广州市番禺区东城幼儿园小二班新生入园调查表
尊敬的各位家长：
你们好！感谢您的信任，将孩子送到东城幼儿园就读。为了更好地了解宝宝入园之前在家中的基本情况、自理能力及饮食卫生习惯，以便我们能够根据每位孩子的特点有针对性地开展教育，促进孩子全面和谐健康发展，特做此项问卷调查，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。谢谢您的合作！预祝您可爱的宝宝们在我园老师的精心呵护下茁壮成长。（在括号内打勾或在空白栏填写文字）
一、基本情况：
幼儿姓名：性别：出生于：年月日
父亲姓名：工作单位学历电话
母亲姓名：工作单位学历电话
家庭详细住址：
孩子的昵称（小名）是：；孩子的兴趣爱好：
孩子性格特征：活泼好动（）内向安静（）其他：
入园前孩子由谁照顾？妈妈（）爸爸（）其他人
在家使用何种语言？粤语（）普通话（）其他
有无骨折史：有（）无（）
有无重大疾病病史：有（）无（）
二、自理能力：
1. 能否用语言表达自己需要大、小便？能（）否（）
2. 能否自行脱裤子蹲便？能（）否（）由大人把屎、尿（）
3.大小便情况：定时排便（）不定时（）经常便秘（）
4.自己穿衣：会（）不会（）自己脱衣：会（）不会（）自己穿鞋：会（）不会（）自己脱鞋：会（）不会（）
5.是否有午睡的习惯？有（）无（）
6.在家睡午休时间：至；入睡速度：
7.是否会尿床？经常（）偶尔（）无（）
8.睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？（如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。）是（）否（）习惯：
三、饮食卫生习惯：
1.您孩子的食欲：很好（）一般（）厌食（）
2.用餐习惯如何？需要大人喂( ）自己用餐（）
3.您孩子爱吃的食物：
4.您孩子不爱吃的食物：
5.有无食物过敏？有（）无（）过敏食物：
6.是否有饮用白开水的习惯？是（）无（）
7.喝水用具是：奶瓶（）杯子（）其他（）
四、其他：
1.您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？
家访（）网络QQ（）面谈（）家长会（）
半日活动（）开办讲座专栏（）其它（）
2.孩子有何特殊习惯：
3.您对老师的话：
谢谢配合！
