肋骨骨折合并血气胸————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：肋骨骨折合并血气胸临床路径一、肋骨骨折合并血气胸临床路径标准住院流程(一）适用对象。
第一诊断为闭合性肋骨骨折合并血气胸（ICD-１0：S２2.3＼S22．4伴S27.2)1.行开胸探查＋肋骨骨折切开复位内固定术（ICD－9－CM-3:34．０201）;２.行胸腔闭式引流+肋骨骨折切开复位内固定术(ICD－9－CM-3：3４.０4０3）;3．保守治疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－胸外科分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社,２０09年)。
１．病史:有明确外伤史。
2.临床表现：（１）主诉:胸痛、刺激性咳嗽、血痰、气促、呼吸困难;（2)体征：伤侧呼吸运动减弱,呼吸音低或消失，局部触痛和胸廓挤压征(+),典型的临床特征是骨擦音和骨擦感。
多发性肋骨骨折有时可有反常呼吸；3.X线胸片检查、胸部CT、肋骨三维成像。
(三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南－胸外科分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社,20０９年）、《国家基本药物临床应用指南（2０12版)》、《国家基本药物处方集(２01２年版)》。
1.行开胸探查+肋骨骨折切开复位内固定术(ＩＣD-9-ＣM－3:３４．０20１);2.行胸腔闭式引流+肋骨骨折切开复位内固定术（ICD－９-ＣM-3：34.0４03)；3．保守治疗。
（四）标准住院日为15-20天。
（五)进入路径标准。
1．第一诊断必须符合ＩＣＤ-1０:Ｓ22.3\S22．4伴Ｓ2７.2闭合性肋骨骨折合并血气胸疾病编码。
2．当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)明确诊断及入院常规检查应≤12小时。
1.必需的检查项目：(1)血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖；（2）凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病)；(3）X线胸片、心电图；（4)胸部ＣＴ、肋骨三维成像。
2.根据患者病情,可选择的检查项目：输血前检查、血型、肺功能、血气分析、腹部B超、腹部CＴ等。
（七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（１)推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次,一日2-3次；②儿童：一日量为2０-3０ｍg/Kｇ体重,分3－4次给药;③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。
(２）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射:①成人：0．７５ｇ-1.5g/次，一日三次;②儿童：平均一日剂量为６０mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg,分3-4次给予;③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml／m ｉｎ者,每日３次，每次0．７5-1.５g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g,一日2次；肌酐清除率<１0ml／min患者，每次0.75g，一日1次；④对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;⑤使用本药前须进行皮试。
(3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：①成人:１g/次,一次肌内注射或静脉滴注；②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
(4)对头孢类过敏者选用克林霉素。
2．预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至4８小时。
（八)手术日为入院1－5天。
1．麻醉方式：全身麻醉。
2．手术方式:行开胸探查／或胸腔闭式引流+肋骨骨折切开复位内固定。
３.术中用药:抗菌药物。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
５.手术耗材：爪型板。
(九)术后住院恢复≤16天。
1.必须复查的检查项目:血常规、肝功能、肾功能、电解质、胸部Ｘ线片等。
２.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔２0０4〕285号）执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（十)出院标准。
１．病人病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好，生命体征平稳。
２．没有需要住院处理的并发症和／或合并症。
(十一）变异及原因分析。
术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、肝肾功能衰竭等并发症，需要延长治疗时间。
肋骨骨折合并血气胸临床路径表单适用对象:第一诊断为闭合性肋骨骨折合并血气胸(ICD－10:S22.3\S２2.4伴S27.2) 行1．开胸探查+肋骨骨折切开复位内固定术（IＣＤ-9－CM-3：３4.02０1）；2.胸腔闭式引流+肋骨骨折切开复位内固定术（ＩCＤ-９-CM-3:34.０４03）;3.保守治疗。
患者姓名:ﻩﻩ性别：ﻩ年龄：门诊号:ﻩ住院号：住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日：1５－２0天时间住院第1天住院第2-4天(术前准备) 住院第２－5天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开具检查检验单□医师查房与术前评估□初步确定治疗方式(保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期□行胸腔闭式引流术（酌情)□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据体检、胸部平片或CＴ或肋骨成像行术前讨论,确定手术方案□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品知情同意书、授权委托书□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□完成术后病程记录□主管医师观察术后病情□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱:必选项□胸外科护理常规□特级／一级护理□禁食水□吸氧□心电监护□血氧饱和度监测化痰药物(选一)□氨溴索50ml 静滴 bid□５%葡萄糖100ｍｌ盐酸氨溴索３０ｍg 静滴 bｉd制酸剂（选一)□0.9％氯化钠１00ml 静滴 bid注射用奥美拉唑钠60mg□0.9％氯化钠1０0ｍl 静滴bid注射用泮托拉唑钠40mg雾化吸入（选一)０.9%氯化钠5mｌ糜蛋白酶4００0Ｕ雾化吸入q8ｈ长期医嘱：必选项□胸外科护理常规□一级护理□饮食□普食□半流质饮食□流质饮食□禁食水□吸氧□心电监护□血氧饱和度监测□雾化吸入□患者入院后基础用药□执行上日医嘱,据情调整可选项□胸腔闭式引流临时医嘱:必选项□拟明日在全麻下行肋骨骨折切开复位内固定术长期医嘱:必选项□胸外科护理常规□一级护理□心电监护□血氧饱和度监测□吸氧□禁食水□胸腔闭式引流□记录24小时胸腔引流量□留置导尿□记录２４小时尿量雾化吸入(选一）□0.9％氯化钠５ml糜蛋白酶雾化吸入q8h□0.9%氯化钠10mｌ布地奈德 1mg硫酸沙丁胺醇2．5mg雾化吸入q8h□预防性抗菌药物使用□０．9％氯化钠1０0ｍｌ头孢唑啉2．0ｇ静滴 bｉd□0．9％氯化钠１0mｌ布地奈德 1mg硫酸沙丁胺醇2．5ｍg雾化吸入q8h可选项糖皮质激素□ 0.9％氯化钠10０ｍl甲强龙 40-80mg 静滴 qd 镇痛药物□ 0.9%氯化钠100ml氟比洛芬酯50mg 静滴bid□注射用氯诺昔康8mg 肌注sｔ止血药物□注射用血凝酶２u 静推sｔ□胸腔闭式引流□吸痰□预防性抗菌药物使用□0.９%氯化钠100ml头孢唑啉２.0g 静滴ｂｉd□０.9%氯化钠100ml头孢呋辛２.０g 静滴b ｉd□0．9％氯化钠100ml头孢西丁 2.0ｇ静滴biｄ临时医嘱:□血常规□血型□尿常规□大便常规□凝血功能□肝肾功能□电解质□血糖□D-二聚体□输血前常规□胸部ＣT□肋骨三维成像□心电图□血气分析□腹部Ｂ超□抗生素过敏实验□术前禁食水□术前置尿管□备皮□术前预防性使用抗菌药物（选一）□头孢唑林 2.0 静滴□头孢呋辛 2．０静滴□头孢西丁1.0静滴□抗菌药物敏试可选项□备血□0.9％氯化钠１0０ｍl头孢呋辛 2.0g 静滴 biｄ□0．9%氯化钠１0０ml头孢西丁 2.0g 静滴bｉd化痰药物(选一）□氨溴索５0ml 静滴 bid□５％葡萄糖１00ｍl盐酸氨溴索30mg 静滴 bid制酸剂(选一)□０．９%氯化钠10０ml静滴 biｄ注射用奥美拉唑钠６0ｍg□０.9%氯化钠100ｍl 静滴biｄ□注射用泮托拉唑钠４０ｍg可选项□脂肪乳５00ml 静滴 qd□复方氨基酸２５０ml 静滴qd□5%葡萄糖氯化钠500mｌ维生素C 2g维生素B6 ２00mｇ10%氯化钾15ml 静滴qd□平衡液5０0ml１０％氯化钾1０ml 静滴qd临时医嘱：□明晨血常规、肝肾功能、电解质止血药物使用(必要时）:□注射用血凝酶 2KU静推镇痛药物(酌情使用）□注射用氯诺昔康8mｇ肌注st□ 0.9%氯化钠10０ml氟比洛芬酯5０mg 静滴sｔ□补充晶体□补充胶体□羟乙基淀粉□聚明胶肽可选项□胸片□上腹部ＣＴ□头颅ＣT□急诊行胸腔闭式引流术□利多卡因5－１0ml局麻用□补充晶体□补充胶体主要护理工作□胸外科护理常规□遵医嘱执行各项治疗及护理□吸氧□心电监护□入院告知□戴腕带□入院护理评估□静脉采血□卫生处置□协助完善相关检查□胸腔闭式引流护理（必要时）□口腔护理(必要时)□呼吸道护理(予胸部叩击促进排痰,遵医嘱予雾化吸入)□吸痰（必要时)□疼痛护理(建立疼痛评估单，根据评估分数实施护理措施）□疾病健康宣教□指导肺功能锻炼（吹气球或使用肺功能训练器）□心理护理□遵医嘱执行中心静脉配置□胸外科护理常规□遵医嘱执行各项治疗及护理□吸氧□心电监护□呼吸道护理(予胸部叩击促进排痰,遵医嘱予雾化吸入)□胸腔闭式引流护理(必要时)□术前准备(备皮、皮试,协助更换病员服等）□备血(必要时)□术前宣教□心理护理□疼痛护理（建立疼痛评估单，根据评估分数实施护理措施）□遵医嘱执行中心静脉配置□全麻后护理常规□遵医嘱执行各项治疗及护理□吸氧□更换吸氧管□心电监护□严密观察患者病情变化□呼吸道护理(保持呼吸道通畅，遵医嘱予雾化吸入)□胸腔闭式引流护理（引流管妥善固定,观察引流管颜色、性质、量。
□导尿管护理(观察颜色、性质、量,会阴护理）□口腔护理□皮肤护理(气垫床应用协助翻身,避免压疮)□疼痛护理（建立疼痛评估单，根据评估分数实施护理措施)□遵医嘱执行中心静脉配置病情变异记录□无□有,原因：1.2．□无□有,原因：1.2．□无□有,原因:1.2．护士签名医生签名时间住院第３-6日(术后第1日）住院第4-7日(术后第2日)住院第５－8日至出院日（术后第３-12日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅□注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼□复查胸片或胸部CT、切口换药□上级医师查房□视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管□切口换药□拔除胸腔引流管后２4－４8小时复查胸片/胸部CT□根据患者情况决定出院时间□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□拆线：术后1０-1４天拆线。
