企业基本情况登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-01 企业注册名称经济类型企业创办时间
企业所在地址企业职工人数厂区面积（㎡）
企业法人代表姓名联系电话专职安全管理人员姓名联系电话
安全管理机构负责人联系电话兼职安全管理人员姓名联系电话
企业主要生产产品企业年产值
证
照
情
况
证件名称发证单位发证日期有效期证件号码生产经营范围
从业人员分布情况工种
电工
作业
金属焊接切割
作业
起重机械
作业
厂内机动车辆
驾驶
登高架设作业锅炉作业
压力容器
操作
危化
作业
煤气作业其他人数
持证
情况
注：特种作业人员持证情况详见登记表。
企业职工基本情况登记表
NO： XXXX -AQ-TZ -02
序号姓名
出生
年月
籍贯学历
三级安
全教育
情况
工作
年限
现任岗位
从事本
岗位年
限
身份证号码
参与工伤保险或商业性保险情况
备注
是否参与
投保
额度
投保
期限
工伤
保险
商业
保险
NO： XXXX-AQ-TZ -03 安全生产领导机构名称：成立时间：年月日
姓名性
别
年龄文化程度工作岗位及职务
安全领导机构中
有何专长
受过何种
安全培训和教育
证件号码
任职时间职务
NO： XXXX-AQ-TZ -04 安全生产管理机构名称：成立时间：年月日
姓名性
别
年龄文化程度工作岗位及职务
安全管理机构中
有何专长
受过何种
安全培训和教育
证件号码
任职时间职务
安全生产目标责任制考核表
NO:XXXX -AQ-TZ-05
受考核部门：考核时间：
考核项目考核结果备注员工死亡及重伤事故为零
较大及以上事故为零
员工安全生产教育培训率为100%
特种作业人员持证上岗率为100%
事故隐患整改率为98%
严格办理危险作业票，办好票证后方可施工，施工
时接受安监人员的检查与监督。
对车间设备检修、维护保养，保证设备的安全长周
期运行。
遵守劳动纪律，不迟到、不早退和做与工作无关的
事情，认真执行安全检修规章制度。拒绝违章作业
的指令。
加强设备的巡回检查，及时消除不安全因素。
按规定着装上岗，爱护和正确使用消防用具与防护
器材。
积极参加公司、车间组织的应急预案的演练。
积极参加其他各种安全活动。
NO： XXXX -AQ-TZ -06会议（活动）时间会议（活动）地点主持人记录人
会议（活动）主题参加人员（签名）
会议（活动）主要内容：（内容应包括：整改措施及上次会议整改的跟踪情况）
NO： XXXX -AQ-TZ -07 序号投入数量（元）投入时间经费用途经办人备注
安全生产费用使用明细
No： XXXX -AQ-TZ-08 日期费用金额用途经手人累计余额备注
本页合计
全年合计
从业人员工伤保险统计表
No： XXXX -AQ-TZ-09 序号姓名工种投保时间投保金额变更情况
安全法律、法规和其他要求清单
NO：XXXX -AQ-TZ -10序号法律法规技术标准有效性评审时间评审人员1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
使用部门/ 人员发放
日期
备注
序号文件编号文件名称
使用部门保留
年限
备注
序号记录编号记录名称
文件/台账记录管理控制记录
NO：XXXX -AQ-TZ-13 序号文件/台账记录名称档案编号保存期限总页数备注1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
安全生产标准化文件收（发）登记表
NO: XXXX -AQ-TZ-14 序
文件编号文件名称领用人岗位领用人签字领用日期交回日期交回人签字备注
号
NO：XXXX -AQ-TZ-15
序号培训对象培训方式计划培训
时间
培训内容教材
考核
方式
NO：XXXX -AQ-TZ-16 单位名称教育类别
主讲部门主讲人教育日期年月日
受教育部门
参加人数（人员）
教育内容：
部门负责人记录人
