建筑施工企业安全生产标准化考评资料(模板
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附件1：
受理编号：受理时间：
太原市建筑施工企业安全考评
申请表
企业名称（章）：
填报日期：
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。
六、本表可在太原市建筑安全监督管理网站下载后用A4型纸打印。
承诺书
本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。
本单位经自评后认为达到以下等级：
√合格□基本合格
法定代表人签字：
单位盖章：
2019* 年 10 月 29 日
一、企业基本情况
二、企业安全生产业绩
三、企业负责人、项目负责人名单
备注：企业负责人主要包括企业法定代表人、经理、分管安全生产的副总经理。
四、企业专职安全生产管理人员名单
五、特种作业人员名单
企业安全生产标准化自评材料（表1）
（□新申请/√延期）
注：1、本表应由施工单位填写；
2、奖惩情况包括通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等;
六、施工企业安全生产评价表
表A-1 安全生产管理评分表
续表A-1
评分员：年月日
表A-2 安全技术管理评分表
评分员：年月日
表A-3 设备和设施管理评分表
评分员：年月日
表A-4 企业市场行为评分表
评分员：年月日
评分员：年月日
七、施工企业安全生产评价汇总表
企业名称: 经济类型: 其他有限责任公司
资质等级: 上年度施工产值:5000万元在册人数:
备注：施工企业安全生产评价表和汇总表由企业根据自评成绩填写。
八、建筑施工企业安全生产考评审批表
项目安全生产标准化自评材料（表2）
（□新申请/√延期）
注：1、本表应由施工单位填写；
2、奖惩情况包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等。
九、企业在建工程项目汇总表
企业名称：（盖章）山西交科岩土工程有限公司在建项目个数：无填报时间：2016年12月5日
注：施工现场达标验收情况主要填注住房城乡建设部门对房屋建筑和市政工程的达标验收情况。
其他专业工程根据专业部门的达标验收结果填写。
建筑施工安全检查评分汇总表
企业名称：山西交科岩土工程有限公司资质等级：地基基础工程专业承包壹级2019年12月。
