建设性质新建√改扩建技术改造设计生产能力/建设项目开2003 年本质生产能力/投入试运行日期2004年 6月工日期投资总概算（万元）2809.2环保投资总概算（万元）42.6所占比率（ %）1.52%建 环评审批部门自贡市环境保护局赞同文号 自环赞同〔 2018〕77 号赞同时间 设 初步设计审批部门 /赞同文号/赞同时间/ 项环保查收审批部门/赞同文号/赞同时间/目环保设施设计单位/环保设施施工单位/环保设施监测单位/本质总投资（万元）2809.2本质环保投资（万元）42.6所占比率1.52%（ %）废水治理（万元）6.2废气治理 4.4 噪声治理 6固废治理（万元）8.5风险防范 /绿化及其他 17.5(万元 )（万元）（万元） （万元）新增废水办理能力/ 新增废气办理设施能力/ 年平均工作日 /项目建设单位自贡市釜溪河堰闸管理处邮政编码/联系电话1308828203*环评单位宁夏智诚安环技术咨询有限公司原有排放 本期工程实 本期工程允 本期工程 本期工程 本期工程实 本期工程核本期工程“以 全厂实 全厂鉴定 地域平 排放增减污染际排放 衡取代量 际排放浓度 许排放浓度产生量 自己减少许 际排放量 定排放总量新带老”减少排放总量 量物总量 减少污染（ 1）（2）（3）（ 4）（ 5）（6）（ 7） 量（ 8）（10）（ 12）（9）物排（11）废水/ / / / / / // / / / /放达COD////////////标与总量NH-N////////////3控制 废气 / / / / / / / / / / / /注：1、排放增减量：（ +）表示增加，（ -）表示减少 2、（ 12）= （6）－（ 8）－（ 11），（ 9）=（4）－（ 5）－（ 8）－（ 11）＋（ 1）3、计量单位：废水排放量——万吨 /年；废气排放量——万标立方 m/年；工业固体废物排放量——万吨 /年；水污染物排放浓度——毫克 /升；大气污染物排放浓度——毫克 /立方 m ；水污染物排放量——吨 /年；大气污染物排放量——吨 /年。
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位(盖章):河南赛隆科技有限公司填表人(签字): 项目经办人(签字):建设项目项目名称河南赛隆科技有限公司年产2万吨电熔锆刚玉生产线改建项目项目代码建设地点巩义市涉村镇凌沟村行业类别 C3089耐火材料制品及其他耐火材料制造建设性质□新建√改扩建□技术改造设计生产能力年产年产2万吨锆刚玉实际生产能力年产年产2万吨锆刚玉环评单位河南可人科技有限公司环评文件审批机关巩义市环境保护局审批文号巩环建[2018]34号环评文件类型环境影响报告表开工日期/ 竣工日期/ 排污许可证申领时间/ 环保设施设计单位/ 环保设施施工单位/ 本工程排污许可证编号/ 验收单位河南赛隆科技有限公司环保设施监测单位/ 验收检测时工况正常投资总概算（万元）50000 环保投资总概算（万元）50.3 所占比例（%） 1.06 实际总投资50000 实际环保投资（万元）44.3 所占比例（%）0.87 废水治理（万元）23 废气治理（万元）19 噪声治理（万元） 3 固体废物治理（万元）0.3 绿化及生态（万元） 5 其他（万元）/ 新增废水处理设施能力/ 新增废气处理设施能力/ 年平均工作时2400h/a 运营单位河南赛隆科技有限公司运营单位社会统一信用代码（或组织机构代码）91410181098561753Y 验收时间2018.5污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）污染物原有排放量（1）本期工程实际排放浓度（2）本期工程允许排放浓度（3）本期工程产生量（4）本期工程自身削减量（5）本期工程实际排放总量（6）本期工程核定排放总量（7）本期工程“以新带老”削减量（8）全厂实际排放总量（9）全厂核定排放总量（10）区域平衡替代削减量（11）排放增减量（12）废水/ / / / / / / / / // / 化学需氧量/ / / / / / / / / // / 氨氮/ / / / / / / / / // / 石油类/ / / / / / / / / // / 废气/ / / / / / / / / // / 二氧化硫/ / / / /0.049/ 0.049// / 烟尘/ / / / / / / / // / 工业粉尘/ / / / / / / / // / 氮氧化物/ / / / /0.19/ 0.19// /与项目有关的其他特征污染物/ / / / / / / / / // / / / / / / / / / / // / / / / / / / / / / // /注：1、排放增减量：(+)表示增加，(—)表示减少。
