1 药剂科等级医院评审反馈问题整改报告书
药剂科
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目录
1.评审工作报告中专家指出存在的主要问题描述〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃3
2.评审中存在的问题整理明细〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃6
3.评审中存在问题的对应整改计划〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃9
4.评审中存在问题对应的整改措施和措施落实所需的支撑材料。〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃14
1.评审工作报告中专家指出存在的主要问题描述
1.1中药饮片的养护记录不完善。
1.2煎药室的消毒记录不完善。
1.3煎药室的清洁记录不完善。
1.4抗菌药物应用及管理不规范。
1.5处方点评工作开展欠完善。
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2.评审中存在的问题整理明细
2.1中药饮片的养护记录不完善。
2.2煎药室的消毒记录不完善。
2.3煎药室清洁记录不完善。
2.4抗菌药物应用及管理不规范。
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2.4.1市中医[2011]7号《大理市中医医院关于调整药事管理暨药物治疗学委员会的通知》文件中人员组织结构、工作制度内容欠规范。
2.4.2市中医[2011]24号《关于重新调整我院2011年“抗菌药物临床应用管理小组”的通知》文件中组织结构、工作职责内容不规范。
2.4.3抗菌药物临床应用管理制度不规范，落实不到位。
2.4.4抗菌药物分级管理制度不规范，落实不到位。
2.4.5采购目录外抗菌药物临时采购管理制度欠完善。
2.5处方点评工作开展欠完善。
2.5.1处方医师签名（签章）留样备案欠规范。
2.5.2将《处方管理办法》作为本院《处方点评制度》，没有结合我院实际情况制定与医院处方管理相适宜的处方点评制
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度。
2.5.3处方点评制度和处方点评实施细则制定欠合理，实施欠完善。
2.5.4市中医[2011]45号关于新修订《大理市中医医院处方点评领导小组的通知》中组织名称、组织人员结构、工作职责与实施细则欠合理。
2.5.5“抗菌药物应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题综述：全科没有临床药师，未成立专门从事临床药学服务的部门，抗菌药物专项处方（医嘱）点评技术实施欠规范、抗菌药物处方（医嘱）临床干预欠到位、抗菌药物合理应用培训考核、指导反馈欠规范。没有临床药师，即使配备有专职从事临床药学工作和提供药学服务的药师，临床药学工作还是非常滞后，导致处方医嘱点评人员专业素养不高，主要体现在用药合理性点评薄弱，用药合理性点评时药学专业技术人员对处方医嘱干预的信心不足。在出现个体化用药合理性欠妥的处方（医嘱）时，出现抗感染药物使用不规范的处方（医嘱）时药学专业技术人员没能及时有效的进行用药干预。导致“抗菌药物应用及管理
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不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题比较集中。
3.评审中存在问题的对应整改计划
3.1“中药饮片的养护记录不完善”问题的整改计划和措施已经制定并落实（具体事宜由中药房负责人落实）。
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3.2“煎药室的消毒记录不完善”问题的整改计划和措施已经制定并落实（具体事宜由中药房负责人落实）。
3.3“煎药室的清洁记录不完善”问题的整改计划和措施已经制定并落实（具体事宜由中药房负责人落实）。
3.4“抗菌药物应用及管理不规范”问题的整改计划如下：
3.4.1计划重新修订文件“市中医[2011]7号《大理市中医医院关于调整药事管理暨药物治疗学委员会的通知》”中的人员组织结构、工作制度等欠规范内容。
3.4.2计划重新修订文件“市中医[2011]24号《关于重新调整我院2011年抗菌药物临床应用管理小组的通知》”中的组织结构、工作职责等不规范内容。
3.4.3计划重新修订《抗菌药物临床应用管理制度》，并规范落实。
3.4.4计划重新修订《抗菌药物分级管理制度》，并规范落实。
3.4.5计划重新修订完善《采购目录外抗菌药物临时采购管理制度》，并落实。
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3.5处方点评工作开展欠完善。
3.5.1计划重新规范处方医师签名（签章）留样并备案。
3.5.2根据我院实际情况计划重新制定我院《处方点评制度》，并落实完善。
3.5.3根据我院实际情况计划重新制定我院《处方点评实施细则》，并落实完善。
3.5.4计划重新修订文件“市中医[2011]45号关于新修订《大理市中医医院处方点评领导小组的通知》”中的组织名称、组织人员结构、工作职责与实施细则等内容。
3.5.5根据{“抗菌药物应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题综述：全科没有临床药师，未成立专门从事临床药学服务的部门，抗菌药物专项处方（医嘱）点评技术实施欠规范、抗菌药物处方（医嘱）临床干预欠到位、抗菌药物合理应用培训考核、指导反馈欠规范。没有临床药师，即使配备有专职从事临床药学工作和提供药学服务的药师，临床药学工作还是非常滞后，导致处方医嘱点评人员专业素养不高，主要体现在用药合理性点评薄弱，用
10 药合理性点评时药学专业技术人员对处方医嘱干预的信心不足。在出现个体化用药合理性欠妥的处方（医嘱）时，出现抗感染药物使用不规范的处方（医嘱）时药学专业技术人员没能及时有效的进行用药干预。导致“抗菌药物应用及管理不规范”和“处方点评工作开展欠完善”的问题比较集中。}的问题，计划成立“临床药学服务工作室”确定组织名称、设立组织成员名单、制度工作职责。逐步开展临床药学服务，参与临床合理用药，初步完成药学服务从基础服务型向技术服务型的转型升级。
