中心幼儿园幼儿特异体质调查表

_____________学校（幼儿园）学生特异性体质调查表
__________________学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，有利于学校科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾症，请在“学校特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点“医生建议”或学生实际体质情况针对性提出要求。

沣东星星幼儿园
幼儿特异体质、特定疾病、心理异常情况调表
幼儿姓名性别出生年月班级
家庭详细住址：
特异体质、特定疾病、心理异常情况登记
名称发病时间名称发病时间名称发病时间心脏病血液病易流鼻血
哮喘肾脏病肝炎
癫痫疝气肺结核
阑尾炎关节脱位心理疾病
过敏史
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其它
您孩子不宜参加的幼
儿园活动
幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本园将视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。

幼儿紧急状态下信息联络表
联系人姓名手机号码家庭固话办公电话父亲
母亲
亲友（）
监护人签名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.有以上病史的幼儿请家长如实注明疾病名称及发病时间。

如没有则填写“无”。

3.本表未涉及到得其他病史或幼儿有其他特殊情况需要说明的请在“其他”栏填写。

4.此表内容填写必须如实可靠，以便能及时联系家长。

如有隐瞒，一旦幼儿在园内发生相关状况，造成的一切意外，后果自负。

少儿园少儿特异体质状况登记表少儿姓名性别
所在班级家长姓名家庭地址父：
母：
出生年代
联系电话
若有特异体质、特定疾病、过敏体质( 过敏原 )、家族病史及异样心理状况
的需详细说明：
有
无
特
异
体
质
监护人署名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，少儿园对特异体质的少儿进行摸底，以便在少儿园一日活动中赐予关注和照料。

2、家长未照实填写少儿有特异体质的，在少儿一日活动时期发病结果自负，请各位家长仔细填写。

3、特异体质详细包含：天生心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其余严重的疾病。

1
1 / 2
4、表格填好后，请实时上交本班教师。

少儿园
年月
2
2 / 2。

幼儿园幼儿特异体质情况登记表幼儿姓名性别
所在班级家长姓名家庭住址父：
母：
出生年月
联系电话
如有特异体质、特定疾病、过敏体质 ( 过敏原 ) 、家族病史及异常心理状况的需
详尽说明：
有
无
特
异
体
质监护人签名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，幼儿园对特异体质的幼儿进行摸底，以便在幼儿
园一日活动中给予关注和照顾。

2、家长未如实填写幼儿有特异体质的，在幼儿一日活动期间发病后果自负，
请各位家长认真填写。

3、特异体质具体包括：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其他严重的疾病。

4、表格填好后，请及时上交本班教师。

幼儿园
年月。

幼儿园幼儿健康调查表 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
幼儿园幼儿特殊体质调查问卷家长朋友：您好！
感谢您的信任，将孩子送到我们幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班
级老师能够了解每位幼儿的身体健康情况，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查表，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料.
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，幼儿园不予负责。

贵园下发的《幼儿特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

家长（监护人）签名：。

特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

.
沣东星星少儿园
少儿特异体质、特定疾病、心理异样状况调表
少儿姓名性别出生年代班级
家庭详尽地址：
特异体质、特定疾病、心理异样状况登记
名称发病时间名称发病时间名称发病时间
心脏病血液病易流鼻血
哮喘肾脏病肝炎
癫痫疝气肺结核
阑尾炎关节脱位心理疾病
过敏史
肢体残障部位
以前骨折部位
以前手术部位
其它
您孩子不宜参加的幼
儿园活动
少儿需紧迫送医时，能否有指定医院？若有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧迫状况下争取急救时间，本园将视作家长受权少儿园，由少儿园决定送诊医院。

少儿紧迫状态下信息联系表
联系人姓名手机号码家庭固话办公电话
父亲
母亲
亲朋（）
监护人署名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真切有效，若有变动请实时见告班主任。

.
有以上病史的少儿请家长照实注明疾病名称及发病时间。

如没
有则填写“无”。

.
本表未波及到得其余病史或少儿有其余特别状况需要
说明的请在
“其余”
栏填写。

;..
.
4.此表内容填写一定照实靠谱，以便能实时联系家长。

若有隐瞒，一旦少儿在园内发生有关状况，造成的全部不测，结果自负。

;..。

幼儿特异质体质调查表
各位家长：
为了使您的孩子在幼儿园内健康成长，及时得到教师的关注和照顾，特对幼儿特异质体质进行调查，防止意外事件发生。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“幼儿特异质体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

谢谢合作！
特别声明：如幼儿以上既往病发病，应及时告知带班老师；幼儿在园期间突发疾病，应及时通知家长，家长应及时到园将幼儿接走；情况紧急的，幼儿园可采取紧急送医等手段，并及时通知家长，相关费用及责任均由幼儿家长承担，幼儿园不承担任何责任。

填表人签字：与幼儿关系：
注：填表人必须是幼儿的监护人，对幼儿的情况非常了解。

XX幼儿园幼儿特异体质问卷调查
各位家长：
为了加强对特异体质幼儿的关爱，确保幼儿的健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，对在园幼儿的身体健康和心理健康状况进行调查，请家长如实反映孩子的身体和心理健康情况，告知幼儿园孩子有、无特异体质（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、哮喘、胃溃疡、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重疾病等），如“有”请如实填写，如“无”则填写“无”。

并签名。

XX幼儿园幼儿特异体质问卷调查
各位家长：
为了加强对特异体质幼儿的关爱，确保幼儿的健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，对在园幼儿的身体健康和心理健康状况进行调查，请家长如实反映孩子的身体和心理健康情况，告知幼儿园孩子有、无特异体质（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、哮喘、胃溃疡、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重疾病等），如“有”请如实填写，如“无”则填写“无”。

并签名。

幼儿园学生特殊体质调查表模板〔本文本为word版，可修改编辑〕甲方：乙方：签订日期：幼儿园学生特殊体质调查表模板幼儿园学生特殊体质调查表尊敬的家长朋友：学生安全，重于泰山。

为确保学生在校安全，学校需全面了解学生体质健康状况，合理组织学生参加各类教育活动。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病和损伤，请在学生特殊体质调查表中的〞身体状况〞栏内填写〞有〞或〞无〞，不能有空。

如有特殊生理、心理状况说明等可详细填写。

如学生无任何不健康状况，也请家长填写学生姓名等有关信息并签名，让学生将调查表交予班主任。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的不良后果由家长承担责任。

学校也将为学生健康信息予以保密。

注意：以下信息全部由监护人填写，不得代写。

学生姓名入学通知书编号家庭固定电话家庭详细住址学生特殊体质情况登记名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病肝炎哮喘癫痫肺结核〔肺炎〕糖尿病疝气易流鼻血肾脏病软骨病其它疾病是否患有家族遗传病是否患有先天性疾病是否有惊厥史是否有过敏史〔如有食物、药物、接触或其他过敏史，请详细写明过敏状况〕是否曾患传染病是否有习惯性脱臼是否患有其他特殊疾病肢体残障部位曾经开刀手术部位曾经骨折部位其它损伤需要教师关注的特殊生理、心理状况说明孩子不宜参加的体育活动说明学生如遇特发情况，需紧急送医时，如有指定医院，为〔空白视作无指定医院〕。

如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，学校将就近送医治疗。

学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话其它电话父亲母亲亲属〔〕注：联系号码尽可能多些，且务必真实有效，以后如有变动请及时告知班主任。

贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证实有效。

家长签名：____________年月日。