二甲医院评审涉及分析评价的条款

疗安全管理、行风廉政建设等公开 项实行民主决策扣 1 分，内容不符流
情况。
于形式扣 1 分。
7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据，有院 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病 人、职工对院务的满意度调查。
2
查相关资料、卫生行政部门的记录 和卫生统计信息次资料，现场查看 公示栏。
（三）
法规执行情况。④组织现场考试考
依
核。（抽查医务人员 10 名）
法 执 业
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验；
(20 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变
分) 化应及时变更。
5
核验《医疗机构执业许可证》及其 诊疗科目。
①诊疗科目与执业许可证不符，发 现一个不符该科立即停业并扣 4 分。 ②未及时变更注册扣 2 分。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168 分）
项目 内容
评审标准
分值
检查方法
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务 科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
2.临床、眼
科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、
无规划扣 0.5 分，无预算扣 0.5 分， 无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣 0.5。
根据卫生部《医院信息系统基本功 能规范》的规定进行检查。了解信 息网络是否健全，是否满足医院管 理、临床、护理、医技等部门的需 求。信息分析和反馈是动态的，与 时俱进的。 ①检查是否系统安全、数据安全及 应急措施；②检查信息系统主机房 各项安全措施情况；③是否有防病 毒、防火墙、入侵监测等软件或硬 件设备；④是否有数据备份、服务 器备份和网络线路备份措施；⑤是 否有应急措施；⑥是否实行信息系 统操作权限分级管理，是否有管理 人员授权机制。

1、 A .对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

2、 A .职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。

3、 B 职能部门对预约转诊情况进行分析评价。

4、 A 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。

5、 A 医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。

6、 A 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。

7、 A 有应急事件分析评价，持续改进应急管理。

8、 A 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。

（保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰）
9、 A 通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。

（有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会）
10、 B 定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。

11、 B 对指导效果进行分析评价，有记录。

（为患者提供心理与健康指导服务和出院指导）。

12、 B 有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，国有资产保值增值。

13、 C 有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。

14、 B 分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。

15、 A 1.分析评价报告涉及的问题得到改进。

2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。

二甲医院评审涉及制度的条款汇编(可编辑) 通知各科室：现将《二级综合医院评审标准（版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们请结合科室和岗位要求比照检查查漏补缺。

美姑县人民医院达标办年月日《二级综合医院评审标准（版）实施细则》涉及制度的条款、有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

、有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

、有传染病预检、分诊制度。

、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程、有信息报告和发布相关制度。

、有新闻发言人制度根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

、有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

、承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务制定相关的制度、培训方案、有继续医学教育管理组织管理制度、有制度支持鼓励医务人员参与根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

、医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。

、有以本医院为中心与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

、有预约诊疗工作制度和规范流程。

、检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约要有工作制度并实施考核。

、有门诊管理制度并落实。

、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。

重点是人力资源应急调配的制度与程序。

、有首诊负责制度医务人员能熟知并执行。

、有急诊检诊、分诊制度并落实。

、有急诊留观患者的管理制度与流程。

、对急诊留观时间超过、、小时的患者有分级查房与管理制度与程序。

、医院对需要紧急抢救的急危重症患者可实行先抢救后付费的制度与程序并在评审申请前一年已执行。

、医院有急诊抢救和会诊的相关制度有明确的会诊时限规定。

、有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度、有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程保证急诊医疗服务质量。

二甲医院评审标准与评价细则随着社会医疗保健水平的提高，医疗机构开展评审的重要性也越来越受到重视。

二院医院评审标准和评价细则是为了提高二甲医院的服务水平和服务质量，更有效地应对不断变化的医疗机构发展趋势，更全面地考虑医疗机构评审中的多样性优化，制定出来的一套严格的医疗机构评审标准和评价细则，以确保医疗机构能够按照规范和合理运营。

一、评审标准1、医院师资结构优化按照优先考虑原则，旨在满足社会需求和提高医院技术水平的要求，针对不同类型的医院以及特殊服务领域的需求，确定必要的医疗护理和医疗技术人员。

除此之外，协调和配置医院师资结构，加强培训，确保医院人员技能水平满足运营标准，杜绝非法招收以及未经批准的招收等行为，以保证医院秩序和服务质量的稳定性。

2、质量管理体系建设二甲医院需要依据国家相关规定建立质量管理体系，在不同的医疗服务领域制定标准，包括医疗环境、护理质量和技术质量等，建立健全的质量管理体系，强化质量检查，保证服务质量，以及按照标准来定期评估医院质量状况和发展趋势。

3、风险管理针对医院医疗风险采取相应的控制措施，建立合理完善的医疗风险管理体系，包括人员安全、药品安全、器械安全、设备安全等各个方面的内容。

同时，根据不同诊疗需求，制定一套合理的护理措施，确保有效采取护理措施，减少医疗风险。

二、评价细则1、评价依据根据政府法规和国家认证标准，对二甲医院进行评价，包括服务水平、质量保障、医疗安全、技术水平和护理优化等方面，具体细则如下：（1）服务水平：以满足患者服务需求为准则，评估医院的服务能力，考虑服务质量、服务效率、服务技能的合理性等。

（2）质量保障：评估医疗质量，从设备、药品、医疗管理，护理流程、服务过程，以及及时性和准确性等方面，全面评估医院医疗质量保障。

（3）医疗安全：从设备认证、人员管理、药品管理、手术环境、手术服务等，检查医院的医疗安全情况，确保医疗环境的安全性。

（4）技术水平：全面考察医院的技术水平，包括实施程序的严格性、诊断的准确性、术前准备及术后的护理的规范性，确保存在的问题得到及时解决。

文件。
理
( 2
3.医院有完整的规章制度和各类人
0 员岗位职责，职工熟悉本职工作。
分
)
项
查医院管理 无相关规章制度缺一项扣 1 分，抽考 3 名
3
的各项规章 制度和岗位 责任制。
科室领导，有 1 人不了解本岗位职责扣 1 分。
目 评审标准
内
分值
检查方 法
判定结果
扣 分
容
（ 四 ） 组
织
机
构
4.实行院长负责制，建立科学决策 机制， “三重一大”事项经集
培训不少 24 个学时。（查
培训证书、学分证、培训
记录）
分值
检查方 法
判定结果
扣 分
扣
得
分
分
原
因
①医院应依
据法律法规
制订相应的
制度、规
范、规章等
实施文件和
组织培训计
划。重点
是：《医疗
机构管理条
（ 三 ）
依 1.严格执行医疗卫生管理法律、法 法 规。
执
例》、《医
疗事故处理
5
条例》、《执 业医师 法》、《护 士条例》、 《母婴保护 法》、《侵
理
( 1 5 分
查会议记录
及其落实情
况。查行政 缺 1 项会议制度扣 1 分，会议决议不落实 1
2
查房记录及 项扣 0.5 分；行政查房缺 1 项纪录扣 1 分，
发现问题的 发现问题无整改措施或落实不好扣 1 分。
整改措施及
落实情况。
查职代会相
关资料和医
疗质量、医 未成立职代会扣 0.5 分，未对重大事项实
3.卫生技术人员实施执业资格准入 管理，严格执行《执业医师法》、 《护士条例》等法规。

5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为.
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业,1人扣5分.
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录.
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人）,了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168分）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
创建部门
部门负责人
主管领导
(一）科室设置(10分）
1。职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3
查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分.
（七)财务管理(28分）
1。医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。
3
查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位
无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分;医院一切收入未归财务科管理不得分。
（五）应急管理（15分）
1.有突发事件(突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案(含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案)，并组织演练方案,活动记录.
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分;无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。

2
同上。
每缺一科扣分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
同上。
每缺一室扣分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
（二）人力资源(20分)
1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1
查资料。
超过10%扣分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:；床位与病床护士之比≥1：。
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
3
查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。
无规划扣分，无预算扣分，无专职管理人员和岗位职责扣分，无规章制度和操作规程扣。
2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
2
根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。
医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。
3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。
3
①检查是否系统安全、数据安全及应急措施；②检查信息系统主机房各项安全措施情况；③是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；④是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；⑤是否有应急措施；⑥是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。

二甲医院评审标准与评价细则一、引言。

二甲医院作为医疗卫生机构的重要组成部分，其服务质量的提升和医疗水平的保障对于社会公众的健康至关重要。

因此，建立科学合理的评审标准与评价细则，对于二甲医院的发展和规范化管理具有重要意义。

本文将就二甲医院评审标准与评价细则进行详细阐述，旨在为医院管理者和相关工作人员提供指导和参考。

二、评审标准。

1. 医疗质量。

医疗质量是二甲医院的核心竞争力，评审时需综合考虑医疗技术水平、医疗设备设施、医疗服务态度等方面。

医疗质量的评价应以患者治愈率、满意度和医疗事故率等指标为主要参考依据。

2. 医院管理。

医院管理是医院运行的基础，评审时应重点关注医院管理体系的完善程度、医院内部流程的规范性、人力资源的合理配置等方面。

医院管理的评价应以医院内部制度、管理流程、人员配备等为主要考察内容。

3. 医疗安全。

医疗安全是医院工作的重中之重，评审时需关注医疗事故的预防和应对措施、医疗设备的安全性、医疗环境的卫生安全等方面。

医疗安全的评价应以医院内部安全管理制度、应急预案、医疗设备检测等为主要考察内容。

4. 医疗服务。

医疗服务是医院对外的窗口，评审时应重点考察医院的服务态度、服务质量、服务创新等方面。

医疗服务的评价应以患者满意度、服务质量监测、投诉处理等为主要考察内容。

三、评价细则。

1. 评审程序。

评审程序应包括评审前准备、评审过程、评审结果反馈等环节。

评审前准备包括确定评审标准、组织评审人员、准备评审资料等；评审过程包括实地考察、座谈交流、资料审核等；评审结果反馈包括评审报告编制、评审意见反馈等。

2. 评审方法。

评审方法应包括定性评价和定量评价相结合。

定性评价可采用专家评审、患者满意度调查、医院内部自评等方式；定量评价可采用数据统计、指标监测、比对分析等方式。

3. 评审周期。

评审周期应根据医院实际情况确定，一般可为半年或一年一次。

评审周期的确定应考虑医院规模、医疗质量、管理水平等因素。

4. 评审结果运用。

扣
判定结果
分
要点①到④项中，有１项达不到扣 0.5 分。
对医务科、 质控科、 护理部、 院感科、 门诊办公室职责不明或工作不到位， 发现问题无整改措施每一项扣 1 分。
查各质量管理组织工作职责、制度并执 4
行情况（查活动记录、会议记录）。
标准中的七个医疗质量管理组织缺 一个或有名无实扣 1 分，工作职责不 到位扣 1 分。
查对资料。
备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。
创建“二级甲等医院”达标分解任务表
二、医疗质量管理（ 260 分）
项目 内容
评审 标 准
1. 医疗质量管理体系
( 一) 医 疗 管 理
（ 40 分）
⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为 医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科 室的质量管理工作。
关工作记录。
未开展扣 4 分；无规划、 制度扣 1 分； 管理组织未健全扣 1 分；科室实施不 规范扣 2 分。
查阅有关资料，检查有无专门部门 或专人负责传染病疫情登记及网络 4 直报制度及执行情况。感染性疾病 科建设是否符合有关规定，医务人 员掌握传染病防治知识的知晓度。
查阅有关医疗安全的规章制度、资 2
考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理
制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，
医疗废物管理制度等。
分值 3 3
检查 方法
查医院文件及会议记录，了解医院感染 管理委员会工作情况，是否有医院感染 管理年度工作计划与总结，工作会议及 总结内容有分析、有问题及改进措施， 能体现持续质量改进；抽查临床、医技 各 2 个科室，了解感染管理小组工作落 实情况。

3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。
5
现场考核。抽查 2 一 业范围，了解 有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现 1 人扣 3 分，如有超范围执业，1 人扣 5 分。
考核医院领导班子、职能处室负责
划、无总结一科扣 1 分。
3
查年度工作规划中长期发展规划 文件。
①无年度计划扣 1 分，无中长期规划 扣 1 分；②年度计划落实不好扣 1 分。
3
查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。
无相关规章制度缺一项扣 1 分，抽考 3 名科室领导，有 1 人不了解本岗位 职责扣 1 分。
制度、规范、规章等实施文件和组
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
（三） 依 法 执 业 (20
分)
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。
5
织培训计划。重点是：《医疗机构 管理条例》、《医疗事故处理条 例》、《执业医师法》、《护士条 例》、《母婴保护法》、《侵权责 任法》等。②提供法律法规督促检 查的记录和整改措施。③检查法律
二甲医院评审标准与评 价细则
Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168 分）
项目 内容
评审标准
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务 科、总务科、信息科等。
每缺一个重点专科扣 1 分；每科 床位数少于 20 张扣分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科 （血库）、病理科、影像科、理疗（可与康 复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜 室、营养室、超声、心电图等。

（五）应急管理(15分)
1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。
无规划扣分，无预算扣分，无专职管理人员和岗位职责扣分，无规章制度和操作规程扣。
2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
2
根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。
5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。
4
按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③使用ICD编码，编码错漏率少于1%；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。
7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。
2
查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。
未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分，上报不及时、不准确扣1分，无公示栏扣1分。未开展满意度调查扣1分。
5
①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名）

八、医院绩效(60分)
附件1 二级综合性医院临床科室技术标准分科考核表一、心血管内科□一般专科□重点专科
二、呼吸内科□一般专科□重点专科
□一般专科□重点专科
三、消化内科
四、血液内科□一般专科□重点专科
五、内分泌内科□一般专科□重点专科
六、肾脏内科□一般专科□重点专科
二级甲等医院等级评审一票否决条款
备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。
精品文档考试教学资料施工组织设计方案精品文档考试教学资料施工组织设计方案精品文档考试教学资料施工组织设计方案
二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理(168分)
二、医疗质量管理(260分)
三、医疗安全(80分)
四、医院服务(52分)五、教学、科研Fra bibliotek理与水平(40分)
六、临床科室管理与技术水平(210分)
七、医技科室管理与技术水平( 130分)
□一般专科□重点专科
十二、泌尿外科□一般专科□重点专科
十四、妇科□一般专科□重点专科
十七、感染(传染)□一般专科□重点专科
十八、眼科□一般专科□重点专科
十九、耳鼻咽喉科□一般专科□重点专科
二十、口腔科□一般专科□重点专科
二十一、皮肤科□一般专科□重点专科
二十二、康复医学科□一般专科□重点专科

（五）应急管理(15分)
1.有突发事件(突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案,活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分;发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。
2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目,建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算.
7。全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据,有院务公开制度和公示栏,定期公开.开展病人、职工对院务的满意度调查。
2
查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料,现场查看公示栏。
未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分，上报不及时、不准确扣1分，无公示栏扣1分.未开展满意度调查扣1分。
2。临床科室：一级临床科室:急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等.外科：应设3个以上专科,设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
5。卫技人员的梯队建设结构合理.
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况.抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求:高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分.
6。建立医师定期考核制度并落实。
2
查医师定期考核档案.
未开展扣2分.
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。

二级甲等医院评审标准与评价细则创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228分）科室设置（10分）1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。

检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。

2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。

3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。

每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。

4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。

每缺一科扣0.2分。

5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。

每缺一室扣0.5分。

人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。

超过10%扣0.5分，超过20%不得分。

2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。

二、医疗质量（372分）1.临床质量（200分）1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门诊复诊率≤20%。

2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。

3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反应报告率≥5‰。

4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、合理，医疗纠纷率≤0.5‰。

2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。

3.医疗技术（112分）1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。

2）医疗技术设备（72分）：医疗技术设备使用率≥90%，医疗技术设备缺失或不良扣分。

三、医院服务（200分）1.医院服务质量（120分）：医院服务质量满意度≥90%，服务态度良好，服务流程合理。

★二甲综合医院评审标准核心条款一、1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

二、1.4.3.2编制各类应急预案。

（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

三、1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

二甲医院评审标准与评价细则项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

1 《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。

有开展病理诊断服务项目的目录。

对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。

查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病 2 理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。

1 抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。

抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2 录及书写是否规范。

报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。

规范。

有无执行审核制度。

1项不达到要求每例扣0.5分。

1项不达到要求扣1分。

1项不达到要求扣1分。

2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。

（四） 3.病理申请单填写规范，整洁。

病 4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。

病理组织诊断报告≤5个工作质日。

术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。

管理 5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。

冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。

病理HE切片永久保存、蜡块保存期限为15年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。

6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。

7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。

检查诊断符合率是否达标。

查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。

保存期限是否达标。

1项不达到要求扣0.5分。

1 1 检查环境保护及人员防护是否符合规定。

1项不达到要求扣1分。

2 发问卷调查。

不达到要求扣2分。

45项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成□未完成□
查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；
⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施，法定传染病报告率100%。
4
查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。
一项不落实扣1分。
⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有防范和处理的流程和措施。
①缺1项资料扣1分。 ②有一例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分。
⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
2
①查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。②开展新技术审批情况。③开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。
标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分。
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣
分
得
分
扣分
原因
(一) 医 疗 管 理 （40分）
2.全程医疗质量管理与持续改进
查阅有关资料，了解：
①无医疗质量管理实施方案扣2分②无监督措施扣1分。