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督
导
人督
导
时
间
：
【D.对村级的督导记录】
县 乡（镇） 村督导记录
一、村医： 有 无
二、病人访视情况
年 月至 年 月已登记涂阳肺结核病人数 例。
目前正在治疗例；村医督导治疗 例，家庭督导治疗 例；服药卡按时填写 例，未填写例。
三、病人推荐
年 月至 年 月共推荐肺结核病可疑症状者 例至县结防机构检查
四、病人随访
病 人 随 访 记 录
注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴
⑵初、复治写明“初始”或“复治”
⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”
⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导
⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”
⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况。
肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5．药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6．合并症／并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9．处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
________卫生院________室/社区卫生服务中心肺结核患者督导访视记录表
登记号________________
患者姓名_______ 性别___ 年龄___ 现住址_________________________ 联系电话：__________
诊断结果：1、肺结核：初治/复治、涂阴/涂阳；2、结核性胸膜炎；3、肺外结核：__________
始治日期：______年___月___日；始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3；2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3；2H3 R3Z3/4 H3R3；其他：__________ 管理方式：全程督导、强化期督导、全程管理、自服药。
督导人员：（村医、家庭成员、志愿者）联系电话：__________
注：督导访视方式：1、面视2、电话3、访视4、视频5、其他。
不良反应：恶心，呕
吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，耳鸣，皮疹听力下降，肝功能异常，腰痛，关节肿痛，其他_____；是否停药，停（___天）。
化疗管理方式（1.全程督导2.强化期督导3.全程管理4.自服药）。
xxx乡（镇）/社区结核病督导及随访记录表
一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
二、督导随访记录（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
说明：1.此表为乡（镇）级结核病防治人员督导村及随访结核病患者用，每例免费治患者一张表； 2.督导人员对每例患者随访不少于4次（强化期2次，继续期2次），并将督导村及随防患者的相关信息记录于表中；3.患者疗程结束后将此表盖公章与村级肺结核患者随访记录表一并上交县疾控中心。
管理单位：乡（镇）/社区督导人员（签字）：。
“结核病控制项目”
县乡[镇] 村病人督导访视记录一．村医：有无
二、县治疗管理反馈情况：是否接到县疾控中心病人治疗通知：是、否。
（如是，填写通知时间：年月日）
三．病人访视情况
病人姓名：性别：年龄：登记号:
病人详细住址：
病人类型：初治、复治初次痰检情况：涂阳、涂阴
开始治疗日期：年月日
治疗录卡：有、无。
记录是否规范：是否
四、病人随访主要内容
1、询问病人症状改善情况。
2、询问病人规律用药情况，是否按时服药，有无断药现象，有无副反应等。
3、对误期服药病人进行访视中，应尽力说服病人坚持治疗。
4、对病人进行结核病防治知识宣传教育。
5、访视结束时，应根据病人当时的治疗情况，提醒病人下次复查和送痰时间及注意事项。
五．病人随访记录。
肺结核患者随访服务统计表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为结核病患者在接收随访服务时由医生填写。
同时查看患者“肺结核患者诊疗统计卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其它组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。
3．生活方法指导：在问询患者生活方法时，同时对患者进行生活方法指导，和患者共同制订下次随访目标。
吸烟：斜线前填写现在吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”无须填写其它相关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至此次随访期间漏服药次数。
5.药品不良反应：假如患者服用抗结核有显著药品不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症：假如患者出现了合并症或并发症，则具体统计。
7．转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并统计随访结果。
9.处理：依据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：依据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并通知患者。
11.随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者诊疗结案时填写。
肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5．药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6．合并症／并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9．处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
彭水县村级结核病控制工作督导报告
督导日期：年月日被督导单位：
参加督导人员：
一、督导目的
1、了解村级对可疑肺结核患者的发现、登记、转诊、报告及追踪情况；
2、了解村级对肺结核患者督导访视及管理情况；
3、了解村级健康促进宣传工作开展情况；
4、了解村级接受培训的效果；5通过现场指导，提高管理水平和专业技术水平；
6、通过督导检查总结经验，发现问题，提出改进措施，保障结核病十三五防治规划顺利实施。
二、督导内容
1、对可疑肺结核患者的发现、登记、推荐转诊、报告、追踪等情况；
2、对肺结核患者的督导访视及规则治疗管理情况（乡村医生日志和服药卡填写情况）；
2、健康促进宣传工作开展情况；
3、接受肺结核病相关知识的培训情况；
4、相关结核病资料保存收集整理归档情况；
5、针对上次督导存在的问题，查看改进情况。
三、督导所见
四、建议
负责人签字：年月日
：。
乡（镇）结核病防治工作督导记录县结核病控制项目办公室印制结核病防治工作主要职责一、各级医疗机构主要职责：（1）对初诊发现的肺结核病人或肺结核可疑症状者，按国家有关法规及规定进行病人报告及转诊。
（2）负责对危重肺结核或严重合并症患者的救救治,对出院患者及时转诊。
（3）负责在医院内开展结核病的健康教育活动。
（4）接受结核病防治机构的督导和指导。
在结核病防治工作中，应重视和发挥医疗机构的作用，有关人员应接受结核病防治的业务培训，按有关标准和规范对病人进行诊断和转诊。
对收治住院的肺结核病人，应及时向当地结核病防治机构报告，出院后应将治疗结果报告给病人居住地结防所（科），需继续化疗者，应将病人转至病人居住地结防所（科）继续进行治疗管理。
二、乡（镇）卫生院专职或兼职结核病防治医生主要职责：（1）对肺结核患者进行治疗管理。
（2）对村卫生室(社区卫生服务站)级结核病治疗管理工作进行定期督导和检查。
（3）收集结核病有关信息,负责本单位及辖区域内的疫情报告工作。
（4）推荐肺结核可疑症状者,开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作，并做好相关记录。
（5）及时向县级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息。
（6）设有查痰点的单位开展痰涂片检查工作。
（7）负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员的培训。
（8）发放健康教育资料，开展健康教育工作。
三、村级医生结核病防治工作的主要职责：（1）对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查和取药，按时留送合格的痰标本，观察肺结核患者病情变化及药物不良反应，并做好详细记录。
（2）推荐肺结核可疑症状者到县级结核病防治机构就诊，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录。
（3）对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导。
（4）及时向县级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息。
（5）向患者和公众宣传结核病防治知识。
督导记录一、对村级结核病防治督导情况：本次共督导个村，督导的村有。
肺结核患者随访服务记录表1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
