医院二级评审超声科准备

超声科危急值报告制度与工作流程一、“危急值”的定义“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、“危急值”报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、超声检查“危急值”报告范围：①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；③考虑急性坏死性胰腺炎；④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；⑤晚期妊娠出现羊水过少≤5cm，合并胎儿呼吸、心率过快（＞160bpm）或过慢（＜120bpm）；⑥心脏普大并合并急性心衰；⑦大面积心肌坏死；⑧大量心包积液合并心包填塞。

五、登记制度“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。

谁接收，谁记录”的原则。

各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

危急值报告及处理流程B超室发现并确认危急值电话通知相关病区值班人员接收电话报告并记录主管医生或值班医生需会诊讨论迅速采取相应措施上级医师、科主任,必要时上报医务科决定方案，采取措施记录处置细节。

目录超声科质量管理制度超声科质量控制检查记录表超声图像质量评价制度超声科图像质量评价表超声科阳性率统计表超声科随访记录表超声科设备清单彩色超声维护使用记录表关于“医院影像管理与持续该进”实施细则超声科质量管理制度一、建立健全科内质量控制管理项目，科主任作为质量控制负责人做好本科质控方面的指导、督促、检查等工作，包括专业人员的业务素质、操作常规的执行、仪器设备的使用、操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执行情况。

二、科主任在每月固定时间对本科医疗质量（如操作常规、手法、报告、制度执行等）进行检查，并不定期抽查。

重点对报告进行检查，并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化。

三、操作者须持有执业医师证。

具有超声物理基础、解剖学基础，熟悉仪器设备性能，严格遵守操作规程，并经过培训。

四、操作医师必须具有高度责任心和事业心，接待就诊者，使用文明礼貌用语，要热情和蔼。

五、检查前，详细阅读检查申请单，核对患者相关信息，必要时可亲自询问病史。

六、按照规范要求认真、细致、全面进行检查．，检查有顺序，不得有漏项。

对诊断有关的阳性图像应打印图片、保留有关资料，并记录存档。

七、本科超声检查报告均由计算机打印方式生成，填写内容不得有误。

手写时应注意字迹工整、清晰，易于识认，不应潦革、涂改，避免错别字。

在任何情况下不得出具假报告。

报告单必须由获得执业医师证亲自签名，任何情况下不得出具假报告。

技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。

认真核对超声检查报告单内容，确认无误后签字，在规定时间内发出诊断报告单。

八、对危、急、重症患者要及时进行检查，记录接诊时间，密切观察患者生命体征的变化，遇有突发紧急事件时，应及时和相关临床医生联系。

超声科质量控制检查记录表项目存在问题责任人问题的日期一、超声检查规范性操作：1.执行超声检查操作规程情况：2.超声检查全面，细致：3.询问患者必要的病史：4.告知患者应该注意的事项：5.超声检查报告发出的及时性：二、参加学习培训病例讨论情况1.超声检查治疗意识方面培训：2.岗前人员培训：3.常规业务培训：4.新技术开展培训：5.疑难病例讨论、会诊：三、超声检查报告：1超声报告常规项目的填写：2、超声报告的描述：3超声报告的结论：4超声报告的整体性：5超声诊断报告的签字：备注：记录人：时间：1.科室定期举办超声图像质量评价，讨论影响超声图像质量的因素，总结做出高质量超声图像的经验。

医院二级评审超声科准备资料三背景超声技术是医学影像科学中一种基础性、常用性很强的影像技术，其成像具有无创性、无放射性、无痛苦、易操作等优势，并广泛应用于临床疾病的诊断、治疗和健康管理等方面。

然而，超声技术在医疗服务中仍然面临着一系列的挑战和问题。

医院二级评审作为一种对医疗服务的评估体系，旨在提高医疗服务的质量和效率，保障患者的安全和权益。

因此，医院超声科的准备工作至关重要。

主体I. 首先，医院超声科需要具备以下方面的准备：1.仪器设备和消毒管理：医院超声科必须采购符合标准的超声仪器和相关设备，并定期进行消毒管理，确保仪器设备的正常运行和患者的安全。

2.人员培训和管理：医院超声科需要拥有经过专业培训、熟练掌握超声技术、具有良好沟通能力和职业操守的超声医师和技师，并对其进行管理和考核。

3.病历管理和质控：医院超声科要建立健全的患者病历管理系统和质控体系，记录患者超声检查过程和结果，确保检查的可追溯性和准确性。

同时，要定期对超声技术和服务进行内部和外部质量评估和改进。

II. 其次，医院超声科还需准备以下材料：1.设备清单：包括超声仪器、探头、维护保养等设备清单。

2.人员表格：包括医师和技师的基本信息、资格证书、工作经历、技术培训证明等。

3.操作规程：包括超声检查前准备、检查方法、检查操作规范、数据处理、结果报告等方面的规程。

4.质量管理：包括质量评估、质量控制、标准化操作、不良事件汇报和处置等方面的管理制度。

III. 最后，医院超声科还需做好以下准备工作：1.建立联防联控机制，加强医院消毒管理，确保超声检查环境卫生和安全。

2.加强对患者的信息沟通和宣传，告诉患者超声检查的意义、过程和注意事项，消除患者的顾虑和恐惧。

3.提高超声医师和技师的服务意识和技术水平，提供优质、高效、人性化的超声服务，满足患者需求。

结论医院超声科是医疗服务中不可或缺的一部分，其质量和水平直接关系到患者的生命和健康。

因此，在医院二级评审中，医院超声科要做好相关的准备工作，提高超声技术的水平和服务的质量，为临床医疗服务做出更大贡献。

患者隐私权保护制度文件编号：LZYJ-ZD-19 版本/修订号：2/2
生效日期：20120420
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隐私权是患者基本权利之一。

原则上所有检查结果都属于患者隐私权的一部分，未取得本人同意，不得公开。

应对每个患者做好隐私权保护工作，检查结果发布时，B超科工作人员必须按如下制度执行。

1．原则上所有检查结果都只发送给检查申请者，一般发送至检查申请者所在科室的护士站或医师站。

2．检查报告单由专人专柜保管。

3．门诊患者某些检查立等可取的，由患者或其陪同者取走；不是立等可取的结果，应设有专人负责发放结果。

4．查询结果原始记录须由本人或者受本人委托的证明材料检验科才可提供查询，住院患者应由主管医师到检验科查询。

5．检查结果登记本应由专人负责，特别是艾滋病患者结果登记本应分开专柜保管。

6．各室检查结果原始记录每年集中封存。

查阅封存记录按第4条执行。

编写： XX 审核：XX 批准： XX。

医院等级评审应急预案演练（超声影像科）一、紧急意外抢救应急预案脚本演练部门:超声科演练地点:超声科科主任：我宣布，超声科应急演练现在开始。

本次演练科目是：徒手心肺复苏。

本次演练的方式：科室所有医护人员均进行演练。

一、演练场景：我科门诊等待检查患者突然出现生命体征消失，分诊人员或医护人员在第一时间发现后，立即呼叫医护人员，在医护人员未到场时，先对患者进行初步判断，医护人员迅速赶到进行现场急救，医护人员判断后，立即进行徒手心肺复苏，经过抢救后，患者恢复意识和生命体征，复苏成功。

(一)、分诊人员或其他医护人员（姓名）发现患者（姓名）出现生命体征消失，呼之不应，立即呼救。

（二）、医护人员第一时间赶到病房，立即对患者进行初步判断，并实施心肺复苏。

二、心肺复苏的步骤判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动，方法正确1.判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。

确认患者意识丧失。

2.判断患者呼吸：通过眼看、面感、耳听，三步骤来完成。

眼看：胸部有无起伏；面部：有无气流流出；耳听：有无呼吸音。

无反应表示呼吸停止3.判断患者颈动脉搏动：操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），向同侧下方滑动2-3厘米，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。

判断时间为＜10秒。

不能确认有颈动脉搏动，立即进行心肺复苏胸外心脏按压1.将床放平，（软床）胸下垫胸外按压板，去枕仰卧位，解开衣领、腰带，暴露胸部2．确定按压部位：胸骨下部。

一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷4-5厘米为宜，而后迅速放松，反复进行。

按压时间与放松时间大致相同，按压频率100次/分以上开放气道1.清理呼吸道，取下义齿2.开放气道（仰头抬颏法，托颌法）人工通气1.将简易呼吸器连接氧气，氧气流量8-10升/分（有氧源情况下）2.一手固定面罩于患者口鼻部3.另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，每次持续1秒，吹气量以见到胸部起伏为宜4．胸外按压与人工呼吸比例：30：2。

医院二级评审超声科准备资料（正文部分）一、概述超声科是医院中重要的医技科室之一，承担着超声检查、超声引导下介入治疗等任务。

为了顺利通过医院二级评审，超声科需要准备以下资料。

二、技术流程图为了清晰地展示超声科的工作流程，我们准备了以下技术流程图作为资料的一部分。

（插入技术流程图）三、科室简介超声科是医院的核心科室之一，我们拥有一支由资深专家和技术人员组成的强大团队。

科室主要依赖集团公司提供的最新超声设备，具备高水平的技术和丰富的临床经验，能够为患者提供准确、及时的诊断服务。

四、设备与技术情况1. 设备情况超声科使用的超声设备包括品牌、型号等详细信息。

我们拥有先进的超声仪器，确保提供高质量的超声检查。

2. 技术力量超声科拥有一支专业的技术团队，其中包括具备多年超声经验的医生、高级技师和技术人员。

他们严格按照医院标准操作流程进行工作，确保诊断结果的准确性。

五、工作流程为了展示超声科的工作流程，我们准备了以下步骤：1. 患者接待和登记；2. 安排检查时间；3. 检查前准备；4. 实施超声检查；5. 录入检查结果；6. 报告书写；7. 传达报告给临床科室。

超声科的工作流程清晰且高效，为患者提供良好的医疗服务。

六、质量管理1. 质控措施超声科定期进行设备的维护保养和质量控制，确保设备始终处于最佳状态。

同时，科室还严格执行无菌操作流程，来确保检查的安全性和可靠性。

2. 质量指标超声科设定了一系列质量指标，包括准确率、敏感性和特异性等。

我们将监测和评估这些指标，以确保提供最好的超声检查结果。

七、研究与学术活动超声科积极参与医学研究和学术交流活动，定期开展学术讲座和研讨会，提升医生和技术人员的专业水平。

此外，科室还定期参加省级和国家级学术会议，与其他科室进行学术交流。

八、展望超声科将继续推动技术创新，提高诊断水平和服务质量。

我们致力于成为医院的重要支撑科室，为患者提供更好的医疗服务。

（结束语）通过准备充分的资料，我们相信超声科一定能成功通过医院的二级评审，并为患者提供更优质的医疗服务。

目录超声科报告审核制度超声检查报告单发放管理制度超声科危机值报告制度危急值报告及处理流程图超声科与临床科室联系管理制度超声科疑难病例讨论制度超声科随访制度超声科会诊制度超声科感染控制制度超声科设备管理制度超声科报告审核制度一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。

二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。

包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。

四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；④其他一些原因。

五、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。

六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声检查报告单发放管理制度一、对需要做超声检查的病人，由接诊或经管医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项，发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严密消毒仪器和用具。

二、及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。

三、报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格查看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。

四、报告要亲手交到病人及家属手中，必要时由患者及家属签名方可发出。

五、各种检查记录应保管好，建立档案，经过医务科批准和/或办理登记手续后才能借出。

超声科二级医院评审材料资料盒第一篇：超声科二级医院评审材料资料盒超声科二级医院评审材料资料盒资料盒1：科室概况1.超声科简介2.超声科就诊流程3.超声科设备清单资料盒2：人力资源管理 1.超声科人员一览表2.资格证，医师证，职称证，毕业证进修证复印件3.继续医学教育学分登记资料盒3：值班.交接班管理 1.超声科值班表 2.交接班记录本资料盒4：应急管理 1.紧急意外抢救预案2.与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程3.应急演练记录资料盒5：超声科管理制度及职责 1.超声科人员职责、制度、技术操作规范 2.超声科图像质量评价资料盒6：各种登记1.超声科疑难病例讨论记录2.超声科随访记录表3.超声科阳性率统计4.超声科设备定期校正记录5.超声维护使用记录表资料盒7：培训考核 1.培训计划，总结 2.三基培训资料，签到表 3.业务学习记录，签到表第二篇：二级医院急诊科资料盒及内容二级医院急诊科资料盒及内容文件盒1：科室管理 1）急诊科设置相关资料2）学科带头人及业务骨干简介；科室工作人员档案：（毕业证、技术资格证书、职务聘任书、执业医师资格证、医师执业证书、进修鉴定书、论文等资料的复印件）3）急诊科组织结构示意图4）急诊科管理手册5）科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告。

6）2017年科室工作计划及总结，2018年科室工作计划 8）科室会议记录本9）绩效、工资奖金分配等考核考评方案、执行资料文件盒2：文件及通知1）管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、抗菌药物合理应用指导小组、输血质量管理委员会等管理文件；这些文件需要长期保存）2）其他行政文件（如关于**任职的通知等文件）3）通知（如等级医院评审相关通知）文件盒3：依法执业1）医疗卫生法律法规（医疗卫生法律法规文件夹）---相关职能部门 2）医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发3）人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致），如：医护人员毕业证书、执业证书复印件4）科室各级人员岗位职责、工作制度5）科室月排班表存档：科室2017年至目前的排班表（无执业医生资格不能单独排班）文件盒4：应急管理1）急诊科重大突发公共卫生事件大规模医疗应急预案与抢救工作流程 2）本院应急管理组织、文件及相关资料 3）本院应急预案汇编4）科室每年至少1次的防灾训练、演练记录表文件盒5：急诊科服务流程管理1）急诊科流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2）急诊科室急诊服务流程与规范3）急诊科住、转院相关制度、协调机制 4）急诊抢救和会诊相关制度、协调机制5）急危重患者优先处置的相关制度与流程、急诊患者优先入院的制度与流程6）急诊留观患者的管理制度与流程，急诊留观时间超过24、48、72小时患者的分级查房与管理制度与程序7）本科室医师特殊情况替代方案（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）8）急诊就诊登记本，急诊留观登记本9）急诊信息网络建设与管理文件盒6：诊疗常规、操作规范 1）医院医疗诊疗常规2）急诊科诊疗流程3）急诊科急危重症前5病种诊疗规范4）医护操作规范及药敏试验规范文件盒7：医疗、护理质量管理与持续改进1）院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件2）院下发的医疗质量检查结果及反馈资料（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈）3）急诊科医疗护理质量管理相关小组及相应职责4）急诊科医疗护理质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、医疗护理质量考核体系及管理流程5）病历质量检查记录本6）病例讨论记录（各类讨论记录本）7）医院医疗、护理核心制度----医务科下发 8）急诊科专项管理制度9）急诊科质控记录本（含2017-2018年自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料）文件盒8：医疗安全管理1）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务科或下载）2）急诊科差错事故及医疗纠纷防范登记、分析记录本3）危急值报告及相关记录4）急诊科医疗、护理安全不良事件上报登记本，并有体现PDCA 的资料 5）急诊科医务人员职业暴露与损害登记本文件盒9：病例讨论记录 1）危重病人抢救登记本 2）疑难病例讨论记录本 3）科室转出患者登记本 4）死亡病例讨论记录本 5）会诊登记本 6）科室医师交接班本 7）临床“危机值”报告登记本文件盒10：科室教学、培训及考核1）急诊科在职教育培训计划、要求、考核 2）急诊科培训资料、课件3）急诊科业务学习记录本（含医疗法律、法规）4）继续教育相关档案：科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）5）三基考试资料、三基考试试卷及分数统计表6）急救技术技能培训计划与实施记录，考核记录（医护人员至少两年接受一次急救技能再培训的记录）7）急诊医护人员技能培训与考核、技能评价与再培训相关制度及具体实施情况，设备操作与技能考核合格率文件盒11：统计指标1）急诊科各类医疗统计报表（工作量、病人数、床位使用率等月、数据）2）前5位病种评价指标（以卫生部《二级专科医院评审标准》评审指标要求统计项目为准）文件盒12：医院感染控制与传染病管理1）医院感染管理规范，相关制度、操作流程 2）院感科关于医院感染管理资料3）院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录4）院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案）5）急诊科每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施 6）院感知识培训记录、课件。

二甲评审各科室需准备材料在进行二甲评审时，各科室需要准备一系列的材料，以便评审委员会对该科室的工作进行全面的了解和评估。

下面是各科室需要准备的一些主要材料：1.临床相关科室：-临床工作总结：包括该科室的综合情况、临床病种、临床工作进展等。

-临床数据统计表：包括各项临床指标的统计数据、临床质量评估等。

-临床病历总结：精选具有代表性的病例，进行病历点评和分析。

2.检验科室：-检验工作总结：包括该科室的综合情况、检验项目种类、检验工作进展等。

-检验数据统计表：包括各项检验指标的统计数据、质控结果等。

-检验结果解读：对一些特殊的检验结果进行解读和分析，如实验室相关性等。

3.影像科室：-影像工作总结：包括该科室的综合情况、影像设备种类、影像工作进展等。

-影像数据统计表：包括各类影像检查的数量统计、质量评估等。

-疑难病例影像分析：选择具有疑难性的病例，进行影像学分析和解读。

4.手术科室：-手术工作总结：包括该科室的手术情况、手术种类、手术工作进展等。

-手术数据统计表：包括各类手术的数量统计、手术并发症情况等。

-手术病例分析：选择一些具有特殊意义的手术病例，进行手术方法和效果评估。

5.中医科室：-中医工作总结：包括该科室的中医服务情况、中医治疗方法、中医工作进展等。

-中医数据统计表：包括中医诊疗人次、治疗效果评估等数据。

-中医病历分析：选择具有代表性的病例，进行中医病历评估和分析。

此外，各科室还需准备以下共同的材料：-科室人员结构：包括医生、护士、技师等人员的数量和职称结构。

-绩效考核结果：包括各项工作绩效考核的结果和评价意见。

-专业培训记录：包括科室人员参加的专业培训课程、学术会议等记录。

-专业学术成果：包括发表的科研论文、获奖情况等。

综上所述，各科室需要准备的材料包括科室工作总结、数据统计表、疑难病例分析、影像和手术结果解读等，以便评审委员会对该科室的工作进行评估。

这些材料的准备能够展示科室的各项工作指标和医疗水平，并为评审委员会提供全面的了解和评估依据。

超声科二级医院评审材料资料盒
资料盒1：科室概况
1.超声科简介
2. 超声科就诊流程
3. 超声科设备清单
资料盒2：人力资源管理
1.超声科人员一览表
2.资格证，医师证，职称证，毕业证进修证复印件
3.继续医学教育学分登记
资料盒3：值班.交接班管理
1.超声科值班表
2.交接班记录本
资料盒4：应急管理
1.紧急意外抢救预案
2.与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程
3.应急演练记录
资料盒5：超声科管理制度及职责
1.超声科人员职责、制度、技术操作规范
2. 超声科图像质量评价
资料盒6：各种登记
1.超声科疑难病例讨论记录
2.超声科随访记录表
3.超声科阳性率统计
4.超声科设备定期校正记录
5.超声维护使用记录表
资料盒7：培训考核
1.培训计划，总结
2.三基培训资料，签到表
3.业务学习记录，签到表。