肾脏替代疗法治疗肝肾综合征的研究进展 陈丽

肝脏２０２０年１月第２５卷第１期·前沿与探索·肝肾综合征定义、分型及病理生理新进展宦红娣　陈成伟 作者单位：２００２３５　上海　中国人民解放军海军第九○五医院 肝肾综合征（ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）曾被认为是功能性肾功能异常，表现为全身动脉血管扩张及内源性血管活性系统异常，常无实质性肾损伤。

随着对急性肾损伤（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）认识的不断深入，２０１５年国际腹水俱乐部（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌｕｂｏｆａｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）建议将ＡＫＩ概念及分期引入到肝硬化患者肾衰竭的诊断及治疗中，认为ＨＲＳ不能涵盖所有的肾脏并发症，其只是ＡＫＩ的一种功能形式。

过去的２０年里认为ＨＲＳ的发病机制是内脏动脉扩张理论，ＨＲＳ只发生在内脏／系统动脉扩张及心输出量下降导致有效循环容量明显下降时。

目前认为除了血流动力学异常外，系统性炎症、氧化应激及胆汁酸盐的直接肾小管毒性作用等共同参与了ＨＲＳ的发生、发展。

重新修订ＨＲＳ的诊断及分型标准势在必行，本文就ＨＲＳ的定义、分型、诊断标准、发病机制、治疗等新进展作一综述。

一、ＨＲＳ定义及分型２００７年ＩＣＡ建议ＨＲＳ分为１型和２型。

１型ＨＲＳ表现为肾功能快速进展，２周内血清肌酐（ｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ，Ｓｃｒ）升高２倍（＞２．５ｍｇ／ｄＬ），常与一些促发因素紧密相关。

２型ＨＲＳ肾功能中度缓慢进展（Ｓｃｒ＜２．５ｍｇ／ｄＬ），常表现为顽固性腹水。

２０１５年ＩＣＡ修订了ＨＲＳ的诊断标准［１］，和原先标准有些混淆。

目前认为ＨＲＳ只是肝病患者肾功能不全的一种表现形式，可以由肝性（酒精、药物、肝炎复发）和／或肝外（细菌感染和／或细菌易位）因素诱发或加重。

ＨＲＳ的分型基于肾功能异常是急性、亚急性或慢性分别定义为ＡＫＩ、急性肾脏病（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＡＫＤ）或慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）。

ＣｈｉｎｅｓｅＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ｊａｎ．２０２０，Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．１·综　述·肝肾综合征诊断及治疗研究进展张军昌　牟劲松　林芳　陈素红 作者单位：１０００３９　北京　中国人民解放军总医院第五医学中心重症医学中心通信作者：牟劲松，Ｅｍａｉｌ：Ｊｉｎｓｏｎｇｍｕ＠１２６．ｃｏｍ 肝肾综合征（Ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）是发生在重症肝病如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭和酒精性肝炎患者中以肾功能损伤为主要表现的一种严重并发症［１］。

目前治疗ＨＲＳ的主要药物是血管收缩剂如特利加压素和人血白蛋白，其治疗有效率仅为４０％～５０％，而且治疗有效的患者中有５０％可能会复发。

所有ＨＲＳ患者在没有禁忌证时都应考虑首选行肝移植手术［２］。

ＨＲＳ是临床诊断，其定义根据最近急性肾损伤（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）标准进行了更新并且使用生物标志物来帮助鉴别诊断。

关于对ＨＲＳ的研究旨在进一步提高ＨＲＳ诊断的准确性及探求新的治疗方法。

本文对肝肾综合征的诊断及治疗研究进展予以综述。

一、ＨＲＳ流行病学Ｆｅｄｅ等学者研究报道，大约有２０％肝硬化合并腹水而且对利尿剂抵抗的患者有可能发展为ＨＲＳ［３］。

Ｇｉｎèｓ等学者研究，２２９例肝硬化患者中，在一年内有１８％患者发展为ＨＲＳ，在确诊后的５年内上升到３９％［４］。

Ｗｏｎｇ等学者研究报道，ＨＲＳ发病率随着肝脏疾病进展而增加，在等待肝移植的患者中其发病率为４８％［５］。

尽管文献数据存在差异，但近年来肝肾综合征的发病率有所下降，这可能是由于对其病理生理学和临床治疗办法的更好理解［６］。

二、ＨＲＳ诊断目前最新的诊断标准是国际腹水俱乐部（ｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）制定的，肝硬化ＨＲＳ ＡＫＩ诊断标准具体如下［７］：①肝硬化和腹水诊断明确；②符合ＩＣＡ ＡＫＩ诊断标准；③停用利尿剂并输注白蛋白（１ｇ／ｋｇ）两天无效；④无休克；⑤目前或近期未使用肾毒性药物；⑥无蛋白尿（尿蛋白≤５００ｍｇ／ｄ）、无微量血尿（≤５０红细胞／高倍视野），肾脏超声检查正常。

CRR T在多器官功能障碍综合征治疗中的应用黄　庆　劳永光　曾　蕾　庞雅君【摘要】　目的　观察连续性肾脏替代治疗(continuous renal replaceInent therapy,CRR T)对多器官功能障碍综合征的疗效。

方法　将我科(SICU)收治的多器官功能障碍综合征患者94例分为两组,A 组52例采取CRR T治疗,B组42例采取普通血液透析及内科保守治疗,比较治疗前后血气生化各项指标及转归。

结果　组间比较显示,BUN,Scr,血钾(均P<0.01)、CO2CP(P<0.05)均有明显的差异, CRR T后患者的生存时间明显延长。

A组52例中,病情好转34例,死亡18例。

B组42例中,病情好转13例,死亡29例。

结论　CRR T治疗多脏器功能障碍综合征的疗效明显优于普通血液透析治疗。

MODS患者的死亡率很高,早期使用CRR T治疗对抢救MODS等危重症和改善患者预后起着积极有效的作用。

【关键词】　连续性肾脏替代治疗　多器官功能障碍综合征　全身炎症反应 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement ther2 apy,CRR T)是血液净化的一种特殊形式,对溶质和液体的清除是持续的,整个过程更符合人体的生理,并可根据病人自身情况对清除速度进行调节,治疗适应症从最初单纯治疗肾脏疾病逐渐扩展到不伴有肾功能不全的MODS、肝功能不全等临床上各科危重患者的急救。

多器官功能障碍综合征(mul2 tiple organ dysf unctionsyndrome,MODS)是临床上的危急重症,其死亡率极高。

CRR T作为治疗MODS的手段之一,对抢救危急重症患者和延长其生存时间起到了积极有效的作用。

我科在2004年11月～2007年11月对52例患者进行了122次CRR T,疗效显著,现报道如下。

1　资料与方法1.1　临床资料　我科共收集肾功能衰竭伴多脏器功能障碍综合征患者94例,分为CRR T组(A组)、普通透析组(B组)。

肝肾综合征诊治进展谌琦;李月红【摘要】肝肾综合征是严重肝病后期常见的并发症,表现为进行性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症及低尿钠,肾脏病理无明显器质性改变,诊断需要排除其他影响肾功能的因素.肝肾综合征的发病与肝功能障碍、门静脉高压、有效血容量降低及肾血管收缩有关.根据肾功能恶化的速度,肝肾综合征可分为1型和2型.采用血管加压素类似物(如特利加压素)与白蛋白联合治疗肝肾综合征的效果较好,对于晚期患者肝移植是最佳选择.%Hepatorenal syndrome (HRS) is a severe complication of advanced liver disease,and manifests as oliguria or anuria,hypoxemia,hyponatremia and low urine sodium,but shows no obviously pathological changes of renal damage.Its diagnosis need to exclude other reasons of renal injury.The onset was associated with hepatic dysfunction,portal hypertension,impaired blood volume and renal vasoconstriction.Based upon the rapid deterioration in kidney function,it is classified into 2 types.Therapeutic effect of vasoconstrictor drugs (terlipressin) plus albumin infusion is satisfactory,and liver transplantation is the best option for patients with end stage liver failure.【期刊名称】《中华老年多器官疾病杂志》【年(卷),期】2017(016)008【总页数】4页(P633-636)【关键词】肝肾综合征;肾功能不全;肝硬化;特利加压素【作者】谌琦;李月红【作者单位】清华大学附属北京清华长庚医院肾内科,北京102218;清华大学附属北京清华长庚医院肾内科,北京102218【正文语种】中文【中图分类】R575.2;R692肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是严重肝病后期出现的以进行性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症及低尿钠等为主要表现，肾脏病理无明显器质性改变的肾功能不全，是肝硬化晚期的常见并发症。

重视肝肾综合征的基础和临床研究肝肾综合征是失代偿期肝硬化最严重的并发症之一，是一组以肾功能不全为主要表现的临床综合征，主要表现为肾血流量和肾小球滤过率（GFR）下降，肾组织学往往无显著变化［1］。

国际腹水俱乐部定义的肝肾综合征诊断标准包括：(1) 肝硬化、腹水诊断明确；(2) 急性肾损伤诊断明确：(3) 连续2 d停用利尿剂并使用白蛋白（1 g/kg体质量）扩容无效；(4)未休克；(5) 当前或近期未使用肾毒性药物；(6)无肉眼可见的迹象提示肾脏结构损伤［2-3］。

肝肾综合征通常分为两型：1型肝肾综合征多由感染、消化道出血、大量放腹水等诱因引起，表现为短期内迅速进展的急性肾衰竭，预后极差；2型肝肾综合征进展相对缓慢，多表现为难治性腹水，常在各种诱因下转变为1型肝肾综合征［4］。

循环功能障碍和全身炎症反应是肝肾综合征发病机制中的关键部分。

肝肾综合征一经诊断，应积极处理原发疾病及诱因、扩容、联用白蛋白和血管活性药物。

部分患者虽经积极治疗无法获得显著临床疗效，此时应考虑使用肾脏替代治疗等过渡期治疗手段，改善肾功能，为肝移植争取时间和创造条件。

肝肾综合征病理生理学机制复杂，临床治疗困难、病死率较高，肝移植作为目前唯一的根治手段受到费用、器官来源、术后并发症等因素制约未能在临床广泛应用。

本文将结合近年来肝肾综合征基础和临床研究进展及难点问题进行讨论。

1发病机制肝肾综合征发病机制较复杂，循环功能障碍、全身炎症反应和肾上腺功能不全等与其发生密切相关，尽管近年来有不少进展和新的认识，但仍有许多问题有待加强研究和进一步阐明。

1.1 循环功能障碍1988年，Schrier等［5］提出“动脉血管扩张假说”，即肝硬化门静脉高压引起内脏动脉血管扩张，进而引起全身循环功能障碍。

这是目前最为经典的肝肾综合征发病机制。

肝硬化门静脉高压时门静脉血流动力学异常，局部血管壁受到的剪切应力改变，血管内皮细胞过量释放内源性血管扩张物质如一氧化氮（NO）等。