三同时登记表模板

附件4建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表单位：废气量：×10标米/年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：毫克/升；废气中污染物浓度：毫克/立方米注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。

此表最后一格为该项目的特征污染物。

其中：（5）=（2）－（3）－（4）；（6）=（2）－（3）＋（1）－（4）关于‚建设项目竣工环境保护‘三同时’验收登记表‛填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表──是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。

编号、审批经办人由环保审批部门填写。

建设项目名称──使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内（两个英文字母可看成是一个汉字）。

建设地点──必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项。

建设单位──使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。

行业类别──按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。

项目性质——可在所选项中划钩表示。

控制区──指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制区。

初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位、环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门──均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。

投资总概算──采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资。

设计生产能力──指原设计的生产能力，或建设规模。

实际生产能力──指验收时，达到的实际生产能力。

新增废水处理能力──是指建设项目新增的废水处理设施处理能力。

新增废气处理能力──是指建设项目新增的废气处理设施处理能力。

原有排放量──是对改扩建、技术改造项目而言，指项目改扩建、技术改造之前的污染物排放量。

建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填写模板
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表
填表单位：XXX
项目名称：未填写
建设地点：广州市番禺区清河路88号
建设单位：XXX
行业类别：医药制造
设计生产能力：年生产原料药100吨
建设项目投资总概算(万元)：未填写
实际总投资(万元)：未填写
环评审批部门：未填写
初步设计审批部门：未填写
环保验收审批部门：未填写
废水治理(万元)：5
新增废水处理设施能力：未填写
污染物排放达标与总量控制(工业建设项目详填)：废水：化学需氧量、氨氮、石油类
废气：二氧化硫、烟尘、工业粉尘、氮氧化物
工业固体废物：未填写
与项目有关的其他特征污染物：未填写
建设项目开工日期：2009年3月16日实际生产能力：Nm3/h，所占比例10% 批准时间：2009年3月16日
联系xxxxxxxx
投入试运行日期：2010年3月16日
饮片加工性质：未填写
原料药生产车间面积：400平方米
环保投资总概算(万元)：3
实际环保投资(万元)：未填写
批准文号：未填写
噪声治理(万元)：10
年生产原料药：100吨
环保设施设计单位：XXX
环保设施施工单位：XXX
环评单位：未填写
环保设施监测单位：广州市环境监测中心站绿化及生态(万元)：未填写
固废治理(万元)：未填写
废气治理(万元)：10
新增废气处理设施能力：未填写
年平均工作时：未填写
本期工程实际排放量、本期工程允许排放浓度、本期工程核定排放量、本期工程自有排放增减量、全厂实际排放量、区域平衡替代削减量、本期工程产生的固体废物量等信息未填写。

附件1档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

附件2档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位(盖章):河南赛隆科技有限公司填表人(签字): 项目经办人(签字):建设项目项目名称河南赛隆科技有限公司年产2万吨电熔锆刚玉生产线改建项目项目代码建设地点巩义市涉村镇凌沟村行业类别 C3089耐火材料制品及其他耐火材料制造建设性质□新建√改扩建□技术改造设计生产能力年产年产2万吨锆刚玉实际生产能力年产年产2万吨锆刚玉环评单位河南可人科技有限公司环评文件审批机关巩义市环境保护局审批文号巩环建[2018]34号环评文件类型环境影响报告表开工日期/ 竣工日期/ 排污许可证申领时间/ 环保设施设计单位/ 环保设施施工单位/ 本工程排污许可证编号/ 验收单位河南赛隆科技有限公司环保设施监测单位/ 验收检测时工况正常投资总概算（万元）50000 环保投资总概算（万元）50.3 所占比例（%） 1.06 实际总投资50000 实际环保投资（万元）44.3 所占比例（%）0.87 废水治理（万元）23 废气治理（万元）19 噪声治理（万元） 3 固体废物治理（万元）0.3 绿化及生态（万元） 5 其他（万元）/ 新增废水处理设施能力/ 新增废气处理设施能力/ 年平均工作时2400h/a 运营单位河南赛隆科技有限公司运营单位社会统一信用代码（或组织机构代码）91410181098561753Y 验收时间2018.5污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）污染物原有排放量（1）本期工程实际排放浓度（2）本期工程允许排放浓度（3）本期工程产生量（4）本期工程自身削减量（5）本期工程实际排放总量（6）本期工程核定排放总量（7）本期工程“以新带老”削减量（8）全厂实际排放总量（9）全厂核定排放总量（10）区域平衡替代削减量（11）排放增减量（12）废水/ / / / / / / / / // / 化学需氧量/ / / / / / / / / // / 氨氮/ / / / / / / / / // / 石油类/ / / / / / / / / // / 废气/ / / / / / / / / // / 二氧化硫/ / / / /0.049/ 0.049// / 烟尘/ / / / / / / / // / 工业粉尘/ / / / / / / / // / 氮氧化物/ / / / /0.19/ 0.19// /与项目有关的其他特征污染物/ / / / / / / / / // / / / / / / / / / / // / / / / / / / / / / // /注：1、排放增减量：(+)表示增加，(—)表示减少。

建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表单位：废气量：×104标米3/年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年废水浓度：毫克/升；废气浓度：毫克/立方米；注：此表由评价单位填写，附在报告书(表)最后一页。

此表最后一格为该项目的特征污染物。

其中：(5)=(2)-(3)-(4)；(6)=(2)-(3)+(1)-(4)附表：国家标准（2003）行业类别代码行业名称代码行业名称1农业51铁路运输业2林业52道路运输业3畜牧业53城市公共交通业4渔业54水上运输业5农、林、牧、渔服务业55航空运输业6煤炭开采和洗选业56管道运输业7石油和天然气开采业57装卸搬运及其他运输服务业8黑色金属矿采选业58仓储业9有色金属矿采选业59邮政业10非金属矿采选业60电信和其他信息传输服务业11其他采矿业61计算机服务业13农副食品加工业62软件业14食品制造业63批发业15饮料制造业65零售业16烟草制品业66住宿业17纺织业67餐饮业18纺织服装、鞋、帽制造业68银行业19皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业69证券业20木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业70保险业21家具制造业71其他金融活动22造纸及纸制品业72房地产业23印刷业和记录媒介的复制73租赁业24文教体育用品制造业74商务服务业25石油加工、炼焦及核燃料加工业75研究与试验发展26化学原料及化学制品制造业76专业技术服务业27医药制造业77科技交流和推广服务业28化学纤维制造业78地质勘查业29橡胶制品业79水利管理业30塑料制品业80环境管理业31非金属矿物制品业81公共设施管理业32黑色金属冶炼及压延加工业82居民服务业33有色金属冶炼及压延加工业83其他服务业34金属制品业84教育35通用设备制造业85卫生36专用设备制造业86社会保障业37交通运输设备制造业87社会福利业39电气机械及器材制造业88新闻出版业40通信设备、计算机及其他电子设备制造业89广播、电视、电影和音像业41仪器仪表及文化、办公用机械制造业90文化艺术业42工艺品及其他制造业91体育43废弃资源和废旧材料回收加工业92娱乐业44电力、热力的生产和供应业93中国共产党机关45燃气生产和供应业94国家机构46水的生产和供应业95人民政协和民主党派47房屋和土木工程建筑业96群众社团、社会团体和宗教组织48建筑安装业97基层群众自治组织49建筑装饰业98国际组织50其他建筑业99其他行业目均为吨/年废水浓度：毫克/升；废气浓度：毫克/立方米；注：此表由评价单位填写，附在报告书(表)最后一页。

建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位（盖章）：填表人（签字）：项目经办人（签字）：建设项目项目名称煤矸石烧结自保温砖，空心砖建设项目项目代码C3031建设地点自贡市自流井区舒平镇金华村四组行业类别（分类管理名录）石灰和石膏制造、石材加工、人造石制造、砖瓦制造建设性质 新建□改扩建 技术改造项目厂区中心经度/纬度E104.69492733N29.27701950设计生产能力年产4000万块空心砖实际生产能力年产4000万块空心砖环评单位四川华睿川协管理咨询有限责任公司环评文件审批机关自贡市自流井区环境保护局审批文号自井环准许[2015]16号环评文件类型环境影响报告表开工日期2015年09月竣工日期2018年10月排污许可证申领时间/环保设施设计单位自贡市文胜机砖厂环保设施施工单位自贡市文胜机砖厂本工程排污许可证编号/验收单位自贡市文胜机砖厂环保设施监测单位四川佳士特环境检测有限公司验收监测时工况2019年1月2日，日产量为12万块,2019年1月3日，日产量为11.8万块投资总概算（万元）530环保投资总概算（万元）19.7所占比例（%） 3.72%实际总投资530实际环保投资（万元）166.2所占比例（%）31.4%废水治理（万元） 4.0废气治理（万元）146噪声治理（万元） 3.0固体废物治理（万元）9.0绿化及生态（万元） 4.2其他（万元）/新增废水处理设施能力/新增废气处理设施能力/年平均工作时7200h 运营单位自贡市文胜机砖厂运营单位社会统一信用代码（或组织机构代码）91510302727484181T验收时间—1—污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）污染物原有排放量(1)本期工程实际排放浓度(2)本期工程允许排放浓度(3)本期工程产生量(4)本期工程自身削减量(5)本期工程实际排放量(6)本期工程核定排放总量(7)本期工程“以新带老”削减量(8)全厂实际排放总量(9)全厂核定排放总量(10)区域平衡替代削减量(11)排放增减量(12)废水化学需氧量氨氮石油类废气二氧化硫 4.180.5 3.68烟尘 5.77 5.040.73工业粉尘氮氧化物18.513.34 5.16工业固体废物与项目有关的其他特征污染物注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少。