住院病历书写规范培训

《病历书写规范》培训试卷基本信息：[矩阵文本题] *一、选择题：每题2分，共30分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写。

（） [单选题] *A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可(正确答案)2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（）[单选题] *A、1B、2C、3(正确答案)D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（） [单选题] *A、24B、48(正确答案)C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（） [单选题] *A、5B、6(正确答案)C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。

（） [单选题] *A、1月1日B、2月1日C、3月1日(正确答案)D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（） [单选题] *A、1(正确答案)B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（）。

[单选题] *A、24(正确答案)B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

[单选题] *A、患者本人(正确答案)B、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（）。

[单选题] *A、病情变化B、辅助检查结果(正确答案)C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括（）。

[单选题] *A、患者病情变化情况B、医嘱更改不须理由(正确答案)C、上级医师查房意见D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容不包括（）。

[单选题] *A、查房医师姓名B、技术职务(正确答案)C、补充的病史和体征D、诊疗计划12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

病历书写基本规范解读_培训课件一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规及医院实际，特制定本病历管理制度。

本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，为医务人员提供统一、规范的病历管理依据。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。

2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全、完整；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，确保数据安全、可追溯。

3. 病历保存要求：病历应按照患者就诊时间、住院时间等顺序进行分类、编号，确保病历的有序、规范保存。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审核批准后，方可进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。

5. 病历保管责任：各临床科室应指定专人负责本科室的病历保管工作，确保病历的完整性、安全性。

保管人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时处理。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交给相关科室或部门，确保病历的连续性。

7. 病历借阅：医务人员因工作需要借阅病历，需经科室负责人同意，并做好借阅记录。

借阅期间，应妥善保管病历，不得涂改、损坏或丢失。

三、病历书写1. 书写原则- 客观、真实、准确、完整、及时是病历书写的基本原则。

- 病历内容应反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。

- 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。

2. 书写要求- 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

- 不得使用刮、粘、涂等方法更改病历内容，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名及日期。

- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

病历书写规范的培训计划培训目标：让参加者了解并掌握病历书写规范，提高医务人员的病历书写水平，减少病历书写错误，提高病历书写质量。

一、培训内容1. 病历书写规范的基本要求2. 病历书写的基本格式3. 病历书写的基本要素4. 病历书写常见错误及改进方法5. 病历书写相关法律法规和职业道德规范二、培训方法1. 理论讲授：通过专业讲师讲解病历书写规范的基本要求、格式、要素、常见错误及改进方法等内容，让参加者全面了解病历书写规范。

2. 案例分析：通过真实病历案例分析，让参加者了解常见的病历书写错误，并提出改进意见。

3. 角色扮演：让参加者分组进行病历书写的模拟训练，提升实际操作技能。

4. 实地考察：参观医疗机构的病历书写实际操作流程，了解实际操作中的重点和难点。

三、培训时间安排本培训计划为期3天，每天8小时，共24小时。

第一天：上午9:00-12:00，理论讲授下午2:00-5:00，案例分析第二天：上午9:00-12:00，理论讲授下午2:00-5:00，角色扮演第三天：上午9:00-12:00，实地考察下午2:00-5:00，总结交流四、培训师资1. 主讲老师：医院相关科室的主任医师或专业教授，具有丰富的临床经验和教学经验，能够深入浅出地讲解病历书写规范。

2. 助教：医院相关科室的副主任医师或专业讲师，具有一定的教学经验，能够辅助主讲老师进行案例分析和角色扮演。

五、培训评估1. 学员考核：根据培训内容，组织学员进行笔试或实际操作考核，考核内容涉及病历书写的基本要求、格式、要素、常见错误及改进方法等。

2. 培训效果评估：通过学员满意度调查和培训后的实际书写水平进行综合评估，了解培训效果。

六、培训材料准备1. 课件资料：准备病历书写规范的PPT课件和案例分析资料，提供给学员参考。

2. 培训手册：为学员准备病历书写规范的培训手册，包括培训内容、相关知识点、案例分析等。

3. 实践工具：准备实际病历书写的模拟工具，如病历书写纸张、笔，便于学员进行实际操作模拟练习。

病历书写培训记录一、病历书写基本规范病历书写是医生进行医疗活动的重要记录，也是医疗质量管理和患者安全的重要依据。

因此，医生必须熟练掌握病历书写的基本规范和要求。

在培训中，我们学习了病历书写的原则、内容和格式，了解了不同类型病历的书写重点和注意事项。

二、患者信息记录患者信息记录是病历书写的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

在培训中，我们学习了如何准确、全面地记录患者信息，以确保病历的真实性和完整性。

三、病史采集病史采集是医生了解患者病情的重要过程。

在培训中，我们学习了如何进行有效的病史采集，包括患者的现病史、既往病史、家族史等。

我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地采集病史。

四、体格检查体格检查是医生了解患者身体状况的重要手段。

在培训中，我们学习了如何进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺功能、腹部等检查。

我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地进行体格检查。

五、诊断与治疗方案诊断与治疗方案是医生根据患者的病情和检查结果，制定出的治疗方案。

在培训中，我们学习了如何根据患者的病情和检查结果，做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。

我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地制定治疗方案。

六、医嘱和随访记录医嘱和随访记录是医生对患者进行治疗和随访的重要记录。

在培训中，我们学习了如何根据治疗方案和患者的具体情况，开具合适的医嘱和随访记录。

我们还了解了如何根据患者的病情变化和随访结果，及时调整治疗方案和随访计划。

七、病例分析与讨论病例分析与讨论是通过分析典型病例，提高医生临床诊断和治疗水平的重要方法。

在培训中，我们学习了如何进行病例分析与讨论，包括病例的选取、分析、讨论和总结等环节。

我们还了解了如何通过病例分析与讨论，发现自身不足和提高临床实践能力。

八、法律法规与伦理规范法律法规与伦理规范是医生在进行医疗活动中必须遵守的基本原则。

病历书写规范培训计划一、培训目的病历书写是医生工作中非常重要的一部分，病历书写规范与否直接影响到医疗质量和医务人员的形象。

因此，本次培训旨在帮助医务人员提高病历书写水平，规范病历书写，提高工作效率，降低医疗事故风险，提高医疗质量。

二、培训对象主要针对医院的医务人员，包括但不限于医生、护士、医技人员等。

三、培训内容1. 病历书写的重要性介绍病历书写在医疗工作中的重要性，说明良好的病历书写能够减少医疗风险，提高工作效率。

2. 病历书写标准详细介绍病历书写的标准，包括书写内容、书写格式、书写要求等。

3. 病历书写技巧分析病历书写中的常见问题，介绍正确的书写技巧，如书写速度、字迹工整等。

4. 病历书写规范要求强调病历书写的规范性要求，包括书写规范、书写流程、书写注意事项等。

5. 病历书写实例分析结合实际病历案例，进行病历书写实例分析，分析正确与错误，提高医务人员的实际操作能力。

6. 病历书写质量评价介绍病历书写质量的评价标准，提高医务人员对自己病历书写质量的认识。

7. 病历书写应用技能介绍病历书写应用技能，如数字化病历系统的应用、书写软件的使用等。

8. 病历书写改进方法提供病历书写改进的方法，如书写模板的设计，书写工具的选择，书写流程的优化等。

四、培训方式本次培训采取多种培训方式，包括理论讲解、实例分析、模拟演练、互动讨论等，以提高培训效果。

五、培训时间本次培训计划为期一个月，分为理论学习和实践培训两部分。

六、培训考核培训结束后，将进行考核测试，测试包括理论知识测试和实际操作测试，只有通过测试的人员才能获得培训证书。

七、培训效果评估培训结束后，将对培训效果进行评估，收集医务人员的反馈意见，以改进培训内容和方式。

八、培训师资本次培训由医院内部专业培训师团队负责，培训师资力量雄厚，具有丰富的教学经验。

九、培训预算培训预算包括培训场地租赁、教材费用、讲师费用、培训考核费用等，具体费用预算将由医院财务部门负责。

病历书写规范培训计划记录一、培训目的病历书写是医护人员日常工作中必不可少的一项重要工作，病历质量的好坏直接影响到医疗工作的质量和效果。

为了提高全体医护人员的病历书写水平，规范病历书写行为，提高医疗服务质量，特制定该培训计划。

二、培训对象全院医护人员，包括医生、护士、药师等。

三、培训内容1. 病历书写标准规范介绍病历书写的一般要求，包括书写格式、语言准确性、条理性、系统性等。

要求培训对象掌握病历书写的标准要求，规范自己的书写行为。

2. 病历书写技巧介绍如何合理、科学地搜集病史资料，如何用简洁准确的语言进行书写，如何规范使用术语和缩写，如何制定病案首页、每日病程记录和出院记录等。

3. 病历书写常见错误及改进介绍病历书写中容易出现的错误，如内容不准确、前后矛盾、逻辑性不强等，并提出相应的改进措施。

4. 病历书写质量管理介绍病历书写质量管理的重要性，培训医护人员如何进行病历审核、整改和追溯，不断提高病历书写的质量。

5. 临床实例分析通过分析实际的临床病例，帮助医护人员更深入地理解病历书写的重要性，提高他们的书写技巧和水平。

四、培训形式1. 理论讲座通过专家讲解和互动交流，向医护人员介绍病历书写规范和技巧，讲解常见错误及改进方法，启发医护人员的思维，激发他们的学习兴趣。

2. 病历书写演练组织医护人员进行病历书写演练，以检验培训效果，发现问题，加以改进。

3. 病历书写实例分析通过临床病例分析，帮助医护人员更加深入地理解病历书写的重要性，并培养其独立分析解决问题的能力。

五、培训时间和地点培训时间：连续两天，每天上午9:00-12:00，下午14:00-17:00。

培训地点：医院会议室。

六、培训教材《病历书写规范手册》、《临床病例分析教程》等。

七、培训师资专业医护人员及病历书写专家，具有多年的临床工作经验，能够提供实用的培训内容和案例分析。

八、培训评估1. 培训前测评：通过问卷调查的方式，了解医护人员的病历书写水平及需求。

患者病历书写规范培训患者病历书写是医护人员工作中的重要环节，它涉及到医疗记录的准确性和连续性，对于提供精准的医疗服务至关重要。

然而，由于医护人员的业务繁忙和工作压力，有时会出现病历书写不规范的现象。

本文将介绍患者病历书写的规范要求，旨在提高医护人员书写病历的准确性和规范性。

一、病历的基本要素患者病历是对患者病情和医疗过程进行记录的文书，它应当包含以下基本要素：患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。

在书写病历时，需要明确每个部分的顺序和内容，确保整个文档的完整性和连贯性。

二、信息的准确性在书写病历时，医护人员需要严格遵守信息准确性的原则。

这包括患者个人信息的正确填写，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

此外，对于病史、检查结果、诊断和治疗计划等方面的信息，应当通过询问患者、查阅相关资料或联系其他医疗机构的方式来确保准确无误。

三、书写规范性为了提高病历的规范性，医护人员需要注意以下几点：1. 使用规范的写作语言和词汇：病历应当使用正确的医学术语和专业词汇，避免使用简化的或非标准的表达方式，以免造成误解或不一致。

2. 排版整洁美观：在书写病历时，应当注意排版的整洁美观。

合理使用空白格和分隔线，保证文字之间的距离适当，并确保字体大小一致。

3. 语句通顺和表达流畅：病历的语句应当通顺、简练，并保持逻辑清晰。

避免使用过于复杂的语句和长篇大论，以免影响读者的阅读体验。

四、隐私及安全保护在书写患者病历时，医护人员需要严格遵守隐私和安全保护的原则。

不得在病历中透露患者的个人隐私信息，如家庭住址、身份证号码等。

同时，需要妥善保管患者病历，防止泄露和非法使用。

五、病历的修改和补充当医护人员发现病历中有错误或遗漏时，应当及时进行修改和补充。

在修改时，应当使用规定的修改方式，如加添“修改”字样、注明修改时间和修改原因等。

确保病历的连贯性和准确性。

六、病历的保密性患者病历是属于患者个人的隐私信息，医护人员需要严格遵守保密的原则，不得将病历内容外传或非法使用。