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幼儿园调查表模板一、幼儿园基本信息。
1. 幼儿园名称，______________________。
2. 幼儿园地址，______________________。
3. 幼儿园联系电话，______________________。
4. 幼儿园负责人，______________________。
二、家长基本信息。
1. 家长姓名，______________________。
2. 孩子姓名，______________________。
3. 家庭住址，______________________。
4. 联系电话，______________________。
5. 孩子年龄，______________________。
6. 孩子性别，______________________。
7. 孩子入园时间，______________________。
三、对幼儿园的评价。
1. 对幼儿园的满意度（很满意、满意、一般、不满意），______________________。
2. 幼儿园的教学质量评价（优秀、良好、一般、差），______________________。
3. 幼儿园的师资力量评价（优秀、良好、一般、差），______________________。
4. 幼儿园的教育环境评价（优秀、良好、一般、差），______________________。
5. 对幼儿园的建议和意见，______________________。
四、对孩子的评价。
1. 孩子在幼儿园的适应情况（良好、一般、较差），______________________。
2. 孩子的学习情况（优秀、良好、一般、差），______________________。
3. 孩子的性格特点（开朗、内向、活泼、安静等），______________________。
4. 孩子的生活习惯（良好、一般、较差），______________________。
幼儿园基本情况调查表（根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”）一、省（市、自治区）市县（区）幼儿园二、幼儿园类型、性质及规模1、幼儿园类型：□全日制□寄宿制2、幼儿园办学性质：□教育部门办□集体办□民办□其他部门办3、幼儿园现状规模：□6班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□9班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□12班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□15班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□18班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□21班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□24班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
4、幼儿园的规模多大为宜？□9班□12班□15班□18班□21班□24班5、是否办有小托班（1-3周岁）？□有□无三、幼儿园用地1、□幼儿园现状总占地面积㎡；希望占地面积㎡；□总建筑面积㎡；建筑用地面积㎡2、室外活动场地□直跑道m；□活动器械占地㎡；□沙坑个；□嬉水池个；□分班每班活动场地㎡；□共用活动场地㎡。
□软质地（自然草坪或人工草坪）3、绿化用地□集中绿地㎡；□零散绿地㎡；4、道路和停车场用地□道路用地㎡；□教职工汽车停车数辆；占地㎡。
四、幼儿平均身高与体重1、小班幼儿（3～4岁）□身高 m；□体重 kg；2、中班幼儿（4～5岁）□身高 m；□体重 kg；3、大班幼儿（5～6岁）□身高 m；□体重 kg；五、园舍建筑根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”，新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上注：1、建筑墙厚mm 。
六、校舍建筑标准1、建筑层数：活动室层，办公室层；2、建筑层高（上下二层楼面之间距离，坡屋顶的最上一层系楼面至屋架下弦的距离）活动室m；音乐活动室m；办公用房m；寝室m；厨房m。
3、活动室为□南走廊，宽度为m，护栏高m；□北走廊，宽度为m。
4、办公楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m；□中内廊，宽度为m。
幼儿园基本情况调查表（根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”）一、省（市、自治区）市县（区）幼儿园二、幼儿园类型、性质及规模1、幼儿园类型：□全日制□寄宿制2、幼儿园办学性质：□教育部门办□集体办□民办□其他部门办3、幼儿园现状规模：□6班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□9班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□12班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□15班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□18班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□21班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
□24班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。
4、幼儿园的规模多大为宜？□9班□12班□15班□18班□21班□24班5、是否办有小托班（1-3周岁）？□有□无三、幼儿园用地1、□幼儿园现状总占地面积㎡；希望占地面积㎡；□总建筑面积㎡；建筑用地面积㎡2、室外活动场地□直跑道m；□活动器械占地㎡；□沙坑个；□嬉水池个；□分班每班活动场地㎡；□共用活动场地㎡。
□软质地（自然草坪或人工草坪）3、绿化用地□集中绿地㎡；□零散绿地㎡；4、道路和停车场用地□道路用地㎡；□教职工汽车停车数辆；占地㎡。
四、幼儿平均身高与体重1、小班幼儿（3～4岁）□身高m；□体重kg；2、中班幼儿（4～5岁）□身高m；□体重kg；3、大班幼儿（5～6岁）□身高m；□体重kg；五、园舍建筑根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”，新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上注：1、建筑墙厚mm 。
六、校舍建筑标准1、建筑层数：活动室层，办公室层；2、建筑层高（上下二层楼面之间距离，坡屋顶的最上一层系楼面至屋架下弦的距离）活动室m；音乐活动室m；办公用房m；寝室m；厨房m。
3、活动室为□南走廊，宽度为m，护栏高m；□北走廊，宽度为m。
4、办公楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m；□中内廊，宽度为m。
幼儿基本情况调查尊敬的家长：为了加强幼儿园与家长的沟通，更加深入地了解孩子，帮助孩子缩短入园适应期，更好地在幼儿园学习生活，请您尽量详细地填写此调查表。
谢谢。
幼儿姓名：＿＿＿昵称：＿＿＿性别：＿＿出生年月：＿＿＿＿＿民族：＿健康：出生是否顺产：□是□否曾患何种疾病：＿＿＿＿＿＿特殊病态：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿药物过敏史：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿是否有习惯性脱臼：□是□否脱臼部位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿入厕：□孩子会使用厕所□正在教孩子使用厕所自己小便:□会□不会自己大便：□会□不会平时大便时间＿＿大小便：孩子想小便时通常会如何表达：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□站在马桶上□坐在马桶上□坐便盆□随地□其他方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿孩子在入厕所时需要帮助吗？□否□是帮助方式：＿＿＿＿＿＿＿是否有痢疾或便秘的问题？□否□是盥洗习惯：□洗发水□淋浴液□爽身粉□其他盥洗用品：＿＿＿＿＿＿饮水方式：□带盖的杯子□奶瓶□母乳喂养□用勺子□用手饮食情况：是否对食物有过敏反应或特殊需要？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿就餐: □自己用勺吃□自己用筷子吃□要成人喂饭量：□大□一般□小孩子最喜欢的食品：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿吃何种食物：□糊状□细小的块□与成人相同孩子不喜欢的食品：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿有无特殊的饮食习惯：□无□有：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿家庭作息时间：起床：＿＿点自己会穿: □上衣□裤子□鞋自己刷牙：□会□不会早餐：＿＿点食物内容：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿午餐时间：＿＿午睡习惯：□有□无午睡时间：＿＿＿晚餐时间：＿＿在家时每日习惯饮水量：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿睡眠时间: ＿＿有无特殊睡眠习惯:□无□有：＿＿＿＿＿＿＿＿睡醒时间情绪如何？习惯睡眠地方：□婴儿床□普通床□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿睡眠时是否要用毯子或特殊的玩具？□是□否是什么？＿＿＿＿睡觉时带尿布/尿不湿吗? □用□不用语言：家庭语言：□普通话□英语□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿语言能力：□尚不能清楚表达自己的需要□基本能表达自己的需要□能成功与他人交往个性特征：□活泼好动□热情主动□易兴奋□合群□爱哭□任性□胆小怕生□性格内向□爱撒娇□其他请注明：＿＿＿＿＿兴趣爱好：□听故事□唱歌□跳舞□画画□看电视□看书□其他：＿＿＿＿家庭教育方式：父亲：□讲道理□吓唬□迁就□偶尔打骂□其他：＿＿＿＿母亲: □讲道理□吓唬□迁就□偶尔打骂□其他：＿＿＿＿老人：□讲道理□吓唬□迁就□偶尔打骂□其他：＿＿＿＿当孩子情绪不稳定或受到惊吓时，如何使孩子平静下来？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿在家里通常对孩子有什么要求？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿入园前的看护方式：□在家中由父母看护□在家中由老人看护□在家中由保姆看护曾入＿＿＿＿＿＿＿幼儿园是否全托：□是□否其他情况：是否定期服用某些药品？□否□是药品摘要：＿＿＿＿＿＿＿＿＿孩子如何对待陌生人？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿孩子生病了会有哪些征兆？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿孩子是否发生过意外事故？□是□否幼儿不当行为: □抓人□咬人□打人□摔东西□满地打滚□骂人□爱哭□独自出走家长特别说明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
幼儿园托幼机构基本情况调查表被调查单位 _____________________________________________ 托幼机构名称）近3年是否己开展监测：是口否团监测年份：2017年口2018年口2019年□1、基本情况1.1单位的法人代表： ____________地址：________________________________联系电话： ________________1.2单位性质：团公立机关口口民办或街道办□私立1.3单位工作人员数：医师人员数：学生数：2、卫生状况1活动室、教室等环境表面的擦拭消毒频率团每天□两天□一周其它—2.2桌椅、门把手等物体表面的擦拭消毒频率0每天□两天□一周其它—3玩具、滑梯、木马等物体表面的擦拭消毒频率团每天□两天□一周其它—2.4餐厅是否配0消毒柜E洗漱池0防蝇设备5服务人员是否均持有健康证0是□否2.6餐厅是否配备消毒柜团洗手池团防蝇设备团7餐饮用具是否做到一•人一用一消毒（灭菌）团是□否2. 8厨房生熟菜板是否分离使用0是□否2. 9刀具是否分开使用E是□否2. 10活动室、教室常用消毒方式（可多选）：团紫外线灯团消毒剂口空气消毒器□其他____________ ,若消毒方式含有消毒剂，则消毒剂（可多选）为084消毒液团75%乙醇□其他____ ,所用消毒方式的消毒频次□不固定01次/天口1次/周□其它：_____________2. 11餐饮用具常用消毒方式（多选）：口煮沸消毒口蒸汽消毒团消毒柜□其它____________2. 12是否对空调进行定期清洗消毒（）：团是□否，清洗消毒频次□不固定口2次/年团1次/年□其它：____________2. 13若安装了集中空调通风系统，是否对其进行定期清洗消毒（若无集中空调, 请跳至2. 14继续答题）：口是□否清洗消毒频次□不固定口2次/年口1次/年□其它：.2. 14擦手毛巾类织物消毒方式（多选）：口煮沸消毒团蒸汽消毒□其它，消毒频次：口不固定功1次/天口1次/周□其它：______________2. 15体温计（体温枪）、压舌板是否做到一人一用一消毒（灭菌）团是□否常用消毒方式：团75%乙醇□其它： _________2. 16供应的饮用水类型13直饮水口桶装水□其它： _________。
