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介入科医疗质量与安全指标
（1）严格执行各级岗位职责，，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率≥90%。
（2）有相关介入手术操作规范和流程、相关人员知晓率100%。
（3）掌握介入手术的适应证及禁忌证，适应证符合率100%，履行知情同意。
（4）有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%。
（5）有介人诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率10%。
（6）有介入手术安全核查制度并执行，核查率100%。
（7）护士进行术前访视及术后的随访工作，随访率≥90%。
（8）有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%。
（9）急救设备及药品做到五定：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
（10）抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。
介入治疗室护理管理质量标准1.规范执行介入室各项工作制度和管理规范2.严格执行介入室安全核查制度,保障患者安全。
1.建立健全介入室各项规章制度、岗位职责、相关技术规范和操作规程。
2.介入室护士应接受岗位培训及射线防护培训。
3.布局合理,分区明确,标识清晰,洁污区域分开。
4严格落实手术患者交接制度、手术安全核查制度、实施记录齐全。
5.介入室工作区域,清洁、消毒处理到位,空气质量、环境等定期进行监测。
6.医疗设备、介入耗材及物品的清洁、消毒存放符合规定。
1.医务人员手卫生执行率100%2.手术安全核查执行率100%3.无菌物品合格率100%4.落实手术患者访视制度,提供人性化服务。
介入治疗室护理质量评价标准1、设置：①手术间内物品定位、放置合理、整齐，地面、桌面、物面清洁、干燥、无杂物②冰箱温度符合存放要求，每日有温度检测记录，医用冰箱内不放私人用品(食)③无菌物品放置有序，标识醒目2、布局：严格区域划分，布局合理，符合医院感染管理要求1、建立感染控制小组，每月检查一次，有分析、评价和措施，有记录并体现持续改进2、定期进行环境卫生学、使用中的消毒剂及物体表面微生物监测，结果符合《医院感染管理办法》规定3、台面、仪器、各种车清洁，每日消毒液擦拭，有记录4、手术后器械、物品、手术间按规定及时清洗、擦拭、消毒2 不符合要求，一项扣 1 分现场查看2 不符合要求，一项扣 1 分2 不符合要求，一项扣 1 分3 现场查看不符合要求不得分翻阅相关记录2 不符合要求不得分3 不符合要求，一项扣 1 分1、护士了解并掌握介入患者情况，能参预危重患者的抢救2、严格执行各项查对制度、无菌操作规程和有关消毒隔离制度,杜绝差错事故发生3、连台手术：前一台手术完成后即将进行室内清洁、消毒擦拭处理，空气消毒机持续消毒4、落实术前、术后访视，了解患者心理状况，与患者交流沟通，介绍介入手术相关事项，取得患者配合5、有手术患者交接制度，有实施记录6、护理记录单、手术登记本、耗材登记本记录准确、字迹端222212现场查看翻阅相关记录提问护士不符合要求，一项扣 0.5 分不符合要求不得分不符合要求，一项扣 1 分不符合要求，一项扣 1 分不符合要求不得分不符合要求不得分正、清晰1、凡进入介入室人员，须严格遵守介入室的管理制度要求2、严格区分限制区、半限制区、非限制区、人流物流通道符合要求3、出入介入室更换衣服，换鞋4、严格控制参观手术人数(2~3 人)，避免不必要的活动，不可随意进出手术间5、手术过程中护士不可擅自离开手术间，密切观察手术患者病情6、手术间的温度应控制在22~24°C，湿度控制在 40%~60% 摆布7、护理人员熟悉消毒液有效浓度、配制方法，对使用中的消毒剂测试浓度8、DSA 血管造影机清洁，无血迹，无污渍1、使用后的铅衣、铅帽等防护用品清洁，无血渍2、工作人员佩戴个人剂量计，每季度有监测、记录。
临床介入治疗质量限制与评价为了保证临床介入治疗的医疗质量与平安,根据卫生部有关文件并结合我省实际情况,特制定我省临床介入治疗质量限制与评价标准.一、根底设施要求1、独立的医生、护士办公室、诊疗室；完善的各种规章制度如病房治理制度、病房主任责任、主治医师责任、总住院医师责任、介入手术操作规程、手术间治理制度等.2、在开展介入病房的医院,介入病房要求至少配备病房主任1名,负责医生1名,经治医生1到数名,病房主管护师1名,护师及护士多名.坚持三级查房制度及早晚查房制度,坚持经治医生轮训制度,坚持术前集体讨论,制订最正确手术方案及可能并发症的防治；坚持疑难病例会诊制度.3、设备要求：医疗单位要求配备有大型心血管专用X光机、单C曾或者双C 臀X光机进行介入治疗,应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱.开展介入所有放射设备均应为检测合格产品,且经过劳卫所检测到达防护要求方可开展工作,要求有?大型医用设备配置许可证?及?射线装置工作许可证?.根据介入治疗要求500mA以下X线机不宜开展临床介入治疗工作；机房内不应有非相关家具及器物,机房四周X线防护应大于0.5毫铅当量,限制室面积应能满足日常工作及机器维护要求,周边防护应大于1毫铅当量.省临床介入治疗质量限制中央对各级医院从业人员条件、设备及环保达不到要求的提出限期整改意见,超过期限未能整改的医院放射科停业直至到达相应的条件为止.二、介入治疗中各重要环节的要求1、介入治疗设备：性能度好、稳定,符合国家标准要求.2、设野：诊断明确、分期准确、布野范围设计合理.3、摆设：简便、舒适、定位准确.4、X线射线：根据检查与治疗部位、深度,合理匹配X线射线质及能量.5、固定装备：方便、舒适、重复性好.三、防护举措和设备：各医院所有放射设备均应为检测合格产品,且经过劳卫所检测到达防护要求方可开展工作,要求有?大型医用设备配置许可证?及?射线装置工作许可证?.四、科室治理制度与人员要求1、介入治疗方面配备一支专门的、经验丰富的医、技、护队伍,三级医院从事介入治疗的医生中要求有副教授〔副主任医师〕职称或以上职称的医生一名, 手术室配备主管或者主管技师以上职称的技术人员,主管护师或者主管护师以上职称的护理人员；二级医院要求至少有主治医师或者主治医师以上职称医生,技师或者技师以上职称的技术人员,护师或者护理由以上职称的护理人员.一级医院根据湖南省具体情况,暂不宜开展介入治疗,如个别条件较好医院开展介入治疗,参照二级医院人员配置要求予以执行.医生必须有医师执照,护理人员必须有护士执照方可从事介入工作.二级及二级以下的医院开展介入治疗原那么上医生及护理人员应在三级医院进修学习半年以上,并有进修合格证方可开展临床介入治疗工作.2、务种导管、导税等要求一次性使用,不得重复使用,各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为检测合格产品,一次性使用,使用后要求将植入体条形码〔产品编号〕贴在病历里或者介入手术记录里以备查.术前术中应严格消毒,预防医源性感染.3、增强医护人员的法律意识,遵守医疗常规,重视医疗文书书写,严禁涂改、伪造病历.4、严格选择适应症,充分做好术前准备,术中遵守操作常规,严格遵守手术操作无菌观念,术中术后严密观察病情,预防并发症的发生.5、护理过程中严格遵守三查七对,预防张冠李戴.6、为保证造影检查诊断质量,所有造影诊断报告均须主治医生或高级职称医生审核前方能发出,疑难病例须经科室讨论.7、坚持手术病理追踪制度,即对影像诊断阳性的病人,密切追踪其手术、病理结果,进行影像诊断、手术、病理对照,以提升影像诊断与病理诊断是否相符率.8、科室成立了以科主任、技术组长、护士长等人组成的医疗质控考评小组, 奖优罚劣,坚持医疗质量与奖金挂钩.五、完善的介入科室治理制度1、各级岗位责任制度〔主任、副主任、主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士、主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士〕,各级医师责任明确.有考勤薄；三级医师责任制得到落实.2、急诊病人术前严格实行首诊负责制、查房制、术前讨论制、疑难会诊制, 层层把关,必要时组织省介入治疗质控中央专家会诊或省外专家会诊,把平安隐患消灭在萌芽状态.急诊病人执行报告制：由上级医师审核后决策治疗方案,部署手术力量,预防盲目手术导致不测后果.3、入治疗工作制度,坚持介入手术前访视病人制度、手术前对病人病情评估记录,有介入手术前与病人、病人家属谈话和签字的制度；对危重疑难病例, 有手术前讨论或向上级医师、机构咨询的制度.4、转诊负责制：对于转出或转入本医疗单位的病人通过质控中央网络联系沟通,积极提供资料,预防相互推委产生医疗纠纷,延误病人诊治.5、诊断结论报告审核制：介入手术后由手术者或更高一级医师结合手术病理结果作出结论,并签发报告单,保证报告的准确性.6、认真执行介入器材的治理和消毒制度；X线机操作及保养制度.7、过失事故登记及分析制度,有登记分析薄；重视临界事故,及时组织讨论,从中吸取教训,提升介入治疗质量,并及时向省介入治疗质量限制中央报告〔略去当事者姓名,中央汇总时也略去单位名称〕,引起同行注意防范.8、资料借阅工作制度.9、财产保管及经济核算制度.10、科室会议和学习制度.医疗单位内采用读书报告会、疑难病例读片会等方式增强业务学习,提升专业水平.11、认真落实术后随访制度,随访记录真实可靠；有严重不良事件的讨论和报告制度〔包括向省介入治疗质量限制中央及时报告,不得隐瞒不报〕.12、重视医德、医风建设,有相应的评议、奖惩方法.13、交接班制度及介入治疗质量限制制度等,开展定期质量评估制〔医疗单位内或整个中央范围内开展质量评估,保证临床介入治疗的健康持续开展〕.六、医德医风建设要求从事介入治疗的工作人员和其他临床各专业工作人员一样,要求有良好的医德医风,具体要求参照1988年12月15日中华人民共和国卫生部发布?医务人员医德标准及实施方法?中有关规定执行：1、严格根据医疗操作技术规那么执行.2、救死扶伤,以病人为中央,千方百计为病人解除疾痛.3、尊重病人的人格与权利.4、文明礼貌效劳,遵纪守法及规章制度,拒收红包、礼品及回扣.5、钻研业务、精益求精.七、随访质量要求1、随访要有书面记录,资料要齐全.2、随访工程包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号,X线号/CT号/MRI号/DSA号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写报告医师及审核医师和随访者.八、学术活动及专业人员岗位培训鼓励与国内、外同行专家进行了学术交流；定期举行读书报告会；密切跟踪本学科的开展动态,保持技术领先.积极参加国际、国内及省内、市内的学术交流活动：1、科室内有以下学术活动：介入手术前讨论、有定期介入手术后病案讨论、及时的死亡讨论、定期专题讲座或交流.2、积极参加省临床介入质控中央学术讲座、手术演示等各项学术活动.3、参加省和省以上临床介入治疗学术会议.4、应参加有关的继续教育学习班,积极配合做好上岗培训工作,完成继续教育任务.5、发表学术论文.检查方法：〔1〕参加省市质控活动情况〔参加培训学习班、质控检查情况记录资料〕.〔2〕查科室各类人员持证上网情况及继续教育完成的情况.说明：鉴于各临床介入治疗医疗单位开展的医疗工程差异,上述各项参数, 要求检查时逐项填写考核细表〔另行设计〕,并按检查时全省部体实际情况,决定评分比例和扣分标准.凡不符合根本要求者,限期整改,过期未达标者,停止临床介入治疗工作.。
医院医疗介入诊疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。
考核方法与改进措施：（1）加强医护人员对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理与持续改进”要求的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，确保介入治疗的质量与安全。
（2）在取得相关资质下开展介入治疗工作。
（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。
考核方法与改进措施：（1）加强介入科能力建设，医护人员上岗前必须经过专业培训，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。
（2）介入工作室技术人员需经过 DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，做到专人负责机器的维护和保养。
（3）制定急诊冠脉介入手术管理办法。
每月固定一组手术人员，确定通知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊疗服务。
检查标准3：严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
考核方法：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制标准及质量控制记录；随访记录。
改进措施：（1）进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。
（2）加强医护人员对技术操作规范的学习和培训，建立员工教育和培训档案，定期考核，熟练掌握，正确使用。
（3）进一步完善介入科质量控制标准，定期组织学习，认真掌握并严格执行，从源头控制质量隐患。
（4）进入介入中心人员须按照规定更换鞋、衣裤、口罩、帽子，外出时更换外出用鞋，穿好罩衣，检查完毕，铅衣、衣裤、口罩、帽子、鞋放于指定位置。
（5）手术间每日湿式打扫两次，每日紫外线等照射半小时～1小时，术后清洁后应照射半小时。
