误操作事故案例分析(2006)

采煤专业操作工种事故案例1、端头维护工2、放煤工3、液压支架工4、清煤工5、液压泵工端头维护工操作要领1、安全员以上人员现场把关至少三人配套作业，必须停机停溜锁开关。

2、放顶范围回柱前先退锚，退锚必须加支临时单体帽柱，人员撤离方可加压。

3、放顶作业要坚持由里向外、先支后回、逐排进行的原则，并确保退路畅通。

事故案例：案例1：事故简要经过2006年9月24日五矿综二队早六点班，端头工张某和李某在8119工作面回风落山回柱放顶过程中，回撤跨溜抬棚剩两根柱，又回落山侧梁下单体柱时，大梁突然失稳跌落，将李某的头挤在大梁与梁下单体柱的手把上，经抢救无效死亡。

事故原因1、回撤抬棚剩两根柱时没有采取防止跌落措施，就进行回柱是事故发生的直接原因。

2、回柱放顶没有安全员以上人员现场指挥，且两人作业，是事故发生的主要原因。

3、没有按照先两端后中间的顺序回柱撤棚，是事故发生的重要原因。

防范措施1、回柱放顶过程必须要有安全员以上人员现场指挥，严格把关。

2、抬棚下回柱必须按照先两端后中间的顺序，三人协作，其中两人抬梁一人卸柱。

3、回柱放顶作业必须要有专人监护且保证退路畅通。

案例2：事故简要经过2005年元月18日零点班，新景矿综采二队71124工作面，王某等人在回风落山侧回柱放顶过程中，回至最后一根柱时（距外面的密柱1.7m），顶板垮落，将王某埋压致死。

事故原因1、回柱放顶没有由里向外逐排进行，且放顶不支设临时柱，是造成事故的直接原因。

2、回柱放顶没有安全员以上人员现场把关，没有专人监护顶板是事故发生的主要原因。

3、自保互保意识差，未先支后回，是事故发生的重要原因。

防范措施1、回柱放顶必须坚持先支后回、由里向外、逐排进行的原则，严禁超放顶步距回撤。

2、回柱放顶必须有安全员以上人员现场把关，专人监护顶板。

3、提高职工自保互保意识，加强正规操作的学习。

案例3：事故简要经过2006年12月16日一矿综采四队零点班，在8101工作面拉机头过程中，工长赵某拉2#架时，顶板有来压显现，但未引起现场人员的注意，赵某继续拉1#架，刚一降架进风顺槽端头冒顶，冒落的煤矸连同“W”钢带将端头工杨某埋压致死。

有关地线（接地刀闸）恶性误操作事故案例一、误下调度令，造成带地线合闸【事故经过】1995年6月20日，某地调主值班员辛XX等二人上白班，从上一班交接来两张停电申请票，其具体内容为：1、220kVXX站165-1刀闸等设备检修；2、配合于季线165停电，输电工区更换线路上的零值瓷瓶。

上一班次已操作完毕，并对变电一工区和输电工区分别下达了开工令。

12时41分XX站值班员向地调报竣工：XX站165-1刀闸等检修工作结束，检修人员撤离现场，地线已拆除，具备送电条件。

辛XX没有认真核对调度记录，在下令XX站恢复110kV母线原运行方式时，在输电工区未报竣工的情况下，误下令让XX站拆除于季165线路侧地线，165线路由检修转运行。

13时42分，XX站合上165开关时，保护立即动作跳闸。

原因是输电工区在工作现场按《安规》规定采取了安全措施，挂了临时接地线，导致带地线合闸。

【主要违章】调度值班员下令前没有认真核对调度记录。

二、擅自增加操作项目，带地线送电【事故经过】1997年3月7日，某电厂220kV升压站253开关刀闸等设备清扫预试。

19时15分向中调报竣工，19时25分中调令：“拆除253-1、253-5刀闸操作把手上的标志牌及拉开253-5刀闸线路侧接地刀”。

网控值班员张XX到升压站执行上述命令完毕后，又擅自合上了253-1和253-5刀闸。

回到网控值班室后，又于20时30分擅自合上了253开关。

由于线路对端有地线，继电保护立即动作跳闸，幸未造成严重后果。

【主要违章】没有调度命令，擅自增加操作任务，改变设备运行状态。

三、擅自更改操作票，带电合接地刀闸【事故经过】2004年4月1日9时10分，内蒙古电力公司呼和浩特供电局220kV乌素图站更改201CT变比工作，调度下令将＃1主变201开关由运行转检修。

当值运行人员接令后，使用上值运行人员填写的操作票，未审核出操作票错误项，在模拟操作时存在疑问时，仍擅自解锁操作，且验电位置不正确，造成带电合接地刀闸的恶性事故，＃1主变差动保护动作跳闸，10kVI段母线失电，站用变停电，＃2主变因风冷全停保护动作跳闸。

液氯包装车间案例学习一、液氯钢瓶泄漏事故1、事故经过：2006年7月1日，充装工杨再忠在充装过程中，液氯钢瓶达到一定的充装量后，去关闭充装阀，打开抽空阀。

再没有关闭钢瓶阀的情况下卸卡子，致使大量液氯从钢瓶泄漏（正确操作步骤：钢瓶充装到固定量后，先关闭充装阀，在关闭钢瓶上的角阀。

然后开抽空阀门，把充装铜管内的液氯抽净后，关抽空卸卡子。

）。

2、发生原因：1）操作工精力不集中，粗心大意，工作责任心差。

2）加强对新入场员工培训学习，提高职工操作技能。

3）操作工未按操作规程严格操作。

3、救援中存在的不足：1）职工遇事慌乱，不能在第一时间发现事故的真正原因。

2）新入厂职工不会或不全会使用劳保防护用品。

3）部分职工遇事慌乱，自救能力差。

4、从中吸取的教训：1）职工的责任心问题，必须班前班后会经常强调。

2）事故演练不到位、不全面。

3）职工自救能力差5、预防措施：1）加强案例学习和事故演练。

2）严禁在充装过程中，操作工离岗现象。

3）班前班后会经常强调液氯充装的安全，让职工从心底重视安全。

二、汽化器氯气泄漏1、事故经过：2006年11月8号，在汽化器开车过程中，由于职工操作技能差，汽化器循环水在加热过程中升温过快（正确操作每小时升温5℃左右），水温与液氯温度偏差过大，导致汽化器内列管破裂，是氯气带入循环水系统造成氯气泄漏事故。

2、发生原因：1）热水站循环水温度提升过快，氯气与循环水温差过大。

2）操作工对设备的操作规程及工艺要求不够了解。

3）干部责任心差，重要设备开停车没有在现场监督。

3、救援中存在的不足：1）职工发现问题，预防问题，处理问题的能力差。

出现事故后，没有第一时间发现泄漏源，防止事故扩大化。

2）请示汇报制度执行不到位，事故发生后，职工没有第一时间汇报车间主任而是自行处理事故。

3）新职工和部分老职工业务知识不全面，遇到事故手忙脚乱。

4、从中吸取的教训：1）职工业务知识不全面，不扎实是本次事故的主要原因。

2）干部对职工的操作能力不够了解，没有在现场监督操作。

行车工误操作致铁水倾翻溅伤人一、事故经过：2006年9月3日4时10分左右，攀钢集团成都钢铁有限责任公司炼钢总厂炼钢三车间丙班混铁炉平台操作工夏XX (男、33岁，)将流铁槽开进混铁炉，在确认铁水包钩挂牢固后，在混铁炉平台上指挥行车吊铁水包靠近流铁槽，行车工陈X(女、33岁)在吊铁水包的过程中，将铁水包钢丝绳底座压在流铁槽上，夏XX发现后，指挥行车上升主钩，而陈X误认为要翻兑铁水，上升副钩，造成铁水包西侧龙门钩脱钩(西侧铁水包耳轴缺挡板)，铁水倾翻在混铁炉平台周围，溅下的铁水红渣引燃停放在厂房外10米远处的火车机头，造成坐在机头内的运输部机车司机周X(男，29岁，司机，本工种工龄10年)全身大面积灼烫伤(灼烫面积约为80%，其中40%Ⅲ度),送解放军47医院救治。

三、事故原因分析：1、炼钢总厂运转车间行车工陈燕末确认地面指挥信号而误操作，是造成此次事故的主要原因。

2、炼钢总厂炼钢三车间混铁炉平台操作工夏XX对炼铁厂转运过来的铁水包耳轴右侧缺挡板检查不到位，是造成此次事故的间接原因。

3、炼钢总厂运转车间、炼钢总厂炼钢三车间对职工安全教育不够，对执行安全确认制、设备检修制督促检查不力，对事故负有直接管理责任。

钢丝绳脱槽、起重臂坠落伤亡事故一、事故过程简述1993年某月某日，某混凝土制品厂商品混凝土拌台，使用了一台非标准10t 回转臂架型门座起重机进行上料。

该起重机司机L某与学徒工T某轮班上机进行操作。

当日下午，L爬上起重机平台，观察徒弟T某吊完二抓斗石子后，叫徒弟下机休息，由自己进行操作。

当L进入驾驶室开机作业后，发现起重机有不明的异带声音。

此时已启动抓斗起升开关，使抓斗处于上升状态。

在没有切断电源情况下，L某便走出驾驶室步人左侧平台前端观察异常机况。

结果起重臂却突然发生减幅并使其往后倾，直至扭曲产生坠落，其坠落起重臂正砸在L某的头部，令其当即死亡。

二、事故原因分析通过对此次事故调查的分析，我们发现事故原因有以下两点：（1）在起重机起升机构运行出现故障时，起重机司机违反安全规定，发现问题后，没按安全操作程序执行，在未停机，未切断电源的情况下，离开驾驶室进行观察查找原因，导致事故发生。

中国南方电网公司2006年度典型事故汇编中国南方电网公司安全监察部目录一、2006年恶性误操作事故（4起） (1)1、汕头供电局220kV官埭变电站“9.29”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故 (1)2、湛江遂溪供电局35kV南昌变电站“11.29”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故 (5)3、大理供电局220kV剑川变电站“10.23”带接地刀闸关合隔离开关恶性电气误操作事故 (7)4、昆明供电局220kV马鞍山变电站“12·27”带接地刀闸合隔离开关恶性电气误操作事故 .. 11二、2006年一般误操作事故（7起） (16)5、三亚供电局110kV河西变电站误投压板引起110kV母联开关保护误动事故 (16)6、海口供电公司110kV营根站运行人员走错间隔误碰导致#1主变35kV侧开关跳闸事故 (17)7、湛江供电局220kV霞山站因值班人员操作漏项，漏退保护压板，造成#2主变差动保护动作跳变中开关事故 (18)8、儋州供电公司110kV 那大变电站运行人员操作错误造成110kV洛那线跳闸事故 (20)9、惠州供电局500kV惠州站因值班员擅自解锁、单独操作导致误切500kV东惠乙线5031开关事故 (21)10、清远供电局110kV 黄花河站巡检人员操作漏项误投压板，造成线路遭雷击时主变两侧开关跳闸事故 (23)11、都匀供电局220kV都匀变220kV都麻II回误投保护压板导致跳三相断路器事故 (24)一、2006年恶性误操作事故（4起）1、汕头供电局220kV官埭变电站“9·29”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故事故前运行方式：220kV官埭站220kV母线并列运行，220kV官红甲线、厂官甲线、＃1主变挂220kVⅠ段母线，220kV 官红乙线、厂官乙线、上官线、＃2主变挂220kVII段母线；＃1、＃2主变分列运行，＃1主变供电10kVⅠ段母线；＃2主变供电10kVⅡ段母线；110KV 广兴变电站由110kV官广线供电；110kV 长厦变电站＃2主变由110kV广长甲线供电；110kV 高新变电站＃1主变由110kV官东线供电，＃2主变由110kV官龙线供电；110kV 珠辛变电站＃2主变由110kV官珠线供电。

案例1某植物油厂危险源与事故隐患分析某植物油加工厂生产采用的是油脂浸出工艺，以先进的化工萃取法提取大豆油脂，生产工具有机械设备、厂内运输车辆等，生产的植物油闪点大于60℃。

植物油浸出车间为单层厂房，每层建筑面积为125 m2，在同一时间的作业人员不超过10人。

为了做好危险源辨识，厂安全主管甲给全厂职工进行了一次安全培训，讲述了危险源、事故隐患、事故致因理论等。

甲指出，由于植物油及其加工原料有火灾、爆炸危险性，因此我厂存在大量的危险源和事故隐患，甚至是重大危险源和重大事故隐患。

比如，植物油浸出过程中，植物油临时储罐的储油量很大，构成重大危险源；植物油浸出车间有作业人员，作业人员可能有误操作，因此植物油浸出车间就是重大事故隐患。

甲进一步解释说，危险的程度可用危险度表示，危险度是生产系统中事故发生的可能性与严重性的函数，也就是说，生产系统中事故发生的可能性或严重性越大，生产系统的危险度就越大。

因此在生产过程中应尽量降低事故发生的可能性和严重性，通过降低人的不安全行为来降低事故发生的可能性，通过降低物的不安全状态降低事故发生的严重性。

比如，减少植物油加工原料(大豆)储存区的原料储存量可以降低储存区的事故严重性。

再比如，植物油的成品油储罐中储存的植物油越少，其事故发生的严重性越小，因此为了降低成品油储罐区的风险，应将大的储油罐改造为多个小储油罐，即当需要储存5 000 t成品植物油时，用10个500 t储罐比用5个l 000 t储罐的风险小。

请根据上述场景回答下列问题。

单项选择题1．生产的植物油闪点大于60℃，植物油浸出车间为单层厂房，每层建筑面积为125m2，且同一时间的作业人员不超过10人，所以浸出厂房的安全出口最少应有(B)。

A．1个B．2个C．3个D．3个以上2．下列关于危险源与事故隐患关系的说法正确的是(A)。

A．事故隐患一定是危险源B．危险源一定是事故隐患C．重大危险源一定是事故隐患D．重大事故隐患一定是重大危险源多项选择题1．厂安全主管甲的有些观点是错误的，下列说法错误的有(A、B、D)。

机械伤害事故案例汇编一一、事故经过2006 年6 月15 日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。

郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。

”刘某半信半疑。

郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。

突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。

二、原因分析郭某自恃是老师傅，懂机床结构，在不停车情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。

因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。

三、防范措施1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。

2、处理故障的维修应报由检修人员进行。

3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。

某货船航行于长江南京大厂码头段，船工张某在检查机器时发现一台位于甲板上的柴油机有故障，于是开始进行维修。

2、此时江面风比较大，张某身穿长衫风衣维修，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉碎性骨折。

张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。

1、未断电停机便进行检修作业。

2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。

3、皮带轮无安全罩。

1、严格执行航务安全操作规定，检修设备必须靠岸或停船进行，检修必须停机撤电才可以进行。

2、工作时要正确穿戴防护服，操作转动机械严禁穿长衣长衫。

3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等)必须装有安全防护罩。

事故概况杭州市某单位2007 年3 月发生了一起电梯夹人致伤事故。

事故电梯为一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35，由有资质单位于2003 年安装，且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。

事故经过大致如下:该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。

事故现场勘查情况该电梯为杂物电梯，4 层4 站4 门。

石油化工企业火灾爆炸事故案例及其引发原因•那个地点只列举部分发生在国内外石油、化工企业的已发事故（限定在生产作业期间及生产作业预备时期发生的事故）以及个别未遂事故，并对事故发生的直截了当缘故进行粗略划分。

那个地点只列举部分发生在国内外石油、化工企业的已发事故（限定在生产作业期间及生产作业预备时期发生的事故）以及个别未遂事故，并对事故发生的直截了当缘故进行粗略划分。

1、工程设计失误1)、设计单位对设计任务认识不深某沿海企业在海边建设油罐，设计单位因无体会在设计中未对罐底外壁采取防腐措施。

由于地处海边，化学腐蚀现象严峻，若不对罐底外壁采取防腐措施，则油罐建成后罐底将专门快被腐蚀穿透，不仅油罐将报废，若油品大量漏失，还会引发严峻的次生事故（如火灾、爆炸、环境污染等等）。

建设单位在最后一次审查时发觉了那个问题，并予以纠正。

某厂在建设一套采纳了新技术的装置时，由于企业技术人员没有搞清新技术到底新在什么地点，向设计单位提供了过时的物料数据（关于老技术来说，这些数据仍旧可用），设计单位也没有进行认真审查。

装置建成投产后，核心设备每天都处在超温工况下工作。

不到一年就将该核心设备烧坏，只好再花5000多万元进行改造。

辽阳石聚乙烯新线工艺是按老线工艺照搬过来的，而多处设计错误是导致2002年2月2 3日发生爆炸的直截了当缘故。

A、设计单位擅自将悬浮液接收罐的安全阀开启压力从0.3 MPa，改为0.58 MPa。

视镜是在0.5 MPa时破裂后引发爆炸事故的。

假如设计不改变新线安全阀的起跳压力视镜专门可能可不能破裂，爆炸事故也就可不能发生。

B、原化学工业部《压力容器视镜》设计要求规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8 MPa。

而设计部门违反规定擅自选择直径为200mm，公称压力为2.5 MPa非标视镜，这种视镜目前国内尚无法生产。

C、厂房是封闭的，这也不符合国家的规范要求；d、将沸腾床引风机的入口设置在聚合釜的上方，设计上也是错误的。

电气误操作事故案例设备未核对导致电气误操作事故【案例简述】某火电厂于1979年12月26日投产，装机容量4X25MW。

2006年9月26日，其代管的135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。

2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW 机组停机操作。

在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照预先审定的操作票继续后续操作。

按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结束，但实际操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位置（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作1052刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kVl、II组母线合环，产生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，110kV I、II组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，110kV I、II组母线停运，6kvm、W段、380Vm、W段工作电源跳闸，#2、3、4机负荷到零，#3、4炉熄火，#1机负荷14 MW,供该厂厂用电和35 kV地区负荷。

2时10分将情况向中调、地调汇报，逐步恢复系统运行。

【案例评析】1．未严格执行电气倒闸操作票制度。

操作中存在违反规定变更操作人，错走电气间隔，未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。

2．设备本身存在装置性违章，发电机出口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误闭锁管理不到位。

3.安全生产工作组织较为混乱。

135MW机组停机电气操作中擅自变更操作人，未履行操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及时制止以及人员安全意识薄弱等，暴露出各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存在较多薄弱环节。

【案例警示】1．进一步强化安全生产意识，认真落实各级安全生产责任制，企业主要领导要亲自抓安全生产防范措施的落实，做好事故防范工作，严格执行重大操作领导到位制度，实现安全生产规范管理。

误操作事故案例
误操作导致管线主输泵停机事件经过：某输油站正进行正常输油作业，当班操作员例行巡检至变电所时，发现2#进线柜（6kv）电压已超过6.3 kv，按规定可以停用用于功率补偿的配套I段电容。

当班操作员用防爆对讲机向班长进行了汇报请示停用I段电容，得到同意后，当班操作员违反操作程序，在未向输油站技术人员汇报、无人监护的情况下，进行关停操作，误将相邻的3#主输泵开关柜断开，造成正在运行中的
3#主输泵停止运行。

调度员发现异常后迅速重新启动
3#主输泵，恢复生产。

3#主输泵停运10分钟，造成输油瞬间波动，幸好没有造成设备损坏和直接经济损失。

原因分析：当班操作人员业务不熟练，安全意识不强，无视企业电气设备操作“一人操作，一人监护”的规定，凭经验草率操作是事件发生的直接原因。

企业对员工的安全教育、专业培训不到位，上岗考核不严格，导致上岗人员对相关业务不熟悉，对企业的规章制度缺乏足够的敬畏是事件发生的主要原因。

经验教训：成品油管线设备自动化程度较高，要求操作人员要有较高的专业素质，岗前培训和上岗考核更为重要。

此次事件中，操作人员不仅对相关工艺不了解、误操作
对输油作业形成威胁，同时缺乏基本的安全意识和常识，违反安全规程草率进行电气设备操作也对自身生命安全造成了严重威胁，反映出企业对员工的教育培训还不到位，亟待加强。

防措施：一是加强操作人员的安全教育和专业技术培训，严格考核，确保上岗人员能够胜任本岗位工作。

二是进一步完善关键设备和重大作业的操作规程和管理制度，结合禁令和纪律的贯彻，狠反三违，确保规章制度得到落实。

1引锭杆钩头脱落砸向维修工胸部一、事故经过：2006年11月24日16时，在马钢股份有限公司第二钢轧总厂连铸分厂4号连铸机乙班接班，机长陈XX召开了班前会，布置完任务后，交待了安全注意事项。

随后维护班组成员进行正常设备巡查，巡查后回到现场休息室休息。

22时30分左右，4号连铸机四流大剪出了故障，拉矫剪切工徐X 到维护班组休息室喊陶XX和梁XX到4号连铸机处理故障，22时35分陶XX和梁XX到4号连铸机4流剪机处处理故障，22时45分剪机故障处理完毕，陶XX、梁XX回到P45操作室休息，23时左右，四流开机引锭杆未进入存放架，陶XX和梁照祥赶到操作平台，查看存放架液压系统，发现引锭杆已从存放架出来2-3米左右；机长陈XX喊FI号行车工彭X处理4号连铸机4流引锭杆，彭X将行车开到4流位置，并将行车挂钩落下，徐X把链条栓在引锭杆的前端(引锭杆呈弧形，约有8米长、重2吨)，徐X指挥彭X将挂钩提升，然后打铃起吊，引锭杆脱离了存放架架槽，彭X一边吊一边听徐X指挥，当钩头已到存放架末端位置时，挂引锭杆的钩头突然脱落，引锭杆倒向北侧，砸到位于过桥的梁XX的胸部，陶XX等人立即将梁XX (男，41岁，液压钳工，84年进厂，三级安全教育)抬到1号连铸机4号连铸机之间通道上，随后送往市中心医院抢救，终因抢救无效于23时50分死亡。

二、事故原因及性质：(一)直接原因引锭杆脱落倒下，砸到梁的胸部是这次事故的直接原因。

(二)间接原因1.引锭杆没有进入存放架，导致引锭杆在拉钢过程中需固定；2.安全教育不够，少数职工安全意识不强；3.作业现场确认检查不够。

2忽视劳保用品穿戴停送电作业遭电击一、事故经过：2006年1月16日7时30分，马钢集团(控股)有限责任公司南山矿业有限责任公司凹山车间穿爆工段段长吴XX、副段长陈XX组织召开各班组长工作例会，在布置本周工作的同时强调了安全生产。

8时，各班组长回到班组召开班前会，2#牙轮钻机长李XX带领全班学习了《2006年凹山车间安全工作计划》，随后安排人员工作任务。

误操作事故汇编2006.051、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。

事故经过某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。

受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。

这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。

”说着就走过了应操作设备的位置。

此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。

操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。

”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。

当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。

事故原因及暴露的问题（1）值班长执行《安规》的意识极差。

在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。

（2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。

（3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。

脚手架使用中的误操作与事故案例分析脚手架是在建筑施工中广泛使用的一种工具，其主要功能是为施工人员提供平台和支撑，以便他们进行高空作业。

然而，由于许多施工人员对脚手架的使用不够谨慎，以及使用中的误操作，导致了一系列的事故。

本文将分析其中的一些典型案例，并探讨如何避免类似的事故发生。

案例一：脚手架安装不稳定在某施工现场，一名工人在安装脚手架时没有正确地固定基础，导致脚手架在使用过程中发生倾斜。

不幸的是，一名正在高空作业的工人因此摔落到地面，造成严重的伤害。

这个事故的原因是施工人员在脚手架搭建过程中没有按照正确的步骤进行，没有清理基础杂物、没有使用适当的支撑物。

在使用脚手架之前，应首先确保基础坚固、水平，并使用桩基或者其他稳定的支撑结构。

案例二：不正确的脚手架使用姿势在另一个案例中，一名工人在脚手架上进行高空作业时，没有正确地站在脚手架板上。

他站在脚手架的扶手上，以获取更好的视野和操作空间。

然而，由于扶手的设计并不适合支撑工人的重量，扶手断裂导致工人摔落。

这个事故的教训是，脚手架的设计和规范存在原因。

扶手的设计只能用于提供支撑和平衡作用，而不能承受工人的重量。

使用脚手架时，工人必须正确站在脚手架板上，并且不得超出容许的负荷限制。

案例三：忽略脚手架的定期检查和维护在一处工地上，一座脚手架已经使用了很长时间，但从未接受过定期的检查和维护。

不幸的是，由于脚手架已经老化和损坏，发生了部分坍塌，导致工人受伤。

这个案例反映了在使用脚手架时忽略了定期的检查和维护的重要性。

脚手架应该定期检查其结构是否完好稳固，是否有松动或者损坏的部件，并及时进行维修或更换。

为了避免类似的误操作和事故，在使用脚手架时，施工人员应该严格遵循以下安全操作规范：1. 学习和掌握正确的脚手架使用方法和操作技巧，包括搭建、拆卸和使用。

2. 脚手架的搭建必须按照规范进行，包括选用适当的基础、支撑结构和横梁。

3. 在脚手架上工作时，必须正确佩戴安全帽和其他必要的安全防护装备。

十大事故案例1 液氯包装车间案例学习一、液氯钢瓶泄漏事故 1、事故经过：2006 年 7 月 1 日，充装工杨再忠在充装过程中，液氯钢瓶达到一定的充装量后，去关闭充装阀，打开抽空阀。

再没有关闭钢瓶阀的情况下卸卡子，致使大量液氯从钢瓶泄漏（正确操作步骤：钢瓶充装到固定量后，先关闭充装阀，在关闭钢瓶上的角阀。

然后开抽空阀门，把充装铜管内的液氯抽净后，关抽空卸卡子。

）。

2、发生原因：1）操作工精力不集中，粗心大意，工作责任心差。

2）加强对新入场员工培训学习，提高职工操作技能。

3）操作工未按操作规程严格操作。

3、救援中存在的不足：1）职工遇事慌乱，不能在第一时间发现事故的真正原因。

2）新入厂职工不会或不全会使用劳保防护用品。

3）部分职工遇事慌乱，自救能力差。

4、从中吸取的教训：1）职工的责任心问题，必须班前班后会经常强调。

2）事故演练不到位、不全面。

1/ 123）职工自救能力差 5、预防措施：1）加强案例学习和事故演练。

2）严禁在充装过程中，操作工离岗现象。

3）班前班后会经常强调液氯充装的安全，让职工从心底重视安全。

2 二、汽化器氯气泄漏 1、事故经过：2006 年 11 月 8 号，在汽化器开车过程中，由于职工操作技能差，汽化器循环水在加热过程中升温过快（正确操作每小时升温5℃左右），水温与液氯温度偏差过大，导致汽化器内列管破裂，是氯气带入循环水系统造成氯气泄漏事故。

2、发生原因：1）热水站循环水温度提升过快，氯气与循环水温差过大。

2）操作工对设备的操作规程及工艺要求不够了解。

3）干部责任心差，重要设备开停车没有在现场监督。

3、救援中存在的不足：1）职工发现问题，预防问题，处理问题的能力差。

出现事故后，没有第一时间发现泄漏源，防止事故扩大化。

2）请示汇报制度执行不到位，事故发生后，职工没有第一时间汇报车间主任而是自行处理事故。

3）新职工和部分老职工业务知识不全面，遇到事故手忙脚乱。

4、从中吸取的教训：1）职工业务知识不全面，不扎实是本次事故的主要原因。